Pembuatan Insisi pada Operasi Katarak

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan teknik ini

• Sayatan operasi katarak merupakan langkah penting yang mempengaruhi stabilitas bilik mata depan, pencegahan infeksi, dan pengendalian astigmatisme pasca operasi.
• Jenis sayatan utama meliputi: sayatan kornea bening (CCI), sayatan korneoskleral, dan sayatan korneoskleral satu bidang transkonjungtiva.
• CCI memiliki keuntungan seperti tanpa jahitan, waktu singkat, dan preservasi konjungtiva, namun beberapa laporan menunjukkan risiko endoftalmitis lebih tinggi dibandingkan sayatan skleral.
• Pemilihan lokasi, ukuran, struktur, dan aksis sayatan mempengaruhi derajat astigmatisme induksi bedah (SIA).
• Sayatan temporal menghasilkan SIA lebih kecil dibandingkan sayatan superior, dan saat ini merupakan lokasi yang paling sering digunakan.
• Pembuatan luka yang menutup sendiri secara kedap air dan manajemen tekanan intraokular yang ketat pada akhir operasi adalah kunci pencegahan komplikasi.

1. Apa itu pembuatan sayatan?

Dalam operasi katarak (fakoemulsifikasi; PEA), pembuatan sayatan merupakan langkah dasar untuk semua tahap operasi. Sayatan yang dibangun dengan tepat menjaga stabilitas bilik mata depan, memfasilitasi manipulasi intraoperatif, dan berkontribusi pada pencegahan infeksi serta pemulihan dini pasca operasi. Sebaliknya, luka yang tidak memadai meningkatkan risiko komplikasi intra dan pasca operasi seperti kebocoran luka, endoftalmitis, dan astigmatisme induksi bedah (SIA) ¹⁾.

Metode sayatan secara garis besar dibagi menjadi sayatan kornea bening (CCI) dan sayatan skleral. Dalam survei American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) tahun 2003, tingkat penggunaan CCI mencapai 72%, meningkat drastis dari 1,5% pada tahun 1992. Dalam operasi katarak modern, CCI adalah yang dominan, namun sayatan skleral juga memiliki kelebihan tersendiri. Selain itu, sayatan korneoskleral satu bidang transkonjungtiva yang merupakan perantara keduanya juga banyak dilakukan.

Lebar sayatan biasanya sekitar 2,4 mm, yang memungkinkan pemasangan ujung ultrasonik dan selongsong. Dengan munculnya lensa intraokular (IOL) lipat, sayatan yang lebih kecil semakin maju, berkontribusi pada pengurangan SIA.

2. Jenis dan karakteristik metode sayatan

Sayatan kornea bening (CCI)

Metode ini membuat terowongan di dalam stroma kornea dan menembus ke bilik mata depan. Memiliki karakteristik berikut:

• Menutup sendiri tanpa jahitan: Luka berbentuk katup menutup dengan peningkatan tekanan intraokular.
• Waktu operasi lebih singkat: Tidak perlu manipulasi konjungtiva dan prosedurnya sederhana.
• Pemulihan cepat: Penglihatan yang baik dapat diperoleh sejak awal pasca operasi.
• Mempertahankan konjungtiva: Keuntungan terbesar adalah tidak mengganggu hasil operasi filtrasi glaukoma di masa depan.
• Dapat dilakukan dengan anestesi tetes mata: Invasif anestesi lokal minimal.

Di sisi lain, CCI memiliki keterbatasan berikut:

• Risiko endoftalmitis pasca operasi: Kebocoran luka akibat konstruksi luka yang tidak tepat dapat menyebabkan masuknya bakteri ¹⁾. Dalam studi multisenter ESCRS, CCI dilaporkan memiliki risiko endoftalmitis 5,88 kali lebih tinggi dibandingkan insisi terowongan sklera (95% CI 1,34–25,9) ²⁾. Namun, beberapa studi kohort besar tidak menemukan perbedaan signifikan, sehingga evaluasi belum pasti ¹⁾.
• Peningkatan SIA: Karena dibuat lebih dekat ke pusat kornea, SIA cenderung lebih besar daripada insisi sklera.
• Kerusakan endotel kornea: Ada risiko penurunan sel endotel dan ablasi membran Descemet.
• Luka bakar pada luka: Dapat terjadi akibat panas gesekan antara ujung ultrasonik dan selongsong. Perhatian khusus diperlukan pada kasus nukleus keras.

