Saydam korneal kesi
Konjonktiva korunması: Glokom cerrahisi sonuçlarını bozmaz
Cerrahi süresi: Kısa. Damla anestezisi altında yapılabilir
Enfeksiyon riski: Yara kapanması yetersiz olduğunda artabilir
SIA: Biraz daha büyük olma eğilimi
Katarakt Cerrahisinde Kesinin Oluşturulması
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Kesi Oluşturma Nedir?
Section titled “1. Kesi Oluşturma Nedir?”Katarakt cerrahisinde (fakoemülsifikasyon; PEA), kesi oluşturma, ameliyatın tüm adımlarının temelini oluşturan bir aşamadır. Uygun şekilde yapılmış bir kesi, ön kamara stabilitesini korur, intraoperatif manevraları kolaylaştırır ve postoperatif enfeksiyon önleme ile hızlı iyileşmeye katkıda bulunur. Tersine, yetersiz bir kesi, yara sızıntısı, endoftalmi ve cerrahiye bağlı astigmatizma (SIA) gibi intraoperatif ve postoperatif komplikasyon riskini artırır 1).
Kesi yöntemleri temel olarak saydam korneal kesi (CCI) ve skleral kesi olarak ikiye ayrılır. 2003 Amerikan Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği (ASCRS) anketinde, CCI kullanım oranı %72’ye ulaşmış olup, 1992’deki %1.5’ten önemli bir artış göstermiştir. Modern katarakt cerrahisinde CCI baskın yöntemdir, ancak skleral kesinin de kendine özgü avantajları vardır. Ayrıca, her ikisinin arasında kalan transkonjonktival tek düzlem skleral kesi de yaygın olarak uygulanmaktadır.
Kesi genişliği genellikle ultrasonik uç ve kılıfın geçebilmesi için yaklaşık 2.4 mm’dir. Katlanabilir göz içi lenslerin (GİL) ortaya çıkmasıyla kesiler küçülmüş ve SIA’nın azaltılmasına katkıda bulunmuştur.
2. Kesi Yöntemlerinin Türleri ve Özellikleri
Section titled “2. Kesi Yöntemlerinin Türleri ve Özellikleri”Saydam Korneal Kesi (CCI)
Section titled “Saydam Korneal Kesi (CCI)”Bu yöntemde, korneal stromada bir tünel oluşturulur ve ön kamaraya girilir. Aşağıdaki özelliklere sahiptir:
- Kendiliğinden kapanan, dikişsiz: Göz içi basıncının artmasıyla kapak benzeri yara kapanır.
- Ameliyat süresinin kısalması: Konjonktiva manipülasyonu gerektirmez ve teknik basittir.
- Hızlı iyileşme: Ameliyat sonrası erken dönemde iyi görme elde edilebilir.
- Konjonktivanın korunması: En büyük avantajı, gelecekteki glokom filtrasyon cerrahisinin sonuçlarını bozmamasıdır.
- Damla anestezisi altında uygulanabilir: Lokal anestezinin invazivliği düşüktür.
Öte yandan, CCI’nin aşağıdaki sınırlamaları vardır:
- Ameliyat sonrası endoftalmi riski: Uygun olmayan yara yapısına bağlı yara sızıntısı bakteri girişine neden olabilir1). ESCRS’nin çok merkezli çalışmasında, CCI’nin skleral tünel kesiye kıyasla endoftalmi riskini 5.88 kat artırdığı rapor edilmiştir (%95 GA 1.34–25.9)2). Bununla birlikte, birden fazla büyük ölçekli vaka serisi çalışması iki yöntem arasında anlamlı fark bulmamıştır ve değerlendirme kesin değildir1).
- SIA’da artış: Kesi kornea merkezine yakın yapıldığından, SIA skleral kesiye göre daha büyük olma eğilimindedir.
- Kornea endotel hasarı: Endotel hücre kaybı ve Descemet membran dekolmanı riski vardır.
- Yara yanığı: Ultrasonik uç ile kılıf arasındaki sürtünme ısısı nedeniyle oluşabilir. Sert nükleuslu vakalarda özellikle dikkat edilmelidir.
