Bei der Kataraktoperation (Phakoemulsifikation; PEA) ist die Anlage des Schnitts der grundlegende Schritt, der die Basis für alle weiteren Schritte bildet. Ein korrekt angelegter Schnitt erhält die Stabilität der Vorderkammer, erleichtert die intraoperativen Manöver und trägt zur Infektionsprävention und frühen Erholung bei. Ein unzureichender Schnitt hingegen erhöht das Risiko intra- und postoperativer Komplikationen wie Wundleckage, Endophthalmitis und chirurgisch induziertem Astigmatismus (SIA)1).
Die Inzisionsmethoden werden grob in klaren Hornhautschnitt (CCI) und Skleralschnitt unterteilt. Laut einer Umfrage der American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) aus dem Jahr 2003 erreichte die Nutzungsrate von CCI 72 %, ein deutlicher Anstieg gegenüber 1,5 % im Jahr 1992. In der modernen Kataraktchirurgie ist CCI vorherrschend, aber der Skleralschnitt hat ebenfalls spezifische Vorteile. Darüber hinaus wird der transkonjunktivale sklerokorneale Einschnitt, eine Zwischenform, ebenfalls häufig durchgeführt.
Die Breite des Schnitts beträgt in der Regel etwa 2,4 mm, was das Einführen des Ultraschall-Handstücks und der Hülse ermöglicht. Die Einführung faltbarer Intraokularlinsen (IOL) hat die Miniaturisierung der Schnitte vorangetrieben und zur Reduktion des SIA beigetragen.
Bei dieser Methode wird ein Tunnel im Hornhautstroma angelegt und in die Vorderkammer eingedrungen. Sie hat folgende Merkmale:
Andererseits hat die CCI folgende Einschränkungen:
Hierbei wird die Bindehaut eröffnet, etwa 1,5 mm hinter dem Limbus eine lamelläre Inzision in die Sklera gesetzt und ein lappenförmiger Tunnel angelegt. Diese Methode geht auf den Vier-Ebenen-Schnitt zurück, den Dobree 1959 bei der intrakapsulären Linsenextraktion durchführte.
Bei der sklerokornealen Dreifachschnitt-Technik wird im ersten Schritt mit einem Diamantmesser entlang des Limbus bis zu etwa 2/3 der Skleratiefe eingeschnitten, im zweiten Schritt mit einem Crescentskalpell ein Tunnel von mindestens 2 mm Länge angelegt und im dritten Schritt mit einem Schlitzmesser in die Vorderkammer eingedrungen.
Diese Methode liegt zwischen dem sklerokornealen und dem kornealen Einschnitt. Etwa 0,5 mm vom Limbus entfernt wird ein Schlitzmesser durch die Konjunktiva eingeführt, innerhalb der Sklera entlang der Hornhaut mit einer Tunnellänge ähnlich der Schnittbreite vorgeschoben und schließlich auf der Hornhaut in die Vorderkammer punktiert.
Vorteile:
Nachteile:
Die ideale Tunnellänge beträgt 1,75–2,0 mm. Es ist wichtig, den Winkel des Schlitzmessers bewusst in drei Schritten zu ändern: (1) leicht aufrecht halten, um es nahe dem Limbus auf die Sklera aufzusetzen, (2) neigen, um zwischen den Schichten vorzudringen, (3) leicht anheben, um die Endothelseite zu punktieren.