Insisi korneosklera

Metode ini melibatkan pemotongan konjungtiva, membuat sayatan setengah ketebalan di sklera sekitar 1,5 mm di belakang limbus, dan membuat terowongan berbentuk flap. Berasal dari sayatan empat sisi yang dilakukan oleh Dobree pada tahun 1959 untuk ekstraksi kapsul lensa intra.

• Risiko infeksi rendah: Luka ditutupi oleh konjungtiva, sehingga mencegah masuknya bakteri.
• Penutupan sendiri yang tinggi: Struktur terowongan kuat dan penutupan pasti.
• SIA kecil: Karena dibuat jauh dari pusat kornea, dampak pada bentuk kornea minimal.
• Keterbatasan operabilitas: Melibatkan pemotongan konjungtiva dan menambah langkah. Pada luka yang sempit, dapat terjadi penguncian penuh (pembatasan pergerakan instrumen).
• Risiko perdarahan: Perdarahan bilik anterior (hifema) dapat terjadi dari pembuluh sklera.

Pada sayatan sklerokornea tiga bidang, bidang pertama dibuat insisi sepanjang limbus dengan kedalaman sekitar 2/3 sklera menggunakan pisau intan, bidang kedua dibuat terowongan sepanjang 2 mm atau lebih menggunakan pisau sabit, dan bidang ketiga ditembus ke bilik mata depan menggunakan pisau celah.

Sayatan Sklerokornea Satu Bidang Transkonjungtiva

Metode ini berada di antara sayatan sklerokornea dan sayatan kornea. Pisau celah dimasukkan dari atas konjungtiva sekitar 0,5 mm dari limbus, kemudian maju di dalam sklera dengan panjang terowongan yang sama dengan lebar sayatan sepanjang kornea, dan akhirnya ditusuk ke bilik mata depan di atas kornea.

Keuntungan:

• Tidak perlu insisi konjungtiva dan cedera pada kapsula Tenon minimal
• Prosedur sederhana dan dapat dilakukan dengan sensasi yang mirip dengan sayatan kornea
• Luka tertutup konjungtiva sehingga memberikan perlindungan infeksi yang baik
• Ekstensibilitas luka lebih baik daripada sayatan kornea, memungkinkan luka yang lebih kecil saat memasukkan IOL

Kekurangan:

• Jika konjungtiva di kedua sisi tidak diinsisi, cairan irigasi dapat masuk ke subkonjungtiva menyebabkan edema konjungtiva
• Terowongan cenderung menjadi pendek, terutama pada kasus dengan celah kelopak sempit, perlu perhatian

Panjang terowongan ideal adalah 1,75-2,0 mm. Penting untuk mengubah sudut pisau celah secara sadar dalam tiga tahap: (1) sedikit tegak untuk mengenai sklera dekat limbus, (2) dimiringkan untuk maju di antara lapisan, (3) sedikit dinaikkan untuk menusuk sisi endotel. Ini adalah kunci penting.

Sayatan Kornea Bening

Pelestarian konjungtiva: Tidak mengganggu hasil operasi glaukoma

Waktu operasi: Singkat. Dapat dilakukan dengan anestesi tetes mata

Risiko infeksi: Dapat meningkat jika luka tidak tertutup sempurna

SIA: Cenderung agak besar

Insisi korneoskleral

Perlindungan infeksi: Lebih baik karena ditutupi konjungtiva

Penutupan sendiri: Tinggi

SIA: Kecil

Kemudahan prosedur: Banyak langkah, risiko perdarahan

Insisi korneoskleral transkonjungtiva

Klasifikasi: Sifat antara keduanya

Trauma konjungtiva: Minimal

Perlindungan infeksi: Dengan penutupan konjungtiva

Tips: Ubah sudut pisau dalam tiga tahap

Item	Insisi kornea	Insisi korneoskleral
Mempertahankan konjungtiva	Mungkin	Tidak mungkin
Penutupan sendiri	Memerlukan tindakan yang tepat	Tinggi
Perubahan bentuk kornea	Banyak	Sedikit

Q Metode insisi mana yang terbaik?