Sklerokorneal kesi
Section titled “Sklerokorneal kesi”Bu yöntem, konjonktivanın kesilmesi, limbusun yaklaşık 1.5 mm arkasındaki skleraya yarım kalınlıkta bir kesi yapılması ve flepli bir tünel oluşturulmasıdır. Kökeni, Dobree’nin 1959’da intrakapsüler lens ekstraksiyonu için yaptığı dört yüzlü kesiye dayanır.
- Düşük enfeksiyon riski: Yara konjonktiva ile örtüldüğü için bakteri girişi engellenir.
- Yüksek kendiliğinden kapanma: Tünel yapısı sağlamdır ve kapanma güvenilirdir.
- Küçük SIA: Kesi kornea merkezinden uzak yapıldığından kornea şekli üzerinde etkisi azdır.
- Manipülasyon kısıtlılığı: Konjonktiva kesisi içerir ve adımları artırır. Sıkı bir yarada tam kilitlenme (alet hareket kısıtlılığı) oluşabilir.
- Kanama riski: Skleral damarlardan ön kamara kanaması (hifema) oluşabilir.
Sklerokorneal üç yüzlü keside, birinci yüzde elmas bıçakla limbus boyunca skleranın yaklaşık 2/3 derinliğinde kesi yapılır, ikinci yüzde hilal bıçakla 2 mm’den uzun bir tünel oluşturulur, üçüncü yüzde yarık bıçakla ön kamaraya girilir.
Transkonjonktival tek yüzlü sklerokorneal kesi
Section titled “Transkonjonktival tek yüzlü sklerokorneal kesi”Bu yöntem, sklerokorneal kesi ile korneal kesi arasında yer alır. Limbustan yaklaşık 0.5 mm uzaklıkta konjonktiva üzerinden yarık bıçak batırılır, sklera içinde kesi genişliğine yakın tünel uzunluğunda kornea boyunca ilerletilir ve son olarak kornea üzerinde ön kamaraya girilir.
Avantajlar:
- Konjonktival kesi gerektirmez ve Tenon kapsülüne hasar azdır
- İşlem basittir ve korneal kesiye yakın bir hisle yapılabilir
- Yara ağzı konjonktiva ile örtülür ve enfeksiyon koruması mükemmeldir
- Yaranın genişleme kabiliyeti korneal kesiden daha iyidir ve IOL yerleştirirken yara ağzı daha küçük tutulabilir
Dezavantajlar:
- Yanlardaki konjonktiva kesilmezse irrigasyon sıvısı konjonktiva altına kaçar ve konjonktival ödem oluşur
- Tünel kısa olmaya yatkındır, özellikle dar palpebral fissürlü vakalarda dikkat edilmelidir
İdeal tünel uzunluğu 1.75-2.0 mm’dir. Yarık bıçağın açısını üç aşamada (1) hafif dik olarak limbus yakınındaki skleraya dayamak, (2) yatırarak katmanlar arasında ilerletmek, (3) hafif kaldırarak endotel tarafından delmek) bilinçli olarak değiştirmek önemli bir püf noktasıdır.
Sklerokorneal kesi
Enfeksiyon koruması: Konjonktival örtü nedeniyle daha iyi
Kendiliğinden kapanma: Yüksek
SIA: Küçük
Uygulanabilirlik: Çok sayıda adım ve kanama riski
Transkonjonktival tek düzlem sklerokorneal kesi
Konum: İkisi arasında orta özellikler
Konjonktival invazyon: Minimal
Enfeksiyon koruması: Konjonktival örtü mevcut
İpucu: Bıçağın açısını üç aşamada değiştirin
| Özellik | Korneal kesi | Sklerokorneal kesi |
|---|---|---|
| Konjonktiva korunumu | Mümkün | Mümkün değil |
| Kendiliğinden kapanma | Dikkatli işlem gerektirir | Yüksek |
| Kornea şekil değişikliği | Fazla | Az |
Q
Hangi kesi yöntemi en iyisidir?
