La kératoprothèse temporaire (temporary keratoprosthesis) est un dispositif placé pour assurer un champ opératoire clair du segment postérieur lors d’une chirurgie vitréorétinienne simultanée sur un œil présentant une opacité cornéenne. Elle est utilisée dans les cas de diminution sévère de la transparence cornéenne, tels que l’hémorragie cornéenne, les plaies cornéennes avec œdème sévère, ou les corps étrangers cornéens dus à un traumatisme oculaire explosif.
Auparavant, pour les patients présentant à la fois une opacité cornéenne et une maladie vitréorétinienne, on réalisait d’abord une greffe de cornée en pleine épaisseur (PKP), puis on attendait plusieurs mois la guérison de la cornée et la résolution de l’œdème avant d’effectuer la chirurgie du segment postérieur. L’avènement de la kératoprothèse temporaire a permis un traitement vitréorétinien rapide, indépendamment de l’état de la cornée.
Pour les pathologies vitréorétiniennes sévères (post-traumatiques, etc.) associées à une opacité cornéenne, la mise en place d’une kératoprothèse temporaire permet une réparation rétinienne sûre1). La visibilité à travers la kératoprothèse temporaire est bonne et, dans de nombreux cas, offre un champ opératoire supérieur à celui d’un greffon cornéen fraîchement transplanté1).
En 1981, Landers a rapporté la première kératoprothèse temporaire. Elle était constituée d’un cylindre optique biconcave fileté en PMMA, mais l’axe du cylindre était long de 5 mm, ce qui ne permettait pas d’obtenir un large champ de vision de la rétine périphérique.
En 1989, Eckardt a développé une kératoprothèse temporaire en caoutchouc de silicone, conçue pour être fixée avec quatre sutures en nylon. Cependant, le matériau souple avait tendance à embuer la vision lors du remplacement par air, et les dommages causés par les sutures rendaient la réutilisation difficile.
Au début des années 2010, le modèle Landers Wide-Field Trunkless a été conçu. L’axe du cylindre a été réduit à 1 mm, permettant d’obtenir un large champ de vision de la rétine périphérique sans lentille auxiliaire.
QPourquoi utiliser une cornée artificielle temporaire plutôt que de réaliser d'abord une greffe de cornée ?
A
Chez les patients présentant à la fois une opacité cornéenne et une maladie vitréo-rétinienne, en particulier en cas de traumatisme oculaire, la réparation rétinienne est urgente. Si une greffe de cornée en pleine épaisseur est réalisée en premier, la guérison cornéenne et la résolution de l’œdème peuvent prendre plusieurs mois, pendant lesquels la pathologie rétinienne risque de s’aggraver de manière irréversible. L’utilisation d’une cornée artificielle temporaire permet une chirurgie vitréo-rétinienne immédiate, indépendamment de l’état de la cornée, et après l’intervention, la cornée peut être reconstruite par une greffe de cornée en pleine épaisseur.
La conception de base d’une cornée artificielle temporaire consiste à utiliser un diamètre de tronc légèrement supérieur à celui du trépan cornéen pour créer une fermeture étanche. Cependant, il a été rapporté qu’un dispositif dont le diamètre est inférieur de 0,3 mm maximum à celui du trépan peut également assurer une fermeture efficace.
Forme conique, compatible avec une large gamme de diamètres de trépan
Type Landers
Matériau : PMMA rigide. La partie centrale est constituée de PEG (polyéthylène glycol).
Avantages : Protège des dommages de suture grâce à sa rigidité, réutilisable après stérilisation à l’autoclave.
Limitations : Faible puissance réfractive, peut nécessiter un système de lentilles composites (superposition de lentilles rigides en PMMA) pour l’observation agrandie de la macula.
Modèle de nouvelle génération : Le modèle sans tronc à grand champ offre un large champ visuel périphérique avec un axe de cylindre de 1 mm, minimisant le besoin de lentilles composites.
Type Eckardt
Matériau : Silicone souple optiquement transparent avec surface hydrophile. Bonne adhérence à la cornée, faible fuite de liquide d’irrigation lors de la compression sclérale.
Avantages : Offre une zone optique plus large et une hauteur verticale plus courte que le type Landers. Haute élasticité, excellente adaptation aux défauts cornéens irréguliers et étanchéité périphérique.
Limitations : La vision peut devenir trouble lors du remplacement par air en raison du matériau souple. Difficile à réutiliser en raison des dommages causés par les points de suture.
Le type Cobo a une forme de cône tronqué en quartz, avec un design conique permettant une utilisation avec une large gamme de diamètres de trépan. Il est équipé d’une poignée en acier inoxydable, pratique pour l’injection de liquide ou de gaz en cas d’hémorragie peropératoire.
La fixation cornéenne temporaire peropératoire ne se limite pas aux dispositifs artificiels. Des rapports mentionnent l’utilisation temporaire de boutons cornéens de donneur inadaptés à la greffe (triple procédure) ou de lentilles de contact souples de bandage suturées comme alternatives.
QComment différencier l'utilisation du type Landers et du type Eckardt ?