A

Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, sebaiknya dipilih berdasarkan kasus dan pengalaman operator. Jika mempertahankan konjungtiva penting, pilih insisi kornea; jika ingin meminimalkan risiko infeksi, pilih insisi sklerokornea; jika menginginkan keseimbangan keduanya, pilih insisi transkonjungtiva sklerokornea satu bidang.

3. Komponen luka insisi

Parasentesis (port samping)

Parasentesis adalah jalur akses tambahan ke bilik mata depan, dibuat untuk tujuan berikut:

• Memastikan jalur injeksi bahan viskoelastik atau anestesi
• Port masuk instrumen untuk teknik bimanual

Biasanya dibuat dua port di limbus kornea yang berjarak 2-3 jam dari sayatan utama (arah jam 10 dan jam 2). Masukkan pada ujung terdepan pembuluh darah konjungtiva, setelah melewati endotel, lanjutkan sejajar dengan iris. Lebar sayatan sekitar 0,8 mm, panjang terowongan sekitar 0,8 mm.

Penggunaan pisau tumpul meningkatkan risiko ablasi membran Descemet, oleh karena itu bilah yang rusak harus diganti dengan yang baru.

Lokasi

Lokasi sayatan berbeda jaraknya dari sumbu visual sentral, dan mempengaruhi besarnya SIA.

• Sayatan temporal: SIA paling kecil, saat ini paling sering digunakan. Hal ini karena limbus temporal lebih jauh dari sumbu visual sentral dibandingkan limbus superior. Lebih sedikit terhalang alis, mudah dimanipulasi, dan menguntungkan untuk mengurangi astigmatisme against-the-rule yang sering terjadi pada lansia.
• Sayatan superior: Direkomendasikan untuk astigmatisme with-the-rule (>1,5D, meridian kuat 90 derajat).
• Sayatan nasal: Direkomendasikan untuk astigmatisme against-the-rule (>0,75D, meridian kuat 180 derajat). Sulit digunakan sebagai port utama praktis, tetapi digunakan sebagai CCI kontralateral.
• CCI kontralateral: Sepasang CCI dibuat di sisi temporal dan nasal, memungkinkan pengurangan astigmatisme kornea yang lebih besar (>1,5D) dibandingkan CCI tunggal.

Lokasi sayatan adalah 0,5-1,5 mm di anterior limbus. Sayatan kornea “near-clear” yang sedikit melukai pembuluh limbus di sekitarnya lebih disukai. Sayatan kornea jernih sejati yang tidak mengandung pembuluh darah menyebabkan respons fibroblas tertunda dan penyembuhan lebih lama.

Ukuran

• Lebar sayatan: Disesuaikan dengan tip ultrasonik, tip irrigasi-aspirasi, dan injektor IOL. 1,8-2,2 mm menghasilkan SIA relatif kecil, tidak ada perbedaan signifikan pada ketajaman penglihatan atau astigmatisme kornea. Pengurangan dari 3,2 mm ke 2,2 mm mengurangi SIA, tetapi manfaat pengurangan dari 2,2 mm ke 1,8 mm terbatas¹⁾.
• Panjang terowongan: Terowongan pendek (<1,75 mm) menghasilkan SIA lebih kecil daripada terowongan panjang (>1,75 mm). Namun jika terlalu pendek, risiko kebocoran luka meningkat. Pada sayatan lurus, panjang terowongan 60% atau lebih dari lebar luka merupakan patokan untuk penutupan sendiri.

Bentuk, Morfologi, Struktur

• Bentuk: CCI berbentuk persegi atau mendekati persegi lebih stabil daripada yang berbentuk persegi panjang.
• Struktur (jumlah bidang): Ada pilihan: satu bidang, dua bidang, atau multi-bidang (tiga bidang). Sayatan multi-bidang memberikan penutupan luka yang lebih baik dibandingkan sayatan satu atau dua bidang, dan mengurangi risiko masuknya cairan yang terkontaminasi bakteri¹⁾.

