A cirurgia de catarata (facoemulsificação e aspiração; phacoemulsification and aspiration: PEA) é a cirurgia oftalmológica mais frequente em países desenvolvidos, incluindo o Japão. Cerca de 20% de todas as cirurgias realizadas no Japão são oftalmológicas, e a cirurgia de catarata é considerada a primeira cirurgia que os médicos residentes devem aprender.
A cirurgia de catarata exige não apenas habilidades técnicas, mas também habilidades cognitivas, capacidade de julgamento e experiência para lidar com complicações intraoperatórias inesperadas2). O risco de complicações devido a uma cirurgia inadequada pode superar os efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, tornando um desafio global como educar de forma segura e eficiente as técnicas cirúrgicas.
Por muito tempo, o ensino da cirurgia oftalmológica baseou-se na metodologia de Halsted (Halsted’s methodology). Esse método centrava-se no “quantitativismo”, onde a capacidade era considerada adquirida somente após a realização de um certo número de cirurgias.
No entanto, esse método apresenta os seguintes problemas.
Variação nas oportunidades de treinamento: As habilidades adquiridas variam conforme a instituição de ensino e o período.
Risco para o paciente: Cirurgiões inexperientes realizando cirurgias diretamente em pacientes podem causar eventos adversos.
Dificuldade em garantir uniformidade de habilidades: mesmo cumprindo o número de procedimentos, o nível real de habilidade varia muito entre indivíduos.
Para superar esses desafios, métodos modernos de treinamento, como simuladores de RV e laboratórios úmidos, estão se tornando mais comuns.
Atualmente, um cirurgião competente é definido como alguém que pode demonstrar adequadamente conhecimentos, habilidades e atitudes profissionais. Para avaliar objetivamente a capacidade em cirurgia de catarata, o Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) desenvolveu a “Rubrica de Avaliação de Habilidades Cirúrgicas Oftálmicas do ICO: Cirurgia de Catarata (ICO-OSCAR: Phaco)”.
O ICO-OSCAR é recomendado como uma ferramenta para monitorar o processo de aprendizado dos residentes. No entanto, em muitos países, apenas o número de procedimentos realizados ainda é usado como indicador de proficiência.
Em uma pesquisa de 2019 na África Subsaariana, o número médio de procedimentos realizados por residentes de oftalmologia do segundo ano foi zero. Apesar do avanço tecnológico, a uniformidade global do ensino é notavelmente baixa.
QQuanto treinamento é necessário para aprender cirurgia de catarata com segurança?
A
O número necessário varia muito entre indivíduos, e apenas o número não pode garantir a capacidade. O ACGME dos EUA exige 86 casos em 3 anos, mas recomenda-se a avaliação objetiva da capacidade por meio de avaliações baseadas em competências, como o ICO-OSCAR.
2. Técnicas a serem aprendidas e complicações durante o treinamento
A cirurgia de catarata consiste em várias etapas. As técnicas básicas que os iniciantes devem aprender gradualmente são mostradas abaixo.
Técnicas da primeira metade
Criação da incisão: Realizada por incisão corneoescleral, incisão corneana ou incisão escleral em um plano. A largura da incisão é geralmente em torno de 2,4 mm.
Injeção de substância viscoelástica (OVD): Mantém a câmara anterior e torna a manipulação intraocular segura. A distinção entre o tipo dispersivo e o coesivo é importante.
Capsulorrexe contínua circular (CCC): A primeira barreira da cirurgia. Exige-se um círculo completo, e deve-se estar atento ao vetor que flui para fora.
Hidrodissecção: Injeção de água para liberar o núcleo dentro do saco capsular. A injeção excessiva pode causar ruptura da cápsula posterior.
Procedimentos da segunda metade
Facoemulsificação (PEA): Fragmentar e aspirar o núcleo com a ponteira de ultrassom. A técnica de dividir e conquistar (D&C) é o procedimento básico recomendado para iniciantes.
Aspiração de córtex (I/A): Remover o córtex residual com a ponteira de irrigação/aspiração. É necessária uma manipulação cuidadosa para não danificar a cápsula posterior.