A
Le type Landers est en PMMA rigide, donc réutilisable, ce qui est avantageux en termes de coût. En revanche, le type Eckardt est en silicone souple, offrant une meilleure adaptation aux défauts cornéens irréguliers et une bonne adhérence à la cornée. En cas de traumatisme avec lacération cornéenne et défaut cornéen irrégulier, le type Eckardt est approprié, tandis que pour un défaut régulier après trépanation, le type Landers est largement utilisé. Le modèle Landers grand champ de nouvelle génération allie un large champ de vision et la réutilisabilité.
La cornée artificielle temporaire est utilisée dans les situations suivantes.
Chirurgie combinée vitréo-rétinienne : en cas d’hémorragie cornéenne, d’œdème cornéen sévère ou de traumatisme oculaire avec lacération cornéenne ne permettant pas d’obtenir un champ opératoire pour le segment postérieur.
Triple procédure modifiée : lors d’une extraction de cataracte, d’une implantation de lentille intraoculaire et d’une greffe de cornée totale simultanées, elle est utilisée pour maintenir un système fermé pendant la reconstruction du cristallin et assurer le champ opératoire.
Chirurgies combinées générales : vitrectomie (PPV), cerclage scléral, réopexie rétinienne, extraction de corps étranger intraoculaire.
La cornée pathologique est excisée à l’aide d’un trépan et le bouton cornéen est retiré (jeté ou conservé dans une substance viscoélastique).
Choisir une cornée artificielle temporaire correspondant au diamètre de trépanation cornéenne.
Placer la cornée artificielle temporaire au centre du défaut cornéen et la suturer à la sclère avec du fil Vicryl 6-0 ou 7-0, ou du fil nylon 9-0, par des points séparés.
Après avoir confirmé l’étanchéité à l’eau, réaliser la chirurgie vitréo-rétinienne.
Une fois la chirurgie vitréo-rétinienne terminée, effectuer un tamponnement à l’huile de silicone ou à l’air.
Retirer la cornée artificielle temporaire et réaliser une greffe de cornée totale à l’aide d’une cornée de donneur.
Après le retrait de la cornée artificielle, la pression intraoculaire devient basse, donc la suture de la greffe de cornée en pleine épaisseur doit être effectuée rapidement pour éviter une hémorragie suprachoroïdienne.
Dans les cas de traumatisme oculaire, pour réduire le risque de rejet du greffon allogénique, il existe l’option de remettre la cornée artificielle temporaire sur le bouton cornéen d’origine et de réaliser une greffe de cornée permanente en pleine épaisseur à une date ultérieure.
Le pronostic visuel postopératoire dépend fortement de la gravité du traumatisme oculaire et de la sévérité de la pathologie rétinienne. La santé de la rétine est le principal facteur prédictif.
Dans le rapport d’Alvarez et al. (utilisant le type Eckardt), le taux de succès de réapplication rétinienne était de 90 % dans le groupe non traumatique contre 78 % dans le groupe traumatique. En revanche, le taux d’amélioration visuelle était de 67 % dans le groupe traumatique, supérieur aux 47 % du groupe non traumatique.
Dans une étude sur le type Landers portant sur 107 yeux traumatiques, une fonction visuelle utile a été préservée dans 86 % des cas, la vision s’est améliorée dans 80 % des cas, et la transparence cornéenne ainsi que la réapplication rétinienne ont été maintenues dans 72,9 % des cas.
Hémorragie suprachoroïdienne : due à l’hypotonie lors du retrait de la cornée artificielle. Prévention par une suture rapide de la greffe de cornée en pleine épaisseur.
Diminution de la transparence du greffon cornéen : due à la néovascularisation cornéenne et à la diminution des cellules endothéliales secondaires à l’inflammation postopératoire.
Anomalie de la pression intraoculaire : l’hypotonie persistante postopératoire est fréquente dans les yeux gravement traumatisés et peut nécessiter un tamponnement permanent à l’huile de silicone.
Phtisie bulbaire : rapportée comme issue finale dans les cas graves.
Certains rapports indiquent que la réalisation d’une greffe de cornée en épaisseur totale dans les 8 semaines suivant un traumatisme augmente le risque d’échec du greffon, tandis que d’autres rapportent qu’un repositionnement rétinien rapide dans le mois suivant le traumatisme détermine le pronostic visuel. Le moment de la greffe de cornée en épaisseur totale permanente est décidé au cas par cas.
QComment la vision à travers une cornée artificielle temporaire se compare-t-elle à celle d'une greffe de cornée ?
A
La vision à travers une cornée artificielle temporaire est bonne, et dans de nombreux cas, elle offre un meilleur champ opératoire qu’un nouveau greffon cornéen 1). Cela est dû au fait que les greffons cornéens frais ne sont pas parfaitement transparents en raison de l’œdème postopératoire, tandis que la cornée artificielle est fabriquée dans un matériau transparent conçu optiquement. Par conséquent, la cornée artificielle temporaire est supérieure à la greffe de cornée en épaisseur totale pour assurer la visibilité du fond d’œil pendant la chirurgie vitréorétinienne.