Sumbu

Jika astigmatisme kornea praoperasi melebihi 0,50 D, membuat sayatan pada meridian paling curam akan mengurangi astigmatisme pascaoperasi¹⁾.

4. Penutupan Luka dan Pencegahan Endoftalmitis

Penutupan Luka pada Akhir Operasi

Pembentukan luka yang kedap air dan menutup sendiri adalah kunci pencegahan infeksi¹⁾. Metode penutupan luka meliputi:

• Hidrasi stroma: Menyuntikkan larutan garam seimbang (BSS) ke dalam stroma kornea di sekitar luka untuk membengkakkan kornea dan mendorong penutupan sendiri.
• Konfirmasi tekanan intraokular: Menurut laporan Ernest, fungsi penutupan sendiri dari katup kornea internal bekerja pada tekanan intraokular 10 mmHg atau lebih. BSS disuntikkan melalui port samping, dan dipastikan tekanan intraokular cukup tinggi sebelum menyelesaikan operasi. Tidak mengakhiri operasi dengan tekanan rendah adalah poin terpenting dalam pencegahan endoftalmitis.
• Penjahitan: Jika luka tidak dapat ditutup dengan hidrasi, jahit dengan benang prolene 10-0.

Catatan tentang Penutupan Luka

• Memeriksa kebocoran dengan spons pada akhir operasi saja tidak cukup. Pastikan untuk menaikkan tekanan intraokular dan memeriksa penutupan.
• Jika terjadi luka bakar pada luka, kemampuan penutupan akan memburuk. Jika tidak membaik dengan hidrasi, jahit tanpa ragu.
• Sayatan kornea tidak dilindungi oleh kelopak mata dan konjungtiva, serta membutuhkan waktu lebih lama untuk menutup, sehingga perlu perhatian.

Faktor Risiko Endoftalmitis

Insiden endoftalmitis setelah operasi katarak di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 0,04% antara tahun 2013 dan 2017¹⁾. Faktor risiko endoftalmitis pascaoperasi meliputi:

• Kebocoran luka pada hari pertama pasca operasi¹⁾
• Ruptur kapsul posterior intraoperatif dan prolaps vitreus¹⁾
• Perpanjangan waktu operasi¹⁾
• Tidak menggunakan antibiotik profilaksis intra-kamar anterior (sefuroksim 1 mg/0,1 mL)²⁾

Dalam studi prospektif multisenter ESCRS, risiko endoftalmitis 4,92 kali lebih tinggi (95% CI 1,87–12,9) jika sefuroksim tidak diberikan intra-kamar anterior²⁾. Penggunaan IOL silikon juga dikaitkan dengan peningkatan risiko (OR 3,13; 95% CI 1,47–6,67)²⁾.

Q Apakah risiko endoftalmitis berbeda antara insisi kornea dan insisi sklera?

A

Dalam studi ESCRS, dilaporkan peningkatan risiko 5,88 kali dengan insisi kornea²⁾, namun beberapa studi besar tidak menemukan perbedaan signifikan antara keduanya¹⁾. Jenis insisi kurang penting dibandingkan penutupan luka yang kedap air dan tindakan pencegahan infeksi yang tepat.

5. Komplikasi dan Penanganannya

Perforasi Dini

Komplikasi yang sering terjadi pada insisi korneosklera. Penyebabnya termasuk insisi jauh dari limbus kornea, ujung pisau sabit mengarah ke bilik anterior saat manipulasi antar lapisan. Dapat dicegah dengan mengangkat ujung pisau ke atas.

Tidak memperhatikan perbedaan radius kelengkungan antara sklera dan kornea menyebabkan terowongan kornea menjadi sangat pendek, menyebabkan perforasi dini.

Prolaps Iris

Sering terjadi setelah perforasi dini. Sindrom iris floppy intraoperatif (IFIS) atau konstruksi luka yang tidak sempurna (panjang terowongan tidak mencukupi, flap internal pendek) juga menjadi penyebab.

• Jika ringan, dorong kembali dengan bahan viskoelastik
• Jika sulit, masukkan kait dari port samping kontralateral dan reposisi dari dalam mata
• Jahit luka pada bagian yang mengalami prolaps dengan menghindari iris menggunakan spatel, dan buat luka utama di tempat lain.