A
Her yöntemin avantajları ve dezavantajları vardır; vaka ve cerrahın deneyimine göre seçilmesi tercih edilir. Konjonktiva korunması önemliyse korneal kesi, enfeksiyon riskini en aza indirmek için sklerokorneal kesi, ikisi arasında denge aranıyorsa transkonjonktival tek düzlem sklerokorneal kesi seçeneklerdir.
3. Kesi yerinin bileşenleri
Section titled “3. Kesi yerinin bileşenleri”Parasentez (yan port)
Section titled “Parasentez (yan port)”Parasentez, ön kamaraya yardımcı bir giriş yoludur ve aşağıdaki amaçlarla oluşturulur:
- Viskoelastik madde veya anestezik enjeksiyonu için yol sağlanması
- Bimanuel teknik için alet giriş yeri
Genellikle ana kesiden 2-3 saat uzaklıkta (saat 10 ve 2 yönünde) kornea limbüsünde iki adet oluşturulur. Konjonktival damarların en ön kısmı hedef alınarak girilir ve endotel geçildikten sonra iris ile paralel ilerlenir. Kesit genişliği yaklaşık 0.8 mm, tünel uzunluğu yaklaşık 0.8 mm’dir.
Künt bıçak kullanımı Descemet membran dekolmanı riskini artırdığından, hasarlı bıçaklar yenisiyle değiştirilmelidir.
Lokasyon
Section titled “Lokasyon”Kesit yeri, merkezi görsel eksenden uzaklığına göre değişir ve SIA derecesini etkiler.
- Temporal kesi: En küçük SIA’ya sahiptir ve günümüzde en sık kullanılandır. Çünkü temporal limbüs, üst limbüse göre merkezi görsel eksenden daha uzaktır. Kaş engeli daha azdır ve manevra kabiliyeti iyidir; ayrıca yaşlılarda sık görülen astigmatizma karşıtının azaltılmasında avantajlıdır.
- Üst kesi: Direkt astigmatizma (>1.5 D, güçlü meridyen 90 derece) için önerilir.
- Nazal kesi: Astigmatizma karşıtı (>0.75 D, güçlü meridyen 180 derece) için önerilir. Pratik bir ana port olarak zordur ancak karşılıklı CCI olarak kullanılır.
- Karşılıklı CCI: Temporal ve nazal tarafta bir çift CCI oluşturulur ve tek bir CCI’den daha büyük korneal astigmatizmayı (>1.5 D) azaltabilir.
Kesit yeri limbüsten 0.5-1.5 mm ön taraftadır. Çevredeki limbüs damarlarına hafifçe zarar veren “şeffafa yakın” kornea kesisi tercih edilir. Damar içermeyen gerçek şeffaf kornea kesisi, fibroblast yanıtını geciktirir ve iyileşmesi daha uzun sürer.
- Kesit genişliği: Ultrasonik uç, irrigasyon-aspirasyon ucu ve IOL enjektörüne uygun olmalıdır. 1.8-2.2 mm’de SIA nispeten küçüktür ve görme veya korneal astigmatizmada anlamlı fark yoktur. 3.2 mm’den 2.2 mm’ye düşüş SIA’yı azaltır, ancak 2.2 mm’den 1.8 mm’ye düşüşün faydası sınırlıdır1).
- Tünel uzunluğu: Kısa tünel (<1.75 mm), uzun tünele (>1.75 mm) göre daha düşük SIA’ya sahiptir. Ancak çok kısa olursa yara sızıntısı riski artar. Doğrusal kesilerde, tünel uzunluğunun kesit genişliğinin en az %60’ı olması kendiliğinden kapanma için kılavuzdur.
Şekil, Form ve Yapı
Section titled “Şekil, Form ve Yapı”- Şekil: Kare veya kareye yakın şekilli CCI, dikdörtgen olana göre daha stabildir.
- Yapı (düzlem sayısı): Tek düzlem, çift düzlem ve çoklu düzlem (üç düzlem) seçenekleri vardır. Çoklu düzlem kesi, tek veya çift düzlem kesiye göre daha iyi yara kapanması sağlar ve bakteriyel kontaminasyon sıvılarının giriş riskini azaltır1).
