La cirugía de cataratas (facoemulsificación y aspiración: PEA) es la cirugía oftalmológica más frecuente en los países desarrollados, incluido Japón. Aproximadamente el 20% de todas las cirugías realizadas en Japón son oftalmológicas, y la cirugía de cataratas se considera la primera cirugía que deben aprender los médicos residentes.
La cirugía de cataratas requiere no solo habilidades técnicas, sino también habilidades cognitivas, juicio y experiencia para manejar complicaciones intraoperatorias inesperadas2). El riesgo de complicaciones debido a una cirugía inadecuada puede superar los efectos secundarios del tratamiento farmacológico, por lo que cómo enseñar técnicas quirúrgicas de manera segura y eficiente es un desafío mundial.
Durante mucho tiempo, la educación en cirugía oftalmológica se ha basado en la metodología de Halsted. Este enfoque se centraba en el “cuantitativismo”, donde se consideraba que la capacidad se adquiría solo después de haber realizado un cierto número de cirugías.
Sin embargo, este método presenta los siguientes problemas.
Variabilidad en las oportunidades de entrenamiento: las habilidades adquiridas varían según la institución y el período de formación.
Riesgo para el paciente: existe la posibilidad de que ocurran eventos adversos cuando un cirujano inexperto opera directamente al paciente.
Dificultad para garantizar la uniformidad de habilidades: incluso si se cumple el número de casos, el nivel de habilidad real varía mucho entre individuos.
Para superar estos desafíos, se están generalizando métodos de entrenamiento modernos que utilizan simuladores de realidad virtual y laboratorios húmedos.
Actualmente, un cirujano competente se define como alguien que puede demostrar adecuadamente conocimientos, habilidades y actitudes profesionales. Para evaluar objetivamente la capacidad en cirugía de cataratas, el Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) desarrolló la «Rúbrica de Evaluación de Habilidades en Cirugía Oftálmica del ICO: Facoemulsificación (ICO-OSCAR: Phaco)».
Se recomienda ICO-OSCAR como herramienta para monitorear el proceso de aprendizaje de los residentes. Sin embargo, muchos países aún utilizan solo el número de procedimientos realizados como indicador de competencia.
Los requisitos de formación en cirugía de cataratas varían significativamente entre países.
Región/Organización
Resumen de requisitos
EE. UU. (ACGME)
86 procedimientos por residente en 3 años
Sociedad Brasileña de Oftalmología
Más de 150 procedimientos quirúrgicos oculares en total
Europa (países miembros de la EBO)
Sistema descentralizado delegado a cada país
En una encuesta de 2019 en el África subsahariana, el número promedio de procedimientos realizados por residentes de oftalmología de segundo año fue cero. A pesar del avance tecnológico, la uniformidad educativa global es notablemente baja.
Q¿Cuánta formación se necesita para aprender cirugía de cataratas de forma segura?
A
El número necesario varía mucho según la persona, y solo el número no puede garantizar la capacidad. El ACGME de EE. UU. exige 86 casos en 3 años, pero se recomienda una evaluación objetiva de la capacidad basada en competencias, como ICO-OSCAR.
2. Técnicas que deben aprenderse y complicaciones durante el entrenamiento
La cirugía de cataratas consta de múltiples pasos. A continuación se muestran las técnicas básicas que los principiantes deben aprender de forma gradual.
Técnicas de la primera mitad
Creación de la incisión: se realiza mediante incisión corneoescleral, incisión corneal o incisión escleral en un solo plano. El ancho de la incisión suele ser de aproximadamente 2,4 mm.
Inyección de sustancia viscoelástica (OVD): mantiene la cámara anterior y hace segura la manipulación intraocular. Es importante diferenciar entre los tipos dispersivo y cohesivo.
Capsulorrexis circular continua (CCC): la primera barrera de la cirugía. Se requiere un círculo completo y se debe tener en cuenta el vector que fluye hacia afuera.
Hidrodisección: liberación del núcleo dentro del saco capsular mediante inyección de líquido. La inyección excesiva puede causar ruptura de la cápsula posterior.
Técnicas de la segunda mitad
Facoemulsificación (PEA): fragmentación y aspiración del núcleo con una punta ultrasónica. La técnica de divide y vencerás (D&C) es la técnica básica recomendada para principiantes.
Aspiración de corteza (I/A): eliminación de la corteza residual con una punta de irrigación y aspiración. Se requiere una manipulación cuidadosa para no dañar la cápsula posterior.
