Katarakt cerrahisi (fakoemülsifikasyon ve aspirasyon; PEA), Japonya dahil gelişmiş ülkelerde en sık yapılan göz ameliyatıdır. Japonya’da gerçekleştirilen tüm cerrahi işlemlerin yaklaşık %20’si göz ameliyatıdır ve katarakt cerrahisi, asistan hekimlerin ilk öğrenmesi gereken ameliyat olarak kabul edilir.
Katarakt cerrahisi, teknik becerilerin yanı sıra beklenmedik intraoperatif komplikasyonlarla başa çıkmak için bilişsel beceriler, muhakeme yeteneği ve deneyim gerektirir2). Uygun olmayan cerrahiye bağlı komplikasyon riski, ilaç tedavisinin yan etkilerinden daha fazla olabilir; bu nedenle cerrahi tekniklerin güvenli ve verimli bir şekilde nasıl öğretileceği küresel bir sorun haline gelmiştir.
Uzun yıllar boyunca oftalmoloji cerrahi eğitimi Halsted’in metodolojisine dayanmıştır. Bu yaklaşımda, belirli sayıda ameliyatı tamamlayan kişinin yetkin kabul edildiği bir “nicelikçilik” anlayışı hakimdir.
Ancak bu yöntemin aşağıdaki sorunları vardır:
Eğitim fırsatlarındaki değişkenlik: Eğitim kurumuna ve döneme bağlı olarak kazanılan becerilerde farklılıklar oluşur.
Hasta riski: Deneyimsiz cerrahların doğrudan hasta üzerinde ameliyat yapması, advers olaylara yol açabilir.
Yeteneklerde tekdüzeliği sağlamak zordur: Vaka sayısı karşılansa bile, gerçek beceri seviyesi kişiden kişiye büyük farklılık gösterir.
Bu zorlukların üstesinden gelmek için, VR simülatörleri ve ıslak laboratuvarlar kullanan modern eğitim yöntemleri yaygınlaşmaktadır.
Günümüzde yetkin bir cerrah, “uygun şekilde uzmanlık bilgisi, beceri ve tutum sergileyebilen kişi” olarak tanımlanmaktadır. Katarakt cerrahisi yeteneğini objektif olarak değerlendirmek için Uluslararası Oftalmoloji Konseyi (ICO), “ICO-Oftalmik Cerrahi Yetkinlik Değerlendirme Rubriği: Fakoemülsifikasyon (ICO-OSCAR: Phaco)” geliştirmiştir.
ICO-OSCAR, asistanların öğrenme sürecini izlemek için bir araç olarak önerilmektedir. Ancak birçok ülkede, yeterlilik göstergesi olarak hâlâ yalnızca gerçekleştirilen vaka sayısı kullanılmaktadır.
Katarakt cerrahisi eğitim gereksinimleri ülkeden ülkeye büyük farklılık göstermektedir.
Bölge/Kuruluş
Gereksinimin Özeti
ABD (ACGME)
Asistan başına 3 yılda 86 vaka
Brezilya Oftalmoloji Derneği
Toplam 150’den fazla göz cerrahisi vakası
Avrupa (EBO üyesi ülkeler)
Ülkelere bırakılmış merkezi olmayan sistem
2019’da Sahra Altı Afrika’da yapılan bir araştırma, ikinci yıl göz asistanlarının ortalama cerrahi prosedür sayısının sıfır olduğunu ortaya koydu. Teknolojik ilerlemelere rağmen, küresel eğitim standardizasyonu oldukça düşüktür.
QKatarakt cerrahisini güvenli bir şekilde öğrenmek için ne kadar eğitim gerekir?
A
Gerekli sayı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve sadece sayıya bakarak yeterlilik garanti edilemez. ABD ACGME, 3 yılda 86 vaka zorunluluğu getirmiştir, ancak ICO-OSCAR gibi yeterlilik temelli değerlendirmelerle yeteneğin objektif olarak belirlenmesi önerilmektedir.
2. Öğrenilmesi Gereken Cerrahi Teknikler ve Eğitim Sırasındaki Komplikasyonlar
Katarakt cerrahisi çok aşamalıdır. Yeni başlayanların aşamalı olarak öğrenmesi gereken temel cerrahi teknikler aşağıda gösterilmiştir.
Ön Aşama Teknikleri
Kesinin Oluşturulması: Sklerokorneal, korneal veya tek düzlem sklerokorneal kesi ile yapılır. Kesi genişliği genellikle 2,4 mm civarındadır.
Viskoelastik Madde (OVD) Enjeksiyonu: Ön kamarayı korur ve göz içi manipülasyonları güvenli hale getirir. Dispersif ve kohezif tiplerin doğru kullanımı önemlidir.
Sürekli Kapsüloreksis (CCC): Cerrahinin ilk kritik aşaması. Tam bir daire şeklinde olması gerekir ve dışarı doğru yönelen vektöre dikkat edilmelidir.