Ameliyat öncesi korneal astigmatizma 0.50 D’yi aşarsa, en dik meridyen üzerinde yapılan kesi, ameliyat sonrası astigmatizmayı azaltır1).
4. Yara Kapanması ve Endoftalmi Önleme
Section titled “4. Yara Kapanması ve Endoftalmi Önleme”Ameliyat Sonunda Yara Kapanması
Section titled “Ameliyat Sonunda Yara Kapanması”Su sızdırmaz, kendiliğinden kapanan bir yara oluşturmak enfeksiyon önlemenin anahtarıdır1). Yara kapatma yöntemleri şunlardır:
- Stromal hidrasyon: Kesi yerindeki kornea stromasına dengeli tuz çözeltisi (BSS) enjekte edilerek korneanın şişmesi ve kendiliğinden kapanmanın teşvik edilmesi.
- Göz içi basıncının kontrolü: Ernest’in raporuna göre, iç korneal flebin kendiliğinden kapanma işlevi 10 mmHg’nin üzerindeki göz içi basıncında etkinleşir. Yan porttan BSS enjekte edin ve göz içi basıncının yeterince yüksek olduğunu doğrulayarak işlemi sonlandırın. Düşük göz içi basıncıyla sonlandırmamak, endoftalmi önlemenin en önemli noktasıdır.
- Dikiş: Hidrasyonla kapanmazsa, 10-0 prolen sütür ile dikin.
Endoftalmi Risk Faktörleri
Section titled “Endoftalmi Risk Faktörleri”Amerika Birleşik Devletleri’nde 2013-2017 yılları arasında katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı yaklaşık %0.04 olarak tahmin edilmektedir1). Postoperatif endoftalmi risk faktörleri şunlardır:
- Ameliyat sonrası 1. günde yara sızıntısı1)
- Ameliyat sırasında arka kapsül yırtılması ve vitreus prolapsusu1)
- Ameliyat süresinin uzaması1)
- Profilaktik ön kamara antibiyotiği (sefuroksim 1 mg/0.1 mL) kullanılmaması2)
ESCRS’nin prospektif çok merkezli çalışmasında, sefuroksimin ön kamaraya uygulanmaması durumunda endoftalmi riski 4.92 kat (95% CI 1.87–12.9) bulunmuştur2). Silikon GİL kullanımı da risk artışı ile ilişkilendirilmiştir (OR 3.13; %95 CI 1.47–6.67)2).
Q
Korneal kesi ve skleral kesi arasında endoftalmi riski farklı mıdır?
A
ESCRS çalışmasında KKİ’de 5.88 kat risk artışı bildirilmiş olsa da2), birden fazla büyük çalışmada iki yöntem arasında anlamlı fark bulunmamıştır1). Kesi tipinden ziyade su geçirmez yara kapatılması ve uygun enfeksiyon önleme önlemleri önemlidir.
5. Komplikasyonlar ve Yönetimi
Section titled “5. Komplikasyonlar ve Yönetimi”Erken perforasyon
Section titled “Erken perforasyon”Korneoskleral keside sık görülen bir komplikasyondur. Nedenleri arasında limbusdan uzak bir yerden kesi yapılması, lamellar diseksiyon sırasında kresent bıçağın ucunun ön kamaraya doğru yönlenmesi sayılabilir. Bıçağın ucu yukarı kaldırılarak önlenebilir.
Kornea ve skleranın eğrilik yarıçapı farkına dikkat edilmezse kornea tüneli aşırı kısalır ve erken perforasyona neden olur.
İris prolapsusu
Section titled “İris prolapsusu”Sıklıkla erken perforasyonu takiben gelişir. İntraoperatif floppy iris sendromu (İFİS) ve yetersiz yara yapısı (tünel uzunluğunun yetersizliği, iç kanadın kısalığı) da nedenler arasındadır.
