En la cirugía de cataratas (facoemulsificación; PEA), la creación de la incisión es el paso fundamental para todas las etapas quirúrgicas. Una incisión adecuadamente construida mantiene la estabilidad de la cámara anterior, facilita las maniobras intraoperatorias y contribuye a la prevención de infecciones postoperatorias y la recuperación temprana. Por el contrario, una incisión inadecuada aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias como fuga de la herida, endoftalmitis y astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) 1).
Los métodos de incisión se clasifican ampliamente en incisión corneal clara (CCI) e incisión escleral. Según una encuesta de 2003 de la Sociedad Americana de Cirugía de Cataratas y Refractiva (ASCRS), la tasa de utilización de CCI alcanzó el 72%, un aumento significativo desde el 1.5% en 1992. La CCI es el enfoque principal en la cirugía moderna de cataratas, pero las incisiones esclerales también tienen ventajas inherentes. Además, la incisión esclerocorneal transconjuntival de un solo plano, intermedia entre ambas, se realiza ampliamente.
El ancho de la incisión es generalmente de alrededor de 2.4 mm, suficiente para insertar la punta y el manguito de ultrasonido. La llegada de los lentes intraoculares (LIO) plegables ha permitido incisiones más pequeñas, contribuyendo a la reducción del SIA.
Este método crea un túnel dentro del estroma corneal y penetra en la cámara anterior. Tiene las siguientes características:
Por otro lado, la CCI tiene las siguientes limitaciones:
Este método implica incidir la conjuntiva, realizar una incisión de medio espesor en la esclerótica aproximadamente 1.5 mm detrás del limbo y crear un túnel en forma de colgajo. Se originó a partir de la incisión de cuatro lados realizada por Dobree en 1959 para la extracción intracapsular de cataratas.
En la incisión esclerocorneal de tres planos, el primer plano se realiza con un cuchillo de diamante a lo largo del limbo hasta aproximadamente dos tercios de la profundidad escleral, el segundo plano crea un túnel de al menos 2 mm con un cuchillo de media luna, y el tercer plano penetra en la cámara anterior con un cuchillo de hendidura.
Este método es intermedio entre la incisión esclerocorneal y la corneal. Se inserta un cuchillo de hendidura desde la conjuntiva a unos 0.5 mm del limbo, se avanza dentro de la esclera a lo largo de la córnea con una longitud de túnel similar al ancho de la incisión, y finalmente se perfora la cámara anterior sobre la córnea.
Ventajas:
Desventajas:
La longitud ideal del túnel es de 1.75 a 2.0 mm. Una técnica importante es cambiar conscientemente el ángulo del cuchillo de hendidura en tres pasos: (1) ligeramente vertical contra la esclera cerca del limbo, (2) inclinarlo para avanzar entre las capas, y (3) levantarlo ligeramente para perforar el lado endotelial.
Incisión corneal clara
Preservación conjuntival: No compromete los resultados de la cirugía de glaucoma.
Tiempo quirúrgico: Corto. Se puede realizar bajo anestesia tópica.
Riesgo de infección: Puede aumentar cuando el cierre de la herida es incompleto
SIA: Tiende a ser ligeramente mayor
Incisión esclerocorneal
Protección contra infecciones: Superior debido a la cobertura conjuntival
Autosellado: Alto
SIA: Pequeño
Operabilidad: Muchos pasos, riesgo de sangrado
Incisión esclerocorneal transconjuntival de un solo plano
Posición: Propiedades intermedias entre ambos
Invasión conjuntival: Mínima
Protección contra infecciones: Con cobertura conjuntival
Consejo: Cambiar la inclinación de la hoja en tres etapas
| Ítem | Incisión corneal | Incisión esclerocorneal |
|---|---|---|
| Preservación conjuntival | Posible | Imposible |
| Autosellado | Requiere manipulación precisa | Alta |
| Cambio de forma corneal | Mucho | Poco |
Cada uno tiene ventajas y desventajas; es deseable elegir según el caso y la experiencia del cirujano. Cuando la preservación conjuntival es importante, se elige la incisión corneal; para minimizar el riesgo de infección, se elige la incisión esclerocorneal; y para un equilibrio de ambos, la incisión esclerocorneal transconjuntival de un solo plano es una opción.
La paracentesis es una vía de acceso auxiliar a la cámara anterior y se crea con los siguientes propósitos:
Por lo general, se crean dos puertos en el limbo corneal a 2-3 horas de distancia de la incisión principal (direcciones de las 10 y las 2). Inserte en el borde anterior de los vasos conjuntivales y, después de pasar el endotelio, avance paralelo al iris. El ancho de la incisión es de aproximadamente 0.8 mm y la longitud del túnel es de aproximadamente 0.8 mm.
El uso de un bisturí romo aumenta el riesgo de desprendimiento de la membrana de Descemet, por lo que las hojas dañadas deben reemplazarse por unas nuevas.
La ubicación de la incisión difiere en la distancia desde el eje visual central y afecta el grado de SIA.
