La queratoprótesis osteo-odonto (OOKP) es una queratoprótesis concebida por Strampelli en la década de 1960. Posteriormente fue modificada por Falcinelli y establecida como la versión modificada (MOOKP)2). La diferencia fundamental con otras queratoprótesis es el uso del propio diente y hueso alveolar del paciente como soporte biológico.
MOOKP es el medio definitivo de recuperación de la función visual para la ceguera corneal bilateral y la enfermedad de la superficie ocular en etapa terminal. Está indicada para casos graves que no pueden manejarse con trasplante corneal convencional u otras queratoprótesis (p. ej., Boston KPro).
Tras las reuniones del Grupo de Estudio de OOKP en Roma en 2001 y Viena en 2002, se creó el protocolo Roma-Viena para estandarizar y mejorar la técnica quirúrgica2). Este es el estándar de oro actual, realizado mediante colaboración multidisciplinaria entre oftalmólogos y cirujanos maxilofaciales.
Q¿Por qué MOOKP usa un diente?
A
Porque el diente y el hueso alveolar son tejido vivo del propio paciente, el riesgo de reacción a cuerpo extraño o rechazo es bajo. El tejido óseo es rico en vasos sanguíneos y tiene excelente biocompatibilidad, siendo adecuado para el soporte a largo plazo y el suministro de nutrientes al cilindro óptico de PMMA. En comparación con otras queratoprótesis hechas completamente de materiales sintéticos, la principal ventaja es la fijación estable proporcionada por el soporte biológico.
Las indicaciones incluyen enfermedad bilateral de la superficie ocular en etapa terminal que no puede manejarse con ningún otro método de reconstrucción quirúrgica.
Ojo seco autoinmune en etapa terminal (p. ej., síndrome de Sjögren, enfermedad de injerto contra huésped)
En una revisión global de 958 casos, las enfermedades autoinmunes (39.1%) y las lesiones químicas (38.8%) fueron las principales indicaciones quirúrgicas1).
Los niños son una contraindicación absoluta porque el arco dental está subdesarrollado y el riesgo de reabsorción de la lámina es alto.
Q¿Cuál es la diferencia entre Boston KPro y MOOKP?
A
El Boston KPro (tipo 1) es la queratoprótesis más utilizada, pero los resultados son deficientes en enfermedades graves de la superficie ocular. MOOKP utiliza diente y hueso autólogos como soporte biológico, por lo que es eficaz para enfermedades de la superficie ocular en etapa terminal, como enfermedades autoinmunes graves o traumatismos químicos, que son difíciles de manejar con Boston KPro. Sin embargo, la cirugía MOOKP es extremadamente compleja y de múltiples etapas, y también se deben cumplir las condiciones dentales.
Registre la agudeza visual de percepción de luz mínima. Evalúe la percepción de luz, proyección de luz, fenómenos entópticos y discriminación de colores. Utilice el dispositivo PAM, interferómetro láser, electrorretinograma de destello (fERG) y potencial evocado visual (VEP) para evaluar la agudeza visual potencial.
Realice una evaluación estructural del ojo mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) y ecografía en modo B. Mida la longitud axial con biometría en modo A. La medición de la presión intraocular también es esencial.
El glaucoma es la causa más común de pérdida de visión en pacientes con MOOKP. Iyer et al. informaron que, entre 85 ojos de 82 casos de MOOKP, se observó presión intraocular elevada antes o después de la cirugía en 22 ojos de 20 casos, lo que indica que el manejo del glaucoma es extremadamente importante 3). Es crucial confirmar el diagnóstico de glaucoma antes de la cirugía.
El cirujano maxilofacial realiza un examen dental. Esto incluye la evaluación de la mucosa oral y la selección de un diente apropiado. Generalmente se selecciona un diente unirradicular, como un canino.
Los estudios de imagen incluyen ortopantomografía (radiografía panorámica) y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Son esenciales para evaluar la integridad dental y la planificación quirúrgica.
Se inician enjuagues bucales con clorhexidina y nistatina 1-2 días antes de la cirugía. También se requiere dejar de fumar.
Enfermedades subyacentes como SJS o TEN pueden presentar lesiones en la cara, el cuello y las vías respiratorias. Es necesaria una evaluación mediante la clasificación de Mallampati y la clasificación del estado físico ASA.
Confirme la comprensión del paciente sobre los riesgos, las expectativas realistas sobre los resultados visuales y estéticos, y la necesidad de seguimiento de por vida.
MOOKP es una cirugía compleja que se realiza en tres etapas.
Etapa 1
Preparación del segmento anterior y posterior: Desprendimiento del tejido de la superficie ocular, incisión conjuntival, incisión limbal, eliminación de sinequias anteriores, iris y cristalino, y vitrectomía.
Fabricación del OOAL: El cirujano maxilofacial osteotomiza un diente unirradicular junto con el hueso alveolar y el periostio circundantes. Después de la eliminación de la pulpa, se adhiere un cilindro óptico de PMMA con cemento óseo.
Implantación subcutánea: El OOAL fabricado se implanta subcutáneamente en la región cigomática contralateral.