Klare Hornhautinzision
Konjunktivalerhalt : beeinträchtigt die Ergebnisse der Glaukomchirurgie nicht
Operationszeit : kurz. Unter Tropfanästhesie durchführbar
Infektionsrisiko: Kann bei unvollständigem Wundverschluss ansteigen
SIA: Tendenz etwas höher
Sklerokornealer Schnitt
Infektionsschutz: Besser durch Bindehautbedeckung
Selbstverschluss: Hoch
SIA: Gering
Handhabung: Viele Schritte, Blutungsrisiko
Transkonjunktivaler sklerokornealer Einschnitt in einer Ebene
Position: Zwischeneigenschaften beider
Bindehauttrauma: Minimal
Infektionsschutz: Bindehautbedeckung vorhanden
Tipp: Kippung der Klinge in drei Schritten ändern
| Parameter | Kornealer Schnitt | Sklerokornealer Schnitt |
|---|---|---|
| Bindehauterhalt | Möglich | Unmöglich |
| Selbstverschlussfähigkeit | Präzise Handhabung erforderlich | Hoch |
| Hornhautformveränderung | Stark | Gering |
Jede hat Vor- und Nachteile; die Wahl sollte je nach Fall und Erfahrung des Chirurgen getroffen werden. Wenn der Bindehauterhalt wichtig ist, wird die Hornhautinzision bevorzugt; wenn das Infektionsrisiko minimiert werden soll, ist die sklerokorneale Inzision indiziert; für ein Gleichgewicht zwischen beiden ist die transkonjunktivale sklerokorneale Ein-Ebenen-Inzision eine Option.
Die Parazentese ist ein zusätzlicher Zugang zur Vorderkammer und wird zu folgenden Zwecken angelegt:
Üblicherweise werden zwei Inzisionen am kornealen Limbus angelegt, 2–3 Stunden vom Hauptschnitt entfernt (Positionen 10 Uhr und 2 Uhr). Der Einstich erfolgt an der Spitze der konjunktivalen Gefäße, nach Passage des Endothels wird parallel zur Iris fortgeschritten. Die Schnittbreite beträgt etwa 0,8 mm, die Tunnellänge etwa 0,8 mm.
Die Verwendung eines stumpfen Messers erhöht das Risiko einer Descemet-Membran-Ablösung, daher sollten beschädigte Klingen durch neue ersetzt werden.
Die Schnittposition variiert je nach Abstand von der zentralen Sehachse und beeinflusst das Ausmaß des SIA.
Der Schnitt wird 0,5–1,5 mm vor dem Limbus platziert. Bevorzugt wird ein „near-clear“-Kornealschnitt, der die umgebenden Limbusgefäße leicht verletzt. Ein echter klarer Kornealschnitt ohne Gefäße verzögert die Fibroblastenreaktion und die Heilung.
Wenn der präoperative Hornhautastigmatismus 0,50 D übersteigt, reduziert eine Inzision entlang des steilsten Meridians den postoperativen Astigmatismus1).
Die Etablierung einer wasserdichten, selbstverschließenden Wunde ist der Schlüssel zur Infektionsprävention1). Zu den Methoden des Wundverschlusses gehören:
In den USA wird die Inzidenz der Endophthalmitis nach Kataraktoperationen zwischen 2013 und 2017 auf etwa 0,04 % geschätzt1). Zu den Risikofaktoren für eine postoperative Endophthalmitis gehören:
In der prospektiven multizentrischen Studie der ESCRS war das Endophthalmitis-Risiko ohne intrakamerale Gabe von Cefuroxim um das 4,92-fache erhöht (95 %-KI 1,87–12,9)2). Die Verwendung einer Silikon-IOL war ebenfalls mit einem erhöhten Risiko verbunden (OR 3,13; 95 %-KI 1,47–6,67)2).
Die ESCRS-Studie berichtete ein 5,88-fach erhöhtes Risiko für CCI2), aber mehrere große Studien fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden1). Wichtiger als die Art des Schnitts sind ein wasserdichter Wundverschluss und geeignete Infektionspräventionsmaßnahmen.
Dies ist eine häufige Komplikation bei korneoskleralen Schnitten. Ursachen sind unter anderem ein zu weit vom Limbus entfernter Schnitt oder die Spitze des Kreszentmessers, die bei der lamellären Dissektion zur Vorderkammer zeigt. Dies kann verhindert werden, indem die Messerspitze nach oben angehoben wird.
Wird der Unterschied im Krümmungsradius zwischen Sklera und Kornea nicht beachtet, wird der Kornealtunnel extrem kurz, was zu einer Frühperforation führen kann.