Verificação do fechamento da incisão: Confirmar a auto-oclusão. Em crianças, pode ser necessária sutura.
A técnica de dividir e conquistar (D&C) é um “procedimento seguro que permite processar o núcleo enquanto se confirma sua profundidade” e é recomendada como a técnica básica que os iniciantes devem aprender primeiro. Após a proficiência, a transição para a técnica de Phaco chop melhora a eficiência da fragmentação do núcleo.
Complicações intraoperatórias comuns durante o treinamento
As complicações intraoperatórias representativas que os médicos residentes devem observar com especial atenção são apresentadas a seguir.
Ruptura da cápsula posterior (PCR): Uma das complicações intraoperatórias mais graves. Envolve risco de queda do núcleo e endoftalmite. De acordo com o relatório da Sociedade Japonesa de Cirurgia de Catarata e Refrativa, a taxa de ruptura da cápsula posterior é de cerca de 0,6%.
Escape da capsulorrexe contínua circular: A capsulotomia desvia-se para a periferia, resultando em uma capsulorrexe contínua circular incompleta. Pode ser prevenida com injeção adicional de substância viscoelástica.
Fenômeno de surging: Fenômeno em que ocorre uma queda abrupta da pressão intraocular durante a aspiração, deslocando a cápsula posterior para frente. É tratado com as configurações do dispositivo e uma manipulação cuidadosa.
A base da prevenção de complicações é confirmar as seguintes informações antes da cirurgia e identificar previamente os casos difíceis.
Estado de dilatação pupilar e dureza do núcleo: Fotografar a câmara anterior e relatar ao médico supervisor.
História de trauma e síndrome de pseudoesfoliação: São fatores de risco para fragilidade das zônulas.
Uso de bloqueadores α1: causa da síndrome de íris flácida intraoperatória (IFIS).
Diabetes, atopia, histórico de crise de glaucoma: podem causar miose e fragilidade zonular.
QQual é a preparação mais importante antes de realizar a primeira cirurgia de catarata?
A
A padronização da avaliação pré-operatória (verificação da dilatação pupilar, dureza nuclear, integridade zonular) e a prática prévia em simulador ou wet lab são importantes. Observar repetidamente as cirurgias do instrutor e revisar os próprios vídeos cirúrgicos também são essenciais para a aquisição de habilidades.
O software registra automaticamente o desempenho dos residentes, fornecendo pontuações e feedback. Nos programas da Universidade de Montreal e da UNESP (Brasil), a cirurgia em pacientes só é permitida após o cumprimento de benchmarks estabelecidos no simulador Eyesi.
Na revisão sistemática de Ahmed et al. (2020) no BMJ Open Ophthalmology, foram analisados 10 dos 165 artigos publicados entre 2012 e 2019 que atenderam aos critérios de seleção, concluindo que o treinamento com o Eyesi (VRmagic) é eficaz na redução das taxas de complicações cirúrgicas3).
O estudo de coorte retrospectivo de Ferris et al. (2009–2015, 29 unidades do NHS do Reino Unido) relatou que a taxa de ruptura da cápsula posterior foi 38% menor entre residentes do primeiro e segundo ano que receberam treinamento com Eyesi4).
Staropoli et al. compararam residentes da mesma instituição, divididos em grupo de treinamento com simulador (n=11) e grupo sem treinamento (n=11), e relataram taxas de complicação de 2,4% e 5,1%, respectivamente5).
O laboratório úmido é uma sala de prática onde se utilizam materiais biológicos para treinar técnicas cirúrgicas, sendo eficaz para adquirir habilidades motoras básicas e aprender a manipular instrumentos. Os requisitos comuns do programa da ACGME consideram o treinamento cirúrgico em ambiente simulado como essencial para a educação de residentes em oftalmologia.
Olho de porco: Facilmente obtido em açougues e matadouros. É o modelo com maior evidência para treinamento de facoemulsificação. No entanto, a cápsula anterior, por ser de animal jovem, tem alta viscosidade e elasticidade, proporcionando uma sensação semelhante à do olho pediátrico. O cristalino é naturalmente transparente, sendo necessário induzir catarata química ou fisicamente.
