Pelatihan Operasi Katarak

Poin-poin penting sekilas

Poin Penting Artikel Ini

• Operasi katarak (fakoemulsifikasi) adalah operasi representatif yang pertama kali dipelajari oleh dokter mata residen, dan pembentukan metode pendidikan yang aman sangat penting.
• Pergeseran dari model berbasis jumlah prosedur tradisional (model Halsted) ke model pendidikan berbasis kompetensi sedang berlangsung secara global.
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa simulator VR (terutama Eyesi) efektif dalam mengurangi tingkat komplikasi operasi.
• Di laboratorium basah, beberapa model seperti mata babi, mata kelinci, dan mata sintetis tersedia, masing-masing dengan kelebihan dan keterbatasan.
• Teknik dasar yang harus dikuasai meliputi kapsuloreksis kontinu melingkar, hidrodiseksi, fakoemulsifikasi (metode D&C atau Phaco chop), aspirasi korteks, dan pemasangan IOL.
• Penelitian tentang teknologi pendidikan baru seperti analisis video operasi dengan AI dan umpan balik waktu nyata juga sedang berlangsung.
• Sistem pendidikan operasi katarak sangat bervariasi di berbagai negara di dunia, dan standardisasi menjadi tantangan.

1. Apa itu Pelatihan Operasi Katarak

Operasi katarak (fakoemulsifikasi dan aspirasi; phacoemulsification and aspiration: PEA) adalah operasi mata yang paling sering dilakukan di negara maju termasuk Jepang. Sekitar kurang dari 20% dari total operasi bedah di Jepang adalah operasi mata, dan operasi katarak diposisikan sebagai operasi pertama yang harus dikuasai oleh dokter residen.

Operasi katarak membutuhkan keterampilan teknis serta keterampilan kognitif, penilaian, dan pengalaman untuk menangani komplikasi intraoperatif yang tidak terduga²⁾. Risiko komplikasi akibat operasi yang tidak tepat dapat melebihi efek samping terapi obat, sehingga bagaimana mendidik keterampilan bedah secara aman dan efisien menjadi tantangan global.

Model Pendidikan Tradisional dan Keterbatasannya

Selama bertahun-tahun, pendidikan bedah mata didasarkan pada metodologi Halsted. Dalam metode ini, kemampuan dianggap ada hanya setelah mengalami sejumlah operasi tertentu, yang berpusat pada ‘kuantitas’.

Namun, metode ini memiliki masalah berikut.

• Variasi kesempatan pelatihan: Keterampilan yang diperoleh bervariasi tergantung pada fasilitas pelatihan dan waktu.
• Risiko pasien: Ahli bedah yang belum berpengalaman dapat menyebabkan kejadian buruk saat melakukan operasi langsung pada pasien.
• Keseragaman kemampuan sulit dijamin: Meskipun jumlah prosedur terpenuhi, tingkat keterampilan aktual sangat bervariasi antar individu.

Untuk mengatasi tantangan ini, metode pelatihan modern yang memanfaatkan simulator VR dan wet lab mulai banyak digunakan.

Penilaian Berbasis Kompetensi: ICO-OSCAR

Saat ini, ahli bedah yang kompeten didefinisikan sebagai seseorang yang mampu menunjukkan pengetahuan, keterampilan, dan sikap profesional yang tepat. Untuk menilai kemampuan operasi katarak secara objektif, International Council of Ophthalmology (ICO) mengembangkan ICO-Ophthalmology Surgical Competency Assessment Rubric: Phacoemulsification (ICO-OSCAR: Phaco).

ICO-OSCAR direkomendasikan sebagai alat untuk memantau proses pembelajaran residen. Namun, di banyak negara, jumlah prosedur yang dilakukan masih digunakan sebagai satu-satunya indikator kemahiran.

Persyaratan Pelatihan di Berbagai Negara

Persyaratan pelatihan operasi katarak sangat bervariasi antar negara.

