L’OOKP (prothèse cornéenne ostéo-odonto-kératoprothèse) a été conçue par Strampelli dans les années 1960. Elle a ensuite été modifiée par Falcinelli pour devenir la MOOKP (version modifiée)2). La principale différence avec les autres prothèses cornéennes est l’utilisation de la dent et de l’os alvéolaire du patient comme support biologique.
La MOOKP est le dernier recours pour restaurer la fonction visuelle en cas de cécité cornéenne bilatérale et de maladie de surface oculaire terminale. Elle est indiquée dans les cas graves où une greffe de cornée conventionnelle ou d’autres prothèses cornéennes (comme le Boston KPro) ne peuvent pas être utilisées.
Après les réunions du groupe d’étude OOKP à Rome en 2001 et à Vienne en 2002, le protocole Rome-Vienne a été élaboré pour standardiser et améliorer la technique chirurgicale2). Il s’agit désormais de la référence, réalisée en collaboration multidisciplinaire entre ophtalmologistes et chirurgiens maxillo-faciaux.
QPourquoi la MOOKP utilise-t-elle une dent ?
A
La dent et l’os alvéolaire sont des tissus biologiques du patient, ce qui réduit le risque de réaction à corps étranger ou de rejet. Le tissu osseux est richement vascularisé et biocompatible, ce qui permet un soutien à long terme et un apport nutritionnel au cylindre optique en PMMA. Par rapport aux autres prothèses cornéennes entièrement synthétiques, l’avantage majeur est la fixation stable assurée par le support biologique.
Les indications sont les maladies bilatérales de la surface oculaire en phase terminale qui ne peuvent être gérées par aucune autre méthode de reconstruction chirurgicale.
Brûlures de la surface oculaire (y compris les traumatismes chimiques)
Kératopathie d’exposition sévère
Sécheresse oculaire auto-immune terminale (syndrome de Sjögren, maladie du greffon contre l’hôte, etc.)
Dans une revue mondiale de 958 cas, les maladies auto-immunes (39,1 %) et les traumatismes chimiques (38,8 %) étaient les principaux facteurs d’indication chirurgicale1).
Les enfants sont une contre-indication absolue car l’arcade dentaire est immature et le risque de résorption de la lamelle est élevé.
QQuelle est la différence entre le Boston KPro et le MOOKP ?
A
Le Boston KPro (type 1) est la prothèse cornéenne la plus utilisée, mais ses résultats sont médiocres en cas de troubles sévères de la surface oculaire. Le MOOKP utilise la propre dent et l’os du patient comme support biologique, ce qui le rend efficace pour les maladies terminales de la surface oculaire, telles que les maladies auto-immunes sévères ou les traumatismes chimiques, qui sont difficiles à gérer avec le Boston KPro. Cependant, la chirurgie MOOKP est extrêmement complexe, en plusieurs étapes, et nécessite également des conditions dentaires adéquates.
Enregistrer l’acuité visuelle minimale de perception lumineuse. Évaluer la perception lumineuse, l’axe optique, le phénomène entoptique et la discrimination des couleurs. Utiliser l’appareil PAM, l’interféromètre laser, l’électrorétinographie flash (fERG) et les potentiels évoqués visuels (PEV) pour évaluer l’acuité visuelle potentielle.
Réaliser une évaluation structurelle du globe oculaire par échographie biomicroscopique (UBM) et échographie en mode B. Mesurer la longueur axiale par biométrie en mode A. La mesure de la pression intraoculaire est également essentielle.
Le glaucome est la cause la plus fréquente de baisse de vision chez les patients MOOKP. Selon Iyer et al., sur 85 yeux de 82 patients MOOKP, 22 yeux de 20 patients ont présenté une hypertension oculaire pré- ou postopératoire, soulignant l’importance cruciale de la gestion du glaucome3). Le diagnostic préopératoire du glaucome est essentiel.
Le chirurgien maxillo-facial effectue un examen dentaire. Cela comprend l’évaluation de la muqueuse buccale et la sélection de la dent appropriée. Généralement, une dent à racine unique comme la canine est choisie.
Les examens d’imagerie comprennent l’orthopantomographie (radiographie panoramique) et le CBCT. Ils sont essentiels pour évaluer l’intégrité dentaire et planifier la chirurgie.
Commencez les bains de bouche à la chlorhexidine et à la nystatine 1 à 2 jours avant la chirurgie. L’arrêt du tabac est également nécessaire.
En raison de maladies sous-jacentes telles que le SJS ou la TEN, des lésions peuvent affecter le visage, le cou et les voies respiratoires. Une évaluation selon la classification de Mallampati et l’état physique ASA est nécessaire.
Confirmez la compréhension du patient concernant les risques, les attentes raisonnables quant aux résultats visuels et esthétiques, et la nécessité d’un suivi à vie.
La MOOKP est une chirurgie complexe réalisée en trois étapes.
Première étape
Préparation du segment antérieur et postérieur : Décollement des tissus de surface oculaire, incision conjonctivale, incision limbique, ablation des synéchies antérieures/postérieures, de l’iris et du cristallin, et vitrectomie.
Création de l’OOAL : Le chirurgien maxillo-facial réalise une ostéotomie d’une dent à racine unique avec l’os alvéolaire et le périoste environnants. Après ablation de la pulpe, un cylindre optique en PMMA est collé avec du ciment osseux.