La ubicación de la incisión es de 0.5 a 1.5 mm anterior al limbo. Se prefiere una incisión corneal “casi transparente” que dañe ligeramente los vasos limbares circundantes. Las incisiones corneales transparentes verdaderas sin vasos tienen una respuesta fibroblástica retardada y tardan más en cicatrizar.
Si el astigmatismo corneal preoperatorio supera las 0.50 D, realizar la incisión en el meridiano más curvo reduce el astigmatismo postoperatorio1).
Establecer una herida autosellante hermética es clave para la prevención de infecciones1). Los métodos de cierre de la herida incluyen los siguientes.
La incidencia de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas en los Estados Unidos de 2013 a 2017 se estima en aproximadamente 0.04%1). Los factores de riesgo de endoftalmitis postoperatoria incluyen los siguientes.
En el estudio prospectivo multicéntrico de la ESCRS, el riesgo de endoftalmitis fue 4.92 veces mayor (IC 95% 1.87–12.9) cuando no se administró cefuroxima intracameral2). El uso de LIO de silicona también se asoció con un aumento del riesgo (OR 3.13; IC 95% 1.47–6.67)2).
El estudio ESCRS reportó un aumento del riesgo de 5.88 veces con CCI2), pero varios estudios grandes no encontraron diferencias significativas entre ambas1). El tipo de incisión es menos importante que el cierre hermético de la herida y las medidas adecuadas de prevención de infecciones.
Es una complicación que tiende a ocurrir con incisiones corneoesclerales. Las causas incluyen la incisión alejada del limbo y la punta del cuchillo en media luna apuntando hacia la cámara anterior durante la disección laminar. Se puede prevenir levantando la punta del cuchillo hacia arriba.
No considerar la diferencia en el radio de curvatura entre la esclera y la córnea puede resultar en un túnel corneal excesivamente corto, lo que lleva a una perforación temprana.
A menudo ocurre después de una perforación temprana. El síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) y la construcción incompleta de la herida (longitud insuficiente del túnel o lengüeta interna corta) también son causas.
Causada por el calor de fricción entre la punta de ultrasonido y la funda. Las causas incluyen ultrasonido de alta potencia prolongado, irrigación insuficiente y oscilación ultrasónica en una cámara anterior llena de material viscoelástico. Promueva el autocierre con hidratación; suture si es insuficiente.
Incluye desprendimiento de la membrana de Descemet, erosión corneal, dehiscencia de la herida por traumatismo menor e hifema.
Primero, realice hidratación (hinchazón del estroma corneal mediante inyección de BSS) para promover el autocierre. Si persiste la fuga, suture con nailon 10-0 Prolene. Si hay duda durante la cirugía, es seguro optar por la sutura.
Esta sección explica el proceso de cicatrización de la herida y el mecanismo de autocierre.
El autocierre en las incisiones corneales se logra cuando la válvula corneal interna es presionada contra la válvula externa por la presión intraocular. Cuanto más larga sea la estructura del túnel, mayor será el área de contacto entre las válvulas y más fuerte será la fuerza de cierre. Se requiere una presión intraocular de al menos 10 mmHg para que funcione el cierre.
En las incisiones multiplano, la estructura escalonada mejora el enclavamiento de las válvulas, resultando en un cierre superior al de las incisiones de un solo plano. Las incisiones con forma casi cuadrada son menos propensas al desplazamiento de la válvula y tienen mayor estabilidad.
El cierre inadecuado de la herida permite la entrada de líquido extraocular a la cámara anterior. Experimentos con ojos de cadáver han demostrado que la tinta china puede penetrar en la cámara anterior a través de la CCI sin sutura, lo que respalda la vía de infección por entrada de líquido contaminado. La fuga de la herida se asocia directamente con el riesgo de endoftalmitis en el primer día postoperatorio 1).
Las incisiones corneales “casi transparentes” que contienen vasos sanguíneos promueven una migración más rápida de fibroblastos y una cicatrización mejorada en comparación con las incisiones corneales “verdaderamente transparentes” avasculares.
En la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS), el láser se puede utilizar para la incisión principal, la incisión de relajación, la capsulotomía anterior y la fragmentación nuclear 1). En comparación con la CCI manual, se pueden crear incisiones con morfología e integridad superiores, y se espera una reducción de la fuga de la herida con la CCI de corte lateral inverso.
Un metaanálisis de 2020 (73 estudios, 12,769 ojos en el grupo FLACS frente a 12,274 ojos en el grupo convencional) informó mejoras significativas en la agudeza visual no corregida y corregida a los 1-3 meses postoperatorios, reducción de la energía ultrasónica acumulada, mejora de la redondez de la capsulotomía anterior y disminución del grosor corneal central 1).
Sin embargo, aún no existe evidencia definitiva de superioridad en cuanto a costo-efectividad. Además, la apertura de la incisión principal creada por el láser de femtosegundo puede ser difícil, y muchos cirujanos utilizan un queratomo metálico o de diamante solo para el puerto principal.