Inserción del lente intraocular (LIO): inserción del lente intraocular plegado dentro del saco capsular y despliegue en posición correcta.
Verificación del cierre de la incisión: confirmación del cierre autosellante. En niños puede requerir sutura.
La técnica de divide y vencerás (D&C) es un “procedimiento seguro que permite trabajar verificando la profundidad del núcleo” y se recomienda como técnica básica que los principiantes deben aprender primero. Después de adquirir experiencia, la transición a la técnica de faco-chop mejora la eficiencia de la fragmentación del núcleo.
Complicaciones intraoperatorias frecuentes durante el entrenamiento
A continuación se presentan las complicaciones intraoperatorias típicas que los médicos residentes deben tener especialmente en cuenta.
Ruptura de la cápsula posterior (PCR): una de las complicaciones intraoperatorias más graves. Conlleva riesgo de caída del núcleo y endoftalmitis. Según la Sociedad Japonesa de Cirugía de Cataratas y Refractiva, la tasa de ruptura de la cápsula posterior es de alrededor del 0,6%.
Escape de la capsulorrexis circular continua: la capsulotomía se desvía hacia la periferia, resultando en una capsulorrexis circular continua incompleta. Se puede prevenir con la inyección adicional de material viscoelástico.
Fenómeno de surge: una caída brusca de la presión intraocular durante la aspiración que provoca el desplazamiento anterior de la cápsula posterior. Se maneja con la configuración del equipo y una manipulación cuidadosa.
Uso de bloqueadores α1: causa del síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS).
Diabetes, atopia, antecedentes de ataque de glaucoma: pueden provocar miosis y fragilidad zonular.
Q¿Cuál es la preparación más importante antes de realizar una cirugía de cataratas por primera vez?
A
Es importante la habituación a la evaluación preoperatoria (verificación de midriasis, dureza nuclear, zonula) y la práctica previa con simulador o wet lab. Observar repetidamente las cirugías del instructor y revisar los propios videos quirúrgicos también es esencial para adquirir la técnica.
El software registra automáticamente el desempeño del residente y proporciona puntuaciones y retroalimentación. En programas de la Universidad de Montreal y UNESP (Brasil), solo se permite la cirugía en pacientes después de alcanzar puntos de referencia establecidos en el simulador Eyesi.
La revisión sistemática de Ahmed et al. (2020) en BMJ Open Ophthalmology analizó 10 de 165 artículos (2012-2019) que cumplían los criterios de selección, concluyendo que el entrenamiento con Eyesi (VRmagic) es efectivo para reducir las tasas de complicaciones quirúrgicas3).
El estudio de cohorte retrospectivo de Ferris et al. (2009-2015, 29 centros del NHS en Reino Unido) reportó que los residentes de primer y segundo año que recibieron entrenamiento con Eyesi tuvieron una tasa de ruptura capsular posterior un 38% menor4).
Staropoli et al. compararon residentes del mismo centro: grupo con entrenamiento en simulador (n=11) vs. sin entrenamiento (n=11), con tasas de complicaciones del 2.4% y 5.1%, respectivamente5).
El laboratorio húmedo es un espacio de práctica donde se utilizan materiales biológicos para entrenar técnicas quirúrgicas, siendo efectivo para adquirir habilidades motoras básicas y aprender el manejo de instrumentos. Los requisitos comunes del programa ACGME consideran esencial el entrenamiento quirúrgico en un entorno simulado para la educación de los residentes de oftalmología.
Ojo de cerdo: Fácilmente disponible en carnicerías o mataderos. Es el modelo con mayor evidencia para el entrenamiento en PEA. Sin embargo, la cápsula anterior, al provenir de animales jóvenes, tiene alta viscosidad y elasticidad, ofreciendo una sensación similar a la del ojo pediátrico. El cristalino es naturalmente transparente, por lo que es necesario inducir cataratas química o físicamente.
Ojo de conejo: Existe evidencia de su efectividad para el entrenamiento en capsulorrexis circular continua (capsulotomía anterior).
Ojo de cabra: Disponible a bajo costo en regiones específicas como la India.
Ojo humano cadavérico: Es el modelo óptimo, pero su disponibilidad y alto costo son barreras.