Wilayah/Organisasi	Ringkasan Persyaratan
AS (ACGME)	86 prosedur per residen dalam 3 tahun
Perhimpunan Oftalmologi Brasil	Lebih dari 150 prosedur bedah mata total
Eropa (negara anggota EBO)	Sistem desentralisasi yang diserahkan ke masing-masing negara

Survei di Afrika Sub-Sahara tahun 2019 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah prosedur yang dilakukan oleh residen mata tahun kedua adalah nol. Meskipun ada kemajuan teknologi, keseragaman pendidikan global masih sangat rendah.

Q Berapa banyak pelatihan yang diperlukan untuk mempelajari operasi katarak dengan aman?

A

Jumlah yang diperlukan sangat bervariasi antar individu, dan jumlah saja tidak dapat menjamin kemampuan. ACGME AS mewajibkan 86 kasus dalam 3 tahun, namun penilaian objektif berbasis kompetensi seperti ICO-OSCAR direkomendasikan.

2. Teknik yang Harus Dikuasai dan Komplikasi Selama Pelatihan

Komponen Teknik Dasar

Operasi katarak terdiri dari beberapa tahap. Berikut adalah teknik dasar yang harus dikuasai secara bertahap oleh pemula.

Teknik Awal

Pembuatan sayatan: Dilakukan dengan sayatan korneoskleral, sayatan kornea, atau sayatan korneoskleral satu bidang. Lebar sayatan biasanya sekitar 2,4 mm.

Injeksi bahan viskoelastik (OVD): Mempertahankan bilik mata depan dan membuat manipulasi intraokular lebih aman. Penting untuk membedakan penggunaan tipe dispersif dan kohesif.

Kapsuloreksis melingkar kontinu (CCC): Gerbang pertama operasi. Diperlukan bentuk lingkaran sempurna, dengan memperhatikan vektor yang mengalir ke luar.

Hidrodiseksi: Injeksi air untuk membebaskan nukleus di dalam kapsul. Injeksi berlebihan dapat menyebabkan robekan kapsul posterior.

Prosedur Tahap Akhir

Fakoemulsifikasi (PEA): Menghancurkan dan mengaspirasi nukleus dengan ujung ultrasonik. Teknik D&C adalah prosedur dasar untuk pemula.

Aspirasi Korteks (I/A): Mengangkat sisa korteks dengan ujung irigasi/aspirasi. Diperlukan manipulasi hati-hati agar tidak merusak kapsul posterior.

Insersi Lensa Intraokular (IOL): Memasukkan lensa intraokular yang dilipat ke dalam kapsul dan membukanya pada posisi yang tepat.

Konfirmasi Penutupan Luka: Memastikan luka menutup sendiri. Pada kasus anak-anak, diperlukan penjahitan.

Teknik D&C (Divide and Conquer) adalah “prosedur aman yang memungkinkan penanganan sambil memeriksa kedalaman nukleus” dan direkomendasikan sebagai prosedur dasar yang pertama kali dipelajari oleh pemula. Setelah mahir, beralih ke teknik Phaco chop akan meningkatkan efisiensi fragmentasi nukleus.

Komplikasi Intraoperatif yang Sering Terjadi Selama Pelatihan

Komplikasi intraoperatif yang sering terjadi selama pelatihan dan harus diwaspadai oleh dokter residen ditunjukkan di bawah ini.

• Ruptur kapsul posterior (PCR) : Salah satu komplikasi intraoperatif yang paling serius. Berisiko menyebabkan nukleus jatuh dan endoftalmitis. Menurut laporan Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery, angka ruptur kapsul posterior sekitar 0,6%.
• Kapsuloreksis melingkar yang menyimpang : Kapsulotomi menyimpang ke perifer sehingga menghasilkan kapsuloreksis melingkar yang tidak sempurna. Dapat dicegah dengan injeksi tambahan bahan viskoelastik.
• Fenomena surge : Penurunan tekanan intraokular yang tajam selama aspirasi menyebabkan kapsul posterior bergeser ke anterior. Diatasi dengan pengaturan perangkat dan operasi yang hati-hati.