Dies tritt häufig im Anschluss an eine Frühperforation auf. Auch das intraoperative Floppy-Iris-Syndrom (IFIS) und ein unvollständiger Wundaufbau (ungenügende Tunnellänge, zu kurze innere Klappe) sind Ursachen.
Sie entsteht durch Reibungshitze zwischen der Ultraschallspitze und der Hülse. Ursachen sind langes Einschwingen mit hoher Ultraschallleistung, unzureichende Perfusion oder Ultraschallschwingungen in einer mit Viskoelastikum gefüllten Vorderkammer. Durch Hydration wird der Selbstverschluss gefördert; bei unzureichendem Verschluss wird genäht.
Es können eine Descemet-Membran-Ablösung, Hornhauterosion, Wunddehiszenz durch geringfügiges Trauma, Vorderkammerblutung usw. auftreten.
Zunächst wird eine Hydration (Quellung des Hornhautstromas durch BSS-Injektion) durchgeführt, um den Selbstverschluss zu fördern. Bei anhaltender Leckage wird mit 10-0 Prolene genäht. Bei intraoperativem Zweifel ist die Naht die sicherere Wahl.
Dieser Abschnitt erläutert den Heilungsprozess der Inzision und den Mechanismus des Selbstverschlusses.
Der Selbstverschluss der Hornhautinzision beruht darauf, dass die innere Hornhautklappe durch den Augeninnendruck gegen die äußere Klappe gedrückt wird. Je länger der Tunnel, desto größer die Kontaktfläche zwischen den Klappen und desto stärker die Verschlusskraft. Ein Augeninnendruck von mindestens 10 mmHg ist für die Verschlussfunktion erforderlich.
Bei einer mehrstufigen Inzision verstärkt die Stufenstruktur das Ineinandergreifen der Klappen und bietet einen besseren Wundverschluss als eine einstufige Inzision. Ein nahezu quadratischer Schnitt ist weniger anfällig für Klappenverschiebungen und bietet eine hohe Stabilität.
Ein unzureichender Wundverschluss ermöglicht das Eindringen von Augenflüssigkeit in die Vorderkammer. Experimente an Leichenaugen haben gezeigt, dass Tusche durch eine ungenähte CCI in die Vorderkammer eindringt, was den Infektionsweg durch kontaminierte Flüssigkeit bestätigt. Wundleckage steht in direktem Zusammenhang mit dem Risiko einer Endophthalmitis am ersten postoperativen Tag 1).
Gefäßhaltige ‘nahezu klare’ Hornhautschnitte heilen schneller als gefäßlose ‘echte klare’ Hornhautschnitte, da die Fibroblastenmigration beschleunigt ist.
Bei der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktchirurgie (FLACS) kann der Laser für den Hauptschnitt, den Relaxationsschnitt, die vordere Kapsulotomie und die Kernspaltung verwendet werden 1). Im Vergleich zur manuellen CCI kann ein Schnitt mit besserer Morphologie und Integrität erzeugt werden, und eine Verringerung der Wundleckage durch einen umgekehrten Side-Cut-CCI wird erwartet.
Eine Metaanalyse von 2020 (73 Studien, 12.769 Augen in der FLACS-Gruppe vs. 12.274 Augen in der konventionellen Gruppe) berichtete über eine signifikante Verbesserung des unkorrigierten und korrigierten Visus 1–3 Monate postoperativ, eine Verringerung der kumulativen Ultraschallenergie, eine Verbesserung der Rundheit der vorderen Kapsulotomie und eine Verringerung der zentralen Hornhautdicke 1).
Allerdings gibt es noch keine eindeutigen Belege für einen entscheidenden Vorteil hinsichtlich der Kosteneffektivität. Zudem kann die Öffnung des mit dem Femtosekundenlaser erzeugten Hauptschnitts manchmal schwierig sein, und viele Operateure verwenden nur für den Hauptport ein metallenes oder diamantenes Keratom.
