A prótese de córnea temporária (temporary keratoprosthesis) é um dispositivo colocado para garantir um campo cirúrgico claro do segmento posterior durante a cirurgia vitreorretiniana simultânea em um olho com opacidade corneana. É usada em casos com redução significativa da transparência da córnea, como sangue na córnea, feridas corneanas com edema grave ou corpos estranhos corneanos devido a trauma explosivo.
Tradicionalmente, em pacientes com opacidade corneana e doença vitreorretiniana concomitante, primeiro era realizado um transplante de córnea de espessura total (PKP), e então aguardava-se vários meses para a cicatrização da córnea e resolução do edema antes da cirurgia do segmento posterior. Com o advento da prótese de córnea temporária, o tratamento vitreorretiniano rápido tornou-se possível independentemente da condição da córnea.
Para doenças vitreorretinianas graves (como pós-traumáticas) que acompanham a opacidade corneana, a colocação de uma prótese de córnea temporária permite a reparação segura da retina1). A visão através da prótese de córnea temporária é boa e, em muitos casos, obtém-se um campo cirúrgico superior ao de um enxerto de córnea recém-transplantado 1).
Em 1981, Landers relatou a primeira prótese de córnea temporária. Consistia em um cilindro óptico bicôncavo rosqueado feito de PMMA, mas o comprimento do eixo do cilindro era de 5 mm, não proporcionando um amplo campo de visão para a retina periférica.
Em 1989, Eckardt desenvolveu uma prótese de córnea temporária feita de borracha de silicone, projetada para ser fixada com quatro suturas de náilon. No entanto, o material macio era propenso a turvação da visão durante a troca de ar, e era difícil de reutilizar devido a danos causados pelas suturas.
No início dos anos 2010, o modelo Landers de campo amplo sem tronco foi projetado. O comprimento do eixo do cilindro foi reduzido para 1 mm, permitindo um amplo campo de visão para a retina periférica sem a necessidade de lente auxiliar.
QPor que usar uma córnea artificial temporária em vez de realizar o transplante de córnea primeiro?
A
Em pacientes com opacidade corneana e doença vitreorretiniana concomitantes, especialmente em casos de trauma ocular, há urgência na reparação da retina. Se o transplante de córnea de espessura total for realizado primeiro, a cicatrização da córnea e a resolução do edema podem levar meses, e durante esse período a doença retiniana pode piorar irreversivelmente. Usando uma córnea artificial temporária, a cirurgia vitreorretiniana pode ser realizada imediatamente, independentemente da condição da córnea, e após a conclusão da cirurgia, a córnea pode ser reconstruída com transplante de espessura total.
O princípio básico de design da córnea artificial temporária é usar um diâmetro de tronco ligeiramente maior que o diâmetro do trépano de córnea para criar um fechamento hermético. No entanto, foi relatado que mesmo dispositivos com diâmetro até 0,3 mm menor que o diâmetro do trépano podem alcançar um fechamento eficiente.
Forma cônica, compatível com uma ampla gama de diâmetros de trépano
Tipo Landers
Material: Feito de PMMA rígido. A parte central é composta de PEG (polietilenoglicol).
Vantagens: O material rígido protege contra danos de sutura, pode ser reutilizado após esterilização em autoclave.
Limitações: Baixo poder refrativo, podendo exigir sistema de lentes compostas (sobreposição de lentes rígidas de PMMA) para ampliação macular.
Modelo de próxima geração: O modelo wide-field trunkless proporciona amplo campo visual periférico com eixo de cilindro de 1 mm, minimizando a necessidade de lentes compostas.
Tipo Eckardt
Material: Silicone macio opticamente transparente com superfície hidrofílica. Boa aderência à córnea, menor vazamento de fluido de irrigação durante a compressão escleral.
Vantagens: Oferece zona óptica mais ampla e comprimento vertical mais curto que o tipo Landers. Alta elasticidade, excelente adaptação a defeitos corneanos irregulares e vedação periférica.
Limitações: Devido ao material macio, a visão tende a embaçar durante a troca de ar. Dificuldade de reutilização devido a danos na sutura.
O tipo Cobo é feito de quartzo em formato de tronco de cone, com design cônico que permite uso com uma ampla gama de diâmetros de trépano. Acompanha cabo de aço inoxidável, útil para injeção de líquidos e gases durante sangramento intraoperatório.
A fixação corneana temporária intraoperatória não se limita a dispositivos artificiais. Há relatos de uso de botões de córnea de doador inadequados para transplante temporariamente em cirurgia tripla, ou uso de lentes de contato gelatinosas suturadas como alternativa.
QComo diferenciar o uso do tipo Landers e do tipo Eckardt?
A
O tipo Landers é feito de PMMA e é rígido, portanto reutilizável, sendo vantajoso em termos de custo. Já o tipo Eckardt é feito de silicone e é macio, sendo mais adequado para defeitos corneanos irregulares, com boa adesão à córnea. Em traumas com laceração corneana que resultam em defeitos corneanos irregulares, o tipo Eckardt é mais indicado, enquanto em defeitos após trepanação regular, o tipo Landers é amplamente utilizado. O modelo Landers de campo amplo de próxima geração combina amplo campo de visão com reutilização.
A córnea artificial temporária é usada nas seguintes situações:
Cirurgia vitreorretiniana simultânea: Em casos de tingimento corneano por sangue, edema corneano grave, trauma ocular com laceração corneana onde o campo posterior não pode ser assegurado.
Cirurgia tripla modificada: Ao realizar extração de catarata, implante de lente intraocular e transplante de córnea penetrante simultaneamente, é usada para manter o sistema fechado durante a reconstrução do cristalino e assegurar o campo cirúrgico.
Cirurgias combinadas comuns: Vitrectomia (PPV), buckling escleral, reposicionamento da retina, remoção de corpo estranho intraocular.
A córnea doente é excisada com trepano e o botão corneano é removido (descartado ou preservado em substância viscoelástica).
Uma córnea artificial temporária é selecionada de acordo com o diâmetro da trepanação corneana.
A córnea artificial temporária é colocada no centro do defeito corneano e suturada com pontos separados na esclera usando fio Vicryl 6-0 ou 7-0 ou náilon 9-0.
Após confirmar o fechamento hermético, a cirurgia vitreorretiniana é realizada.
Após a conclusão da cirurgia vitreorretiniana, é realizada tamponamento com óleo de silicone ou ar.
A córnea artificial temporária é removida e um transplante de córnea penetrante é realizado usando córnea doadora.
Após a remoção da córnea artificial, a pressão intraocular torna-se baixa, portanto, a sutura do transplante de córnea de espessura total deve ser realizada rapidamente para evitar hemorragia supracoroideana.
Em casos de trauma ocular, para reduzir o risco de rejeição do enxerto alogênico, há a opção de recolocar a córnea artificial temporária no botão corneano original e realizar o transplante de córnea de espessura total permanente em data posterior.
O prognóstico visual pós-operatório depende fortemente da gravidade do trauma ocular e da gravidade da doença retiniana. A saúde da retina é o principal fator preditivo.
No relato de Alvarez et al. (usando tipo Eckardt), a taxa de sucesso de reposicionamento da retina no grupo não traumático foi de 90%, enquanto no grupo traumático foi de 78%. Por outro lado, a taxa de melhora da visão no grupo traumático foi de 67%, superando os 47% do grupo não traumático.
Em um estudo do tipo Landers envolvendo 107 olhos traumáticos, a função visual útil foi preservada em 86%, a visão melhorou em 80% e a transparência da córnea e o reposicionamento da retina foram mantidos em 72,9%.
Hemorragia supracoroideana: Causada pela baixa pressão intraocular durante a remoção da córnea artificial. Prevenida por sutura rápida do transplante de córnea de espessura total.
Diminuição da transparência do enxerto corneano: Devido à neovascularização corneana ou diminuição do número de células endoteliais secundária à inflamação pós-operatória.
Anormalidade da pressão intraocular: Hipotonia persistente pós-operatória é comum em olhos com trauma grave e pode exigir tamponamento permanente com óleo de silicone.
Phthisis bulbi: Registrada como resultado final em casos graves.
Embora haja relatos de que a realização de transplante de córnea de espessura total dentro de 8 semanas após a lesão aumenta a falência do enxerto, também há relatos de que a reposição retiniana oportuna dentro de 1 mês após a lesão determina o prognóstico visual. O momento do transplante de córnea de espessura total permanente é decidido caso a caso.
QComo é a visão através da córnea artificial temporária em comparação com o transplante de córnea?
A
A visão através da córnea artificial temporária é boa e, em muitos casos, proporciona um campo cirúrgico melhor do que o enxerto de córnea recém-transplantado 1). Isso ocorre porque o enxerto de córnea fresco pode não ter transparência ideal devido ao edema pós-operatório, enquanto a córnea artificial é feita de material transparente opticamente projetado. Portanto, a córnea artificial temporária é superior ao transplante de córnea de espessura total para garantir a visualização do