Pengenalan Praoperatif Kasus Sulit

Dasar pencegahan komplikasi adalah mengonfirmasi informasi berikut sebelum operasi dan mengidentifikasi kasus sulit terlebih dahulu.

• Status dilatasi pupil dan kekerasan nukleus : Ambil foto segmen anterior dan laporkan ke dokter pembimbing.
• Riwayat trauma dan sindrom pseudoeksfoliasi : Merupakan faktor risiko kelemahan zonula Zinn.
• Penggunaan α1-blocker: Menyebabkan sindrom iris floppy intraoperatif (IFIS).
• Riwayat diabetes, atopi, atau serangan glaukoma: Dapat menyebabkan pupil kecil atau kelemahan zonula.

Kasus yang Harus Dihindari oleh Pemula

Katarak hipermatur, pupil kecil, ruptur zonula, dan katarak polar posterior termasuk dalam kasus sulit. Kasus dengan lensa jernih dan visus koreksi praoperasi >1,0 juga tidak cocok untuk operator pemula. Kasus sulit harus dipertimbangkan untuk konsultasi dengan dokter senior atau rujukan ke fasilitas khusus.

Q Apa persiapan paling penting sebelum melakukan operasi katarak pertama kali?

A

Pembiasaan evaluasi praoperasi (pemeriksaan dilatasi pupil, kekerasan nukleus, dan zonula) serta latihan awal dengan simulator atau wet lab sangat penting. Mengamati operasi instruktur secara berulang dan mengevaluasi video operasi sendiri juga penting untuk penguasaan keterampilan.

3. Metode Pelatihan Standar

Pelatihan dengan Simulator VR

Tiga simulator VR katarak yang paling banyak digunakan saat ini adalah sebagai berikut.

Simulator	Pengembang	Fitur
Eyesi	VRmagic	Penelitian paling lengkap. Banyak bukti penurunan angka komplikasi
PhacoVision	Melerit Medical	Spesifik pada teknik PEA dan kapsuloreksis kontinu melingkar
MicrovisTouch	ImmersiveTouch	Hanya modul kapsulorheksis kontinu melingkar

Untuk PhacoVision dan MicrovisTouch, masih sedikit penelitian yang mendukung penggunaannya untuk tujuan pendidikan.

Eyesi (VRmagic) memiliki modul pelatihan berikut:

• Kapsulorheksis anterior kontinu
• Hidrodiseksi
• Fakoemulsifikasi
• Irigasi/aspirasi (irrigation/aspiration)
• Pemasangan lensa intraokular
• Manajemen komplikasi

Perangkat lunak secara otomatis mencatat kinerja residen dan memberikan skor serta umpan balik. Dalam program di Universitas Montreal dan UNESP (Brasil), operasi pada pasien hanya diizinkan setelah mencapai tolok ukur yang ditentukan pada simulator Eyesi.

Tinjauan sistematis oleh Ahmed dkk. (2020) di BMJ Open Ophthalmology menganalisis 10 dari 165 artikel (2012–2019) yang memenuhi kriteria seleksi, dan menyimpulkan bahwa pelatihan dengan Eyesi (VRmagic) efektif dalam mengurangi tingkat komplikasi bedah³⁾.

Studi kohort retrospektif oleh Ferris dkk. (2009–2015, 29 fasilitas NHS Inggris) melaporkan bahwa tingkat ruptur kapsul posterior pada residen tahun pertama dan kedua yang menjalani pelatihan Eyesi lebih rendah 38%⁴⁾.

Staropoli dkk. membandingkan residen di institusi yang sama antara kelompok yang dilatih dengan simulator (n=11) dan kelompok yang tidak dilatih (n=11), dan menemukan bahwa tingkat komplikasi masing-masing adalah 2,4% dan 5,1%⁵⁾.