Luka bakar pada sayatan

Terjadi akibat panas gesekan antara ujung ultrasonik dan selongsong. Penyebabnya termasuk getaran ultrasonik daya tinggi dalam waktu lama, perfusi yang tidak mencukupi, dan getaran ultrasonik di bilik mata depan yang terisi bahan viskoelastik. Dorong penutupan sendiri dengan hidrasi, dan jika tidak mencukupi, lakukan penjahitan.

Lainnya

Termasuk ablasi membran Descemet, erosi kornea, terbukanya luka akibat trauma ringan, dan perdarahan bilik mata depan.

Daftar komplikasi sayatan korneoskleral

Komplikasi sayatan korneoskleral meliputi perforasi dini, prolaps iris, luka bakar sayatan, iridodialisis, robekan flap kornea, gagal menutup luka, ablasi membran Descemet, dan perdarahan intraokular. Semuanya dapat dicegah dengan konstruksi sayatan yang tepat dan penanganan ujung pisau yang benar.

Q Apa yang harus dilakukan jika luka tidak menutup?

A

Pertama, lakukan hidrasi (pembengkakan stroma kornea dengan injeksi BSS) untuk mendorong penutupan sendiri. Jika masih bocor, jahit dengan benang 10-0 Prolene. Jika ragu selama operasi, memilih penjahitan adalah tindakan yang aman.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Bagian ini menjelaskan proses penyembuhan luka sayatan dan mekanisme penutupan sendiri.

Prinsip penutupan sendiri

Penutupan sendiri pada sayatan kornea terjadi ketika katup kornea internal ditekan ke katup eksternal oleh tekanan intraokular. Semakin panjang terowongan, semakin luas area kontak antara katup, dan semakin kuat kekuatan penutupan. Diperlukan tekanan intraokular 10 mmHg atau lebih untuk menjalankan fungsi penutupan.

Pada sayatan multi-bidang, struktur bertingkat memperkuat penguncian katup, sehingga penutupan luka lebih baik dibandingkan sayatan satu bidang. Sayatan dengan bentuk mendekati persegi mengurangi pergeseran katup dan meningkatkan stabilitas.

Hubungan antara kebocoran luka dan endoftalmitis

Penutupan luka yang tidak memadai memungkinkan masuknya cairan eksternal ke bilik mata depan. Eksperimen pada mata mayat menunjukkan bahwa tinta India dapat merembes ke bilik mata depan melalui sayatan kornea bening tanpa jahitan, mengonfirmasi jalur infeksi melalui masuknya cairan terkontaminasi. Kebocoran luka berhubungan langsung dengan risiko endoftalmitis pada hari pertama pasca operasi ¹⁾.

Sayatan kornea “semi-transparan” yang mengandung pembuluh darah sembuh lebih cepat daripada sayatan kornea “transparan sejati” tanpa pembuluh darah, karena migrasi fibroblas yang lebih cepat.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Sayatan Berbantuan Laser Femtosecond

Dalam operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS), laser dapat digunakan untuk sayatan utama, sayatan relaksasi, kapsulotomi anterior, dan fragmentasi nukleus ¹⁾. Sayatan dengan morfologi dan integritas yang lebih baik dapat dibuat dibandingkan dengan sayatan kornea bening manual, dan diharapkan dapat mengurangi kebocoran luka melalui sayatan dengan potongan samping terbalik.

Meta-analisis tahun 2020 (73 studi, 12.769 mata pada kelompok FLACS vs 12.274 mata pada metode konvensional) melaporkan perbaikan signifikan dalam ketajaman visual tanpa koreksi dan terkoreksi pada 1-3 bulan pasca operasi, penurunan energi ultrasonik kumulatif, perbaikan kebulatan kapsulotomi anterior, dan penurunan ketebalan kornea sentral ¹⁾.

Namun, belum ada bukti yang meyakinkan mengenai keunggulan dari segi efektivitas biaya. Selain itu, membuka sayatan utama yang dibuat dengan laser femtosecond terkadang sulit, sehingga banyak ahli bedah hanya menggunakan keratom logam atau berlian untuk port utama.

---

8. Referensi

1. American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
2. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.