Hidrodiseksiyon: Su enjeksiyonu ile nükleusun kapsül içinde serbestleştirilmesi. Aşırı enjeksiyon arka kapsül yırtılmasına neden olabilir.
İkinci Yarı Prosedürleri
Fakoemülsifikasyon (PEA): Ultrasonik uç ile nükleusun kırılıp aspire edilmesi. D&C yöntemi yeni başlayanlar için temel tekniktir.
Korteks aspirasyonu (I/A): İrrigasyon/aspirasyon ucu ile kalan korteksin temizlenmesi. Arka kapsüle zarar vermemek için dikkatli manipülasyon gerekir.
Göz içi lens (GİL) yerleştirilmesi: Katlanmış göz içi lensin kapsül içine yerleştirilip doğru pozisyonda açılması.
D&C (Divide and Conquer) yöntemi, “nükleus derinliğini kontrol ederek güvenli bir şekilde işlem yapmayı sağlayan” bir tekniktir ve yeni başlayanların ilk öğrenmesi gereken temel yöntem olarak önerilir. Yeterlilik kazanıldıktan sonra Phaco chop yöntemine geçilerek nükleus kırma verimliliği artırılabilir.
Eğitim Sırasında Sık Görülen İntraoperatif Komplikasyonlar
Eğitim sırasında sık karşılaşılan intraoperatif komplikasyonlar aşağıda gösterilmiştir.
Arka kapsül rüptürü (PCR): En ciddi intraoperatif komplikasyonlardan biridir. Nükleus düşmesi ve endoftalmi riski taşır. Japonya Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği raporuna göre arka kapsül rüptür oranı yaklaşık %0,6’dır.
Sürekli kapsüloreksisin periferik kaçışı: Kapsülotomi perifere kaçar ve tam olmayan sürekli kapsüloreksis oluşur. Viskoelastik madde eklenerek önlenebilir.
Sörf fenomeni: Aspirasyon sırasında ani göz içi basınç düşüşü ve arka kapsülün öne doğru yer değiştirmesidir. Cihaz ayarları ve dikkatli manevralarla yönetilir.
Preoperatif olarak aşağıdaki bilgilerin kontrol edilmesi ve zor vakaların önceden belirlenmesi komplikasyonları önlemenin temelidir.
Pupil dilatasyon durumu ve nükleus sertliği: Ön segment fotoğrafı çekilir ve eğiticiye rapor edilir.
Travma öyküsü ve psödoeksfoliyasyon sendromu: Zonüler zayıflık için risk faktörleridir.
α1 bloker kullanımı: İntraoperatif floppy iris sendromuna (IFIS) neden olabilir.
Diyabet, atopi, glokom atağı öyküsü: Küçük pupilla ve zonül zayıflığına yol açabilir.
QKatarakt cerrahisini ilk kez yapacak biri için en önemli hazırlık nedir?
A
Ameliyat öncesi değerlendirmenin alışkanlık haline getirilmesi (pupilla dilatasyonu, nükleus sertliği, zonüllerin kontrolü) ve simülatör veya wet-lab’da önceden pratik yapılması önemlidir. Eğitmenin ameliyatlarını tekrar tekrar izlemek ve kendi ameliyat videolarını geriye dönük incelemek de beceri kazanımı için gereklidir.
Yazılım, asistanın performansını otomatik olarak kaydeder ve puan ile geri bildirim sağlar. Montréal Üniversitesi ve UNESP (Brezilya) programlarında, hastalara ancak Eyesi simülatöründe belirlenen kriterleri karşıladıktan sonra cerrahi izni verilmektedir.
Ahmed ve arkadaşlarının (2020) BMJ Open Ophthalmology dergisindeki sistematik incelemesi, 2012-2019 yılları arasındaki 165 makaleden seçim kriterlerini karşılayan 10 çalışmayı analiz etmiş ve Eyesi (VRmagic) ile yapılan eğitimin cerrahi komplikasyon oranlarını azaltmada etkili olduğu sonucuna varmıştır3).
Ferris ve arkadaşlarının retrospektif kohort çalışmasında (2009-2015, Birleşik Krallık NHS 29 merkez), Eyesi eğitimi alan 1-2. yıl asistanlarında arka kapsül yırtılma oranının %38 daha düşük olduğu bildirilmiştir4).
Staropoli ve arkadaşları aynı kurumdaki asistanları simülatör eğitimi alan grup (n=11) ve almayan grup (n=11) olarak karşılaştırdı ve komplikasyon oranlarını sırasıyla %2,4 ve %5,1 olarak buldu5).
Islak laboratuvar, biyolojik materyaller kullanılarak cerrahi tekniklerin uygulandığı bir pratik odasıdır ve temel motor becerilerin kazanılması ile alet kullanımının öğrenilmesinde etkilidir. ACGME’nin ortak program gereksinimleri, simülasyon ortamında cerrahi eğitimi oftalmoloji asistan eğitiminin vazgeçilmez bir parçası olarak kabul etmektedir.