Los modelos de ojo sintético ofrecen las siguientes ventajas en comparación con los ojos de animales:
Se puede usar el mismo ojo varias veces
Capacidad de reproducir situaciones específicas (como manejo de complicaciones)
Sin riesgo de contaminación biológica, los instrumentos pueden reutilizarse en humanos
Los productos representativos son los siguientes:
SimuloRhexis (SimulEYE) : Diseñado específicamente para entrenamiento en capsulorrexis continua. Un kit permite de 5 a 10 capsulorrexis. Precio: 50–85 USD.
OKULO BROWN 8 (Bioniko Models) : Para entrenamiento en manejo de complicaciones. 75 USD por unidad, de un solo uso.
OKULO BLUE 5 (Bioniko Models) : Exclusivo para entrenamiento en sutura de iris. 75 USD por unidad, de un solo uso.
Kitaro Eye (Kitaro Eye) : Cápsula anterior y núcleo reutilizables varias veces. Precio del kit: 995–1,600 USD.
Los ojos sintéticos son más costosos que los ojos animales, y su adopción depende de los recursos económicos de la institución.
Adquisición sistemática de habilidades quirúrgicas
Revisar los videos de cirugía, preguntar al instructor y confirmar las diferencias con la cirugía del instructor es esencial para mejorar en la cirugía oftalmológica en general. Se destacan los siguientes puntos para la adquisición de habilidades.
Creación cuidadosa de la incisión : Incisión precisa para minimizar el astigmatismo inducido.
Finalización de una capsulorrexis circular continua completa: la primera barrera que determina la dificultad de todos los procedimientos posteriores.
División nuclear segura: dividir el núcleo suficientemente antes de la facoemulsificación.
Eliminación de la prisa: la prisa innecesaria por acortar el tiempo quirúrgico provoca complicaciones inesperadas.
Q¿Se pueden usar los mismos instrumentos en cirugía real después de usarlos en un wet lab con ojos animales?
A
Está estrictamente prohibido. Los instrumentos usados en ojos animales están biológicamente contaminados y existe riesgo de transmisión de infecciones como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) iatrogénica. Si se usan ojos sintéticos, los instrumentos pueden reutilizarse.
4. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
El análisis en tiempo real de videos quirúrgicos mediante IA se está investigando como un nuevo método de apoyo a la formación1).
Reconocimiento en tiempo real de etapas quirúrgicas: Una red neuronal (NN) reconoce en tiempo real las etapas de la cirugía de cataratas (CCC, facoemulsificación, etc.). El objetivo es enviar automáticamente advertencias o consejos a cirujanos inexpertos1).
Detección automática de instrumentos quirúrgicos: Se ha reportado un sistema que utiliza CNN (red neuronal convolucional) y RNN para detectar automáticamente los instrumentos utilizados en cada fotograma de un video quirúrgico1).
Evaluación automática de habilidades y retroalimentación: Divide el video quirúrgico en fases y presenta automáticamente recomendaciones para el siguiente paso quirúrgico o advertencias de complicaciones1).
Existe un estudio que divide en tiempo real las fases de un video de cirugía de cataratas mediante NN, extrayendo dos fases importantes: la capsulorrexis circular continua (capsulotomía anterior continua) y la extracción del núcleo. El objetivo es aplicar la evaluación de la técnica de cirujanos inexpertos para prevenir complicaciones1).
El desafío CATARACTS (2017) evaluó la precisión de la anotación automática de 21 tipos de instrumentos quirúrgicos utilizando 50 videos de cirugía de cataratas de más de 9 horas. La precisión de los métodos de aprendizaje profundo propuestos por 14 equipos fue equivalente a la anotación manual de expertos1).
El sistema VeBIRD (Video-Based Intelligent Recognition and Decision) rastrea automáticamente el proceso quirúrgico y también permite el control automático de la cantidad de energía ultrasónica liberada según la dureza del núcleo1).
También se están realizando investigaciones sobre la aplicación en cirugía robótica, cuantificando el rango de movimiento de cada instrumento en las cinco etapas principales de la cirugía de cataratas mediante seguimiento electromagnético, con el objetivo de diseñar sistemas de asistencia robótica1).
Cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo
La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) puede mejorar la circularidad y centricidad de la capsulorrexis continua, aumentar la precisión de las incisiones corneales y reducir la cantidad de energía ultrasónica necesaria2). Sin embargo, actualmente tiene una baja relación costo-efectividad y no se ha demostrado que supere a la facoemulsificación estándar en cuanto a perfil de riesgo o resultados refractivos2).
El impacto de FLACS en el entorno de entrenamiento es un tema de investigación futura.
Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.
Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.
Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.
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