Implantation sous-cutanée : L’OOAL créé est implanté sous la peau dans la région zygomatique controlatérale.
Stade intermédiaire (1 mois après)
Prélèvement de muqueuse buccale : Sous anesthésie générale, un greffon de muqueuse buccale de pleine épaisseur de 3 à 4 cm est prélevé.
Reconstruction de la surface oculaire : L’épithélium cornéen et la membrane de Bowman sont retirés, et le greffon muqueux est suturé à la surface oculaire.
Gestion de la perforation : En cas de perforation ou de descemétocèle, une greffe de cornée est réalisée simultanément.
Deuxième étape (3 mois supplémentaires)
Retrait de l’OOAL : L’OOAL est retiré de la poche sous-cutanée et examiné pour détecter une résorption ou une nécrose.
Placement sur la cornée : Le greffon muqueux est incisé pour créer un lambeau. Le centre de la cornée est trépané, et la face postérieure du cylindre optique de l’OOAL est ajustée et fixée par suture.
Traitement de la muqueuse : Après fermeture du lambeau, une trépanation est réalisée pour exposer la face antérieure du cylindre optique.
Spécifications de l’OOAL (lame ostéo-odonto-acrylique)
Les dimensions recommandées pour la lame dentaire sont : longueur 15-16 mm, largeur 8-10 mm, épaisseur ≥ 3 mm. Le cylindre optique est conçu individuellement pour se rapprocher autant que possible de l’emmétropie.
Après le stade intermédiaire, un bain de bouche antiseptique (chlorhexidine à 0,2 %) est utilisé. Après chaque étape, des antibiotiques à large spectre systémiques et locaux ainsi que des stéroïdes sont administrés.
Après la deuxième étape, la pression intraoculaire est gérée avec de l’acétazolamide si nécessaire. Un bouclier scléral est mis en place, et le patient reste en décubitus dorsal jusqu’à absorption de l’air dans la chambre antérieure. Le nettoyage quotidien du cylindre optique (avec BSS) est poursuivi.
Le MOOKP montre d’excellents résultats à long terme.
Dans une étude de cohorte à long terme portant sur 181 cas (98 hommes, 83 femmes, âge moyen 54,3 ans) menée par Falcinelli et al., l’échec anatomique n’a été observé que dans 11 cas (6,07 %), et le taux de rétention de l’OOKP à 18 ans était de 85 % (IC à 95 % : 79,3-90,7 %)4). Dans cette même cohorte, la meilleure acuité visuelle postopératoire moyenne était de 0,76, et elle est restée à 0,69 lors du dernier suivi4).
Une analyse mondiale regroupant 958 cas issus de 37 études a rapporté les résultats suivants1) :
Taux de succès anatomique moyen au dernier suivi : 88,25 % (intervalle 50-100 %)
Atteinte d’une acuité visuelle ≥ 20/400 (0,05) : 78 %
Amélioration visuelle au moins temporaire après la chirurgie : 91,2 %
Taux de complications peropératoires : 21,67 % (complications maxillofaciales, hémorragie du vitré, etc.)
Taux de complications postopératoires : 78,4 % (liées à la lamelle, glaucome secondaire, décollement chorio-rétinien, etc.)
Une revue systématique de Tan et al. a également rapporté un taux de survie anatomique à 5 ans de 87,8 % et à 20 ans de 81,0 %, dépassant les autres prothèses cornéennes5). Les résultats visuels varient selon le groupe diagnostique. Pour la kératopathie bulleuse après chirurgie du glaucome, la logMAR était de 0,41 ; pour les brûlures cornéennes et le syndrome de l’œil sec, elle était de 0,8 logMAR.
Complications peropératoires : exposition de la racine dentaire adjacente, perforation du lambeau muqueux buccal, engourdissement ou sensation de tension buccale, bande cicatricielle sous-muqueuse, infection du site de greffe, hémorragie du vitré. Dans la revue systématique de Tan et al., la complication peropératoire la plus fréquente était l’hémorragie du vitré (0-52 %)5).
Complications postopératoires
Résorption de la lamelle : l’une des complications les plus fréquentes. Elle conduit directement à l’échec anatomique. Le scanner est l’examen de référence pour la détection.
Vitréite aseptique : souvent associée à une résorption précoce de la lamelle
Glaucome : complication majeure commune à toutes les prothèses cornéennes, et la plus menaçante pour la vision à long terme (incidence 7-47 %)5). Iyer et al. ont rapporté que l’implantation précoce d’une valve de glaucome Ahmed lors de la première étape A a permis un contrôle de la pression intraoculaire pendant une moyenne de 33,68 mois chez 11 des 15 yeux (73,3 %)3).
Décollement choroïdien, membrane rétroprothétique, hémorragie vitréenne, endophtalmie : L’incidence de l’endophtalmie est rapportée entre 2 et 8 % 5). Lim et al. ont rapporté qu’un certain taux de complications nécessitant une chirurgie vitréorétinienne survient 6).
QQuel est le pronostic à long terme de la MOOKP ?
A
Avec une sélection rigoureuse des patients et un suivi strict, la MOOKP offre un pronostic à long terme fiable pour les maladies de la surface oculaire en phase terminale. Un taux de succès anatomique de 85 % est maintenu sur 18 ans de suivi. Cependant, en raison des risques de complications telles que la résorption lamellaire ou le glaucome, un suivi régulier à vie est indispensable.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
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