Olho de coelho: Há evidências de eficácia para treinamento de capsulorrexe contínua (capsulotomia anterior).
Olho de cabra: Disponível a baixo custo em regiões específicas, como a Índia.
Olho humano cadavérico: É o modelo ideal, mas a disponibilidade e o alto custo são barreiras.
Revisar vídeos de cirurgias, perguntar ao instrutor e comparar com a técnica do instrutor são hábitos essenciais para o progresso geral em cirurgia oftalmológica. Os seguintes pontos são enfatizados para a aquisição de habilidades:
Incisão cuidadosa: Incisão precisa para minimizar astigmatismo induzido.
Conclusão da capsulorrexe contínua circular completa: primeiro obstáculo que determina a dificuldade de todos os procedimentos subsequentes.
Divisão nuclear segura: dividir o núcleo suficientemente antes de aspirar com emulsificação.
Eliminação da pressa: a pressa desnecessária para encurtar o tempo cirúrgico leva a complicações inesperadas.
QApós usar olhos de animais no wet lab, os mesmos instrumentos podem ser usados em cirurgia real?
A
O uso é estritamente proibido. Instrumentos usados em olhos de animais estão biologicamente contaminados, com risco de transmissão de infecções como a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) iatrogênica. Se forem usados olhos sintéticos, os instrumentos podem ser reutilizados.
4. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A análise em tempo real de vídeos cirúrgicos usando IA está sendo pesquisada como um novo método de apoio ao treinamento1).
Reconhecimento em tempo real de etapas cirúrgicas: Redes neurais (NN) reconhecem em tempo real cada etapa da cirurgia de catarata (CCC, facoemulsificação, etc.). O objetivo é enviar alertas ou conselhos automáticos a cirurgiões inexperientes1).
Detecção automática de instrumentos cirúrgicos: Um sistema que utiliza CNN (rede neural convolucional) e RNN para detectar automaticamente os instrumentos usados em cada quadro do vídeo cirúrgico foi relatado1).
Avaliação automática de habilidades e feedback: O vídeo cirúrgico é dividido em fases constituintes, e recomendações para o próximo passo cirúrgico ou alertas de complicações são apresentados automaticamente1).
Há um estudo que divide em tempo real as fases de vídeos de cirurgia de catarata usando NN, extraindo duas fases importantes: capsulorrexe contínua (capsulotomia anterior contínua) e remoção do núcleo. O objetivo é aplicar na prevenção de complicações por meio da avaliação da técnica de cirurgiões inexperientes1).
O desafio CATARACTS (2017) avaliou a precisão da anotação automática de 21 tipos de instrumentos cirúrgicos usando 50 vídeos de cirurgia de catarata com mais de 9 horas de duração. A precisão dos métodos de aprendizado profundo propostos por 14 equipes foi equivalente à anotação manual de especialistas1).
O sistema VeBIRD (Video-Based Intelligent Recognition and Decision) rastreia automaticamente o processo cirúrgico e também permite o controle automático da liberação de energia ultrassônica de acordo com a dureza do núcleo1).
A pesquisa sobre aplicação em cirurgia robótica também está avançando, com tentativas de quantificar a amplitude de movimento de cada instrumento nas cinco principais etapas da cirurgia de catarata por rastreamento eletromagnético, visando o projeto de sistemas de assistência robótica1).
Cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo
A cirurgia de catarata assistida por laser de femtossegundo (FLACS) pode melhorar a circularidade e centralidade da capsulorrexe contínua, aumentar a precisão das incisões corneanas e reduzir a quantidade de energia ultrassônica2). No entanto, atualmente, a relação custo-benefício é baixa, e não foi demonstrado que o perfil de risco ou os resultados refrativos superem a facoemulsificação ultrassônica padrão2).
O impacto da FLACS no ambiente de treinamento é uma questão para pesquisas futuras.
Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.
Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.
Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.
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