Domuz gözü: Kasap dükkanlarından veya mezbahalardan kolayca temin edilebilir. Fakoemülsifikasyon eğitimi için en kanıta dayalı modeldir. Ancak ön kapsül genç hayvanlardan geldiği için yüksek viskozite ve elastikiyete sahiptir ve pediatrik göze benzer bir his verir. Lens doğal olarak şeffaf olduğundan, kataraktın kimyasal veya fiziksel olarak indüklenmesi gerekir.
Tavşan gözü: Sürekli kapsüloreksis (ön kapsül açma) eğitiminde etkinliğine dair kanıt bulunmaktadır.
Keçi gözü: Hindistan gibi belirli bölgelerde düşük maliyetle temin edilebilir.
İnsan kadavra gözü: En uygun modeldir ancak bulunabilirlik ve yüksek maliyet engel teşkil etmektedir.
Ameliyat videolarını geriye dönük izleyip eğitmene soru sormak ve eğitmenin ameliyatıyla farklılıkları gözden geçirme alışkanlığı, genel olarak oftalmik cerrahide ilerleme için vazgeçilmezdir. Teknik kazanımda aşağıdaki noktalar vurgulanmaktadır.
Özenli kesi oluşturma：İndüklenen astigmatizmayı en aza indiren hassas kesi.
Tam sürekli halka şeklinde kapsüloreksisin tamamlanması: Sonraki tüm adımların zorluğunu belirleyen ilk engel.
Güvenilir nükleus bölünmesi: Nükleus emülsifikasyondan önce yeterince bölünmelidir.
Acele etmekten kaçınma: Ameliyat süresini kısaltmaya yönelik gereksiz acele, beklenmedik komplikasyonlara yol açar.
QIslak laboratuvarda hayvan gözü kullandıktan sonra aynı aletleri gerçek ameliyatta kullanmak uygun mudur?
A
Kesinlikle yasaktır. Hayvan gözü kullanıldıktan sonra aletler biyolojik olarak kontamine olur ve iyatrojenik Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD) gibi enfeksiyon bulaşma riski taşır. Sentetik göz kullanıldığında aletlerin yeniden kullanımı mümkündür.
4. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Yapay zeka kullanılarak ameliyat videolarının gerçek zamanlı analizi, eğitim desteği için yeni bir yöntem olarak araştırılmaktadır1).
Gerçek Zamanlı Ameliyat Aşaması Tanıma: Sinir ağı (NN), katarakt cerrahisinin her aşamasını (CCC, nükleer emülsifikasyon vb.) gerçek zamanlı olarak tanır. Amaç, deneyimsiz cerrahlara uyarı veya tavsiyelerin otomatik olarak gönderilmesidir1).
Ameliyat Aletlerinin Otomatik Tespiti: CNN (Evrişimli Sinir Ağı) ve RNN kullanılarak, ameliyat videosunun her karesinden kullanılan aletlerin otomatik olarak tespit edildiği bir sistem rapor edilmiştir1).
Otomatik Beceri Değerlendirmesi ve Geri Bildirim: Ameliyat videosu aşamalara bölünür ve bir sonraki cerrahi adım için öneriler veya komplikasyon uyarıları otomatik olarak sunulur1).
Katarakt cerrahisi videosunu NN ile gerçek zamanlı faz bölümleme yaparak, sürekli dairesel kapsüloreksis (sürekli ön kapsül açılımı) ve nükleer çıkarma olmak üzere iki önemli fazı çıkaran bir çalışma bulunmaktadır. Deneyimsiz cerrahların teknik değerlendirmesi yoluyla komplikasyonların önlenmesine yönelik uygulama amaçlanmaktadır1).
CATARACTS yarışması (2017), 50 vaka ve 9 saatten uzun katarakt cerrahisi videosu kullanarak 21 farklı cerrahi aletin otomatik etiketleme doğruluğunu değerlendirdi. 14 takım tarafından önerilen derin öğrenme yöntemlerinin doğruluğu, uzmanlar tarafından yapılan manuel etiketlemeyle eşdeğerdi1).
VeBIRD (Video Tabanlı Akıllı Tanıma ve Karar) sistemi, cerrahi süreci otomatik olarak izler ve nükleer sertliğe göre ultrasonik enerji salınımının otomatik kontrolünü sağlar1).
Robotik cerrahiye yönelik uygulama araştırmaları da ilerlemektedir; katarakt cerrahisinin 5 ana aşamasında her bir aletin hareket aralığı elektromanyetik izleme ile nicelleştirilmiş ve robot destekli sistemlerin tasarımında kullanılmaya çalışılmaktadır1).
Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi (FLACS), sürekli kapsüloreksisin daireselliğini ve santralizasyonunu iyileştirebilir, korneal kesi hassasiyetini artırabilir ve ultrasonik enerji miktarını azaltabilir2). Ancak şu anda maliyet etkinliği düşüktür ve risk profili veya refraktif sonuçlarının standart fakoemülsifikasyonu aştığı gösterilmemiştir2).
FLACS’ın eğitim ortamına etkisi gelecekteki araştırma konusudur.
Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.
Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.
Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