Etapa intermedia (1 mes después)
Obtención de mucosa oral: Bajo anestesia general, se obtiene un injerto de mucosa oral de espesor total de 3 a 4 cm.
Reconstrucción de la superficie ocular: Se eliminan el epitelio corneal y la membrana de Bowman, y se sutura el injerto de mucosa a la superficie ocular.
Manejo de perforación: Si hay perforación o descemetocele, se realiza un trasplante de córnea de forma concomitante.
Segunda etapa (3 meses después)
Extracción del OOAL: Se extrae el OOAL del bolsillo subcutáneo y se examina para detectar absorción o necrosis.
Colocación en la córnea: Se incide el injerto de mucosa para crear un colgajo. Se trepana el centro de la córnea y se ajusta y sutura la superficie posterior del cilindro óptico del OOAL.
Manejo de la mucosa: Después de cerrar el colgajo, se realiza una incisión con trépano para exponer la superficie anterior del cilindro óptico.
Especificaciones del OOAL (Lámina Osteo-Odonto-Acrílica)
Las dimensiones recomendadas para la lámina dental son 15–16 mm de largo, 8–10 mm de ancho y al menos 3 mm de grosor. El cilindro óptico se diseña individualmente para acercarse lo más posible a la emetropía.
Después de la etapa intermedia, se usa un enjuague bucal bactericida (clorhexidina al 0.2%). Después de cada etapa, se administran antibióticos de amplio espectro sistémicos y tópicos y esteroides.
Después de la segunda etapa, se maneja la presión intraocular con acetazolamida según sea necesario. Se coloca un escudo escleral y el paciente permanece en decúbito supino hasta que se absorba el aire intracameral. Se continúa con la limpieza diaria del cilindro óptico (usando BSS).
MOOKP muestra excelentes resultados a largo plazo.
En un estudio de cohorte a largo plazo de 181 casos (98 hombres, 83 mujeres, edad media 54.3 años) realizado por Falcinelli et al., el fracaso anatómico ocurrió solo en 11 casos (6.07%), y la probabilidad de retención de OOKP a los 18 años fue del 85% (IC 95%: 79.3-90.7%) 4). La mejor agudeza visual postoperatoria media en la misma cohorte fue de 0.76, y se mantuvo en 0.69 en el seguimiento final 4).
Un análisis global que integró 958 casos de 37 estudios reportó los siguientes resultados 1):
Tasa de éxito anatómico medio en el seguimiento final: 88.25% (rango 50-100%)
Logro de agudeza visual de 20/400 (0.05) o mejor: 78%
Mejora visual al menos temporal después de la cirugía: 91.2%
Tasa de complicaciones intraoperatorias: 21.67% (complicaciones maxilofaciales, hemorragia vítrea, etc.)
Tasa de complicaciones postoperatorias: 78.4% (relacionadas con la lámina, glaucoma secundario, desprendimiento retino coroideo, etc.)
Una revisión sistemática de Tan et al. también reportó una tasa de supervivencia anatómica a 5 años del 87.8% y una tasa de supervivencia a 20 años del 81.0%, superando a otros dispositivos corneales artificiales en supervivencia a largo plazo 5). Los resultados visuales varían según el grupo diagnóstico. Para la queratopatía bullosa después de cirugía de glaucoma fue de 0.41 logMAR; para quemaduras corneales y síndrome de ojo seco fue de 0.8 logMAR.
Complicaciones intraoperatorias: Pueden ocurrir exposición de raíces dentales adyacentes, perforación del colgajo de mucosa oral, entumecimiento o tirantez oral, bandas cicatriciales submucosas, infección del sitio de injerto y hemorragia vítrea. En la revisión sistemática de Tan et al., la complicación intraoperatoria más frecuente fue la hemorragia vítrea (0-52%) 5).
Complicaciones postoperatorias
Reabsorción laminar: Una de las complicaciones más frecuentes. Conduce directamente al fracaso anatómico. La tomografía computarizada es el estándar de oro para la detección.
Vitritis aséptica: A menudo asociada con la reabsorción laminar temprana.
Glaucoma: Una complicación significativa común a todos los dispositivos corneales artificiales y la complicación que más amenaza la visión a largo plazo (incidencia 7-47%) 5). Iyer et al. informaron que al realizar la implantación temprana de la válvula de glaucoma Ahmed como etapa 1A, se logró controlar la presión intraocular durante un promedio de 33.68 meses en 11 de 15 ojos (73.3%) 3).
Desprendimiento coriorretiniano, membrana retroprotésica, hemorragia vítrea, endoftalmitis: La incidencia de endoftalmitis se reporta entre 2-8%5). Lim y colaboradores reportaron que las complicaciones que requieren cirugía vitreorretiniana ocurren en una cierta proporción6).
Q¿Cuál es el pronóstico a largo plazo del MOOKP?
A
Con una selección cuidadosa de pacientes y un seguimiento estricto, el MOOKP muestra un pronóstico a largo plazo confiable para enfermedades de la superficie ocular en etapa terminal. Se mantiene una tasa de éxito anatómico del 85% durante 18 años de seguimiento. Sin embargo, debido a los riesgos de complicaciones como la absorción laminar y el glaucoma, es esencial un seguimiento regular de por vida.
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Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
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