- Hafif olgularda viskoelastik madde ile geri itilir
- Zor olgularda karşı taraftaki yan porttan bir kanca sokularak göz içinden redükte edilir
- Protrüzyon bölgesindeki yara açıklığını bir spatül ile irisi koruyarak sütüre edin ve ana kesiyi başka bir yerde oluşturun.
Yara yanığı
Section titled “Yara yanığı”Ultrasonik uç ile kılıf arasındaki sürtünme ısısından kaynaklanır. Yüksek güçlü US’nin uzun süreli salınımı, yetersiz perfüzyon ve viskoelastik maddeyle dolu ön kamarada US salınımı nedenler arasındadır. Hidrasyonla kendiliğinden kapanmayı teşvik edin, yetersizse sütüre edin.
Desme membran ayrılması, kornea erozyonu, hafif travmaya bağlı yara açılması ve ön kamara kanaması gibi durumlar vardır.
Q
Yara kapanmazsa ne yapılmalı?
A
Önce hidrasyon (BSS enjeksiyonu ile kornea stromasının şişirilmesi) yaparak kendiliğinden kapanmayı teşvik edin. Hala sızıntı varsa 10-0 prolen sütür ile dikin. Ameliyat sırasında kararsız kalınırsa sütürasyon güvenli seçenektir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Bu bölümde kesi iyileşme süreci ve kendiliğinden kapanma mekanizması açıklanmaktadır.
Kendiliğinden kapanma prensibi
Section titled “Kendiliğinden kapanma prensibi”Kornea kesilerinde kendiliğinden kapanma, iç kornea kapağının göz içi basıncı ile dış kapağa bastırılmasıyla gerçekleşir. Tünel ne kadar uzunsa kapaklar arasındaki temas alanı o kadar geniş ve kapanma kuvveti o kadar güçlüdür. Kapanma fonksiyonu için göz içi basıncının en az 10 mmHg olması gerekir.
Çok düzlemli kesilerde basamak yapısı kapakların kenetlenmesini güçlendirir ve yara kapanması tek düzlemli kesiye göre daha iyidir. Kareye yakın şekilli kesilerde kapak kayması daha az olur ve stabilite yüksektir.
Yara sızıntısı ve endoftalmi ilişkisi
Section titled “Yara sızıntısı ve endoftalmi ilişkisi”Yetersiz yara kapatılması, göz dışı sıvının ön odaya girmesine izin verir. Kadavra gözlerle yapılan deneylerde, dikişsiz korneal kesiden (CCI) Hint mürekkebinin ön odaya sızdığı gösterilmiş olup, kontamine sıvı girişiyle enfeksiyon yolu doğrulanmıştır. Yara sızıntısı, ameliyat sonrası 1. gündeki endoftalmi riski ile doğrudan ilişkilidir 1).
Damar içeren «yarı saydam» kornea kesileri, damarsız «gerçek saydam» kornea kesilerine göre daha hızlı fibroblast göçü ve iyileşme sağlar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)”Femtosaniye Lazer Destekli Kesiler
Section titled “Femtosaniye Lazer Destekli Kesiler”Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisinde (FLACS), ana kesi, gevşetici kesi, ön kapsülotomi ve nükleus bölünmesi için lazer kullanılabilir 1). Manuel CCI’ye kıyasla şekil ve bütünlük açısından üstün kesiler oluşturulabilir ve ters yan kesi CCI ile yara sızıntısında azalma beklenir.
2020’deki bir meta-analizde (73 çalışma, FLACS grubunda 12.769 göz vs. geleneksel yöntemde 12.274 göz), ameliyat sonrası 1-3 ayda düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı iyileşme, kümülatif ultrason enerjisinde azalma, ön kapsülotomi yuvarlaklığında iyileşme ve merkezi kornea kalınlığında azalma rapor edilmiştir 1).
Ancak, maliyet etkinliği açısından kesin bir üstünlük gösteren kanıt henüz yoktur. Ayrıca, femtosaniye lazerle oluşturulan ana kesinin açılması bazen zor olabilir ve birçok cerrah sadece ana port için metal veya elmas keratom kullanır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.