Masalah biaya

Simulator Eyesi berharga antara 100.000 hingga 200.000 dolar AS (sekitar 1,5 miliar hingga 3 miliar rupiah) per unit, sehingga hanya terbatas di fasilitas tertentu. Hal ini berkontribusi pada kesenjangan global dalam pendidikan bedah katarak.

Pelatihan dengan Wet Lab

Wet lab adalah ruang praktik menggunakan bahan biologis untuk melatih keterampilan bedah, efektif untuk mempelajari keterampilan motorik dasar dan pengoperasian instrumen. Persyaratan program umum ACGME menetapkan pelatihan bedah di lingkungan simulasi sebagai bagian penting dari pendidikan residen oftalmologi.

Model Mata Hewan

• Mata babi: Mudah diperoleh dari rumah potong hewan atau toko daging. Model yang paling terbukti untuk pelatihan PEA. Namun, kapsul anterior berasal dari hewan muda dengan viskositas dan elastisitas tinggi, memberikan sensasi operasi yang mirip dengan mata anak. Lensa alami jernih, sehingga katarak perlu diinduksi secara kimia atau fisik.
• Mata kelinci: Terbukti efektif untuk pelatihan kapsuloreksis kontinu (kapsulotomi anterior).
• Mata kambing: Tersedia dengan harga murah di daerah tertentu seperti India.
• Mata kadaver manusia: Model optimal, namun ketersediaan dan biaya tinggi menjadi kendala.

Perhatian saat menggunakan mata hewan

Instrumen yang digunakan pada mata hewan memiliki risiko kontaminasi biologis (termasuk penyakit Creutzfeldt-Jakob iatrogenik [CJD]) dan tidak boleh digunakan kembali pada operasi manusia. Di daerah dengan mayoritas Muslim, mata babi tidak dapat digunakan karena alasan agama, sehingga perlu mempertimbangkan latar belakang budaya.

Model mata sintetis

Model mata sintetis memiliki keunggulan berikut dibandingkan mata hewan.

• Mata yang sama dapat digunakan beberapa kali
• Prediktabilitas untuk mereproduksi situasi tertentu (misalnya penanganan komplikasi)
• Tidak ada risiko kontaminasi biologis, instrumen dapat digunakan kembali pada manusia

Produk perwakilan adalah sebagai berikut.

• SimuloRhexis (SimulEYE) : Khusus untuk pelatihan kapsuloreksis kontinu melingkar. Satu kit dapat digunakan untuk 5–10 kali kapsulotomi. Harga $50–85.
• OKULO BROWN 8 (Bioniko Models) : Untuk pelatihan manajemen komplikasi. Satu unit $75, sekali pakai.
• OKULO BLUE 5 (Bioniko Models) : Khusus untuk pelatihan jahitan iris. Satu unit $75, sekali pakai.
• Kitaro Eye (Kitaro Eye) : Kapsul anterior dan nukleus dapat digunakan beberapa kali. Harga kit $995–1.600.

Mata sintetis lebih mahal daripada mata hewan, dan penggunaannya bergantung pada kemampuan finansial fasilitas.

Pembelajaran Sistematis Keterampilan Bedah

Kebiasaan meninjau ulang video operasi, bertanya kepada dokter pembimbing, dan membandingkan perbedaan dengan operasi dokter pembimbing sangat penting untuk kemajuan dalam seluruh operasi mata. Poin-poin berikut ditekankan dalam penguasaan keterampilan.

• Pembuatan insisi yang hati-hati : Insisi yang akurat untuk meminimalkan astigmatisme induksi.
• Penyelesaian kapsuloreksis kontinu melingkar yang sempurna: Gerbang pertama yang menentukan tingkat kesulitan semua prosedur selanjutnya.
• Pembelahan nukleus yang pasti: Membelah nukleus secara memadai sebelum melakukan fakoemulsifikasi.
• Menghilangkan ketergesaan: Ketergesaan yang tidak perlu untuk mempersingkat waktu operasi dapat menyebabkan komplikasi yang tidak terduga.

Fako Sisi Tangan

Pada “fako sisi tangan” di mana dokter bedah berdiri di sisi kepala pasien dan mengoperasi kedua mata melalui insisi kornea temporal, mata kiri dioperasi dengan tangan kiri. Dilatih dengan mata babi, dan dilaporkan banyak residen dapat menguasainya dalam waktu 6 bulan hingga 1 tahun bimbingan. Juga dilaporkan tidak ada perbedaan waktu operasi atau komplikasi antara mata kanan dan kiri.

Q Setelah menggunakan mata hewan di wet lab, apakah instrumen yang sama dapat digunakan untuk operasi nyata?

A

Penggunaan sangat dilarang. Instrumen yang digunakan pada mata hewan terkontaminasi secara biologis dan berisiko menularkan infeksi seperti penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD) iatrogenik. Jika menggunakan mata sintetis, instrumen dapat digunakan kembali.

4. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca Ini

Informasi berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Analisis Video Operasi dan Penilaian Keterampilan dengan AI

Analisis real-time video operasi menggunakan AI sedang diteliti sebagai metode baru untuk mendukung pelatihan¹⁾.

• Pengenalan Tahap Operasi Real-time: Jaringan saraf (NN) mengenali setiap tahap operasi katarak (CCC, emulsifikasi nukleus, dll.) secara real-time. Tujuannya adalah untuk mengirimkan peringatan atau saran secara otomatis kepada operator yang belum berpengalaman¹⁾.
• Deteksi Otomatis Alat Operasi: Sistem yang menggunakan CNN (Convolutional Neural Network) dan RNN untuk mendeteksi secara otomatis instrumen yang digunakan dari setiap bingkai video operasi telah dilaporkan¹⁾.
• Penilaian Keterampilan dan Umpan Balik Otomatis: Video operasi dibagi menjadi fase-fase penyusun, dan rekomendasi untuk langkah operasi berikutnya serta peringatan komplikasi disajikan secara otomatis¹⁾.

Terdapat penelitian yang membagi fase video operasi katarak secara real-time menggunakan NN, dan mengekstraksi dua fase penting: kapsuloreksis kontinu (kapsulotomi anterior kontinu) dan pengangkatan nukleus. Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi melalui penilaian keterampilan operator yang belum berpengalaman¹⁾.

Tantangan CATARACTS (2017) mengevaluasi akurasi anotasi otomatis 21 jenis instrumen bedah menggunakan 50 video operasi katarak dengan durasi lebih dari 9 jam. Akurasi metode deep learning yang diusulkan oleh 14 tim setara dengan anotasi manual oleh ahli¹⁾.

Sistem VeBIRD (Video-Based Intelligent Recognition and Decision) melacak proses operasi secara otomatis dan memungkinkan kontrol otomatis jumlah energi ultrasonik yang dikeluarkan sesuai dengan kekerasan nukleus¹⁾.

Penelitian aplikasi pada bedah robot juga berkembang, dengan upaya mengkuantifikasi rentang gerak setiap instrumen dalam lima tahap utama operasi katarak menggunakan pelacakan elektromagnetik untuk merancang sistem pendukung robot¹⁾.

Operasi Katarak Berbantuan Laser Femtosecond

Operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS) berpotensi meningkatkan kebulatan dan sentrisitas kapsulotomi melingkar kontinu, meningkatkan presisi insisi kornea, dan mengurangi jumlah energi ultrasonik²⁾. Namun, saat ini efisiensi biayanya rendah dan belum terbukti memberikan profil risiko atau hasil refraksi yang lebih baik dibandingkan fakoemulsifikasi standar²⁾.

Dampak FLACS pada lingkungan pelatihan merupakan topik penelitian di masa depan.

---

5. Referensi

1. Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.

2. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.

3. Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.

4. Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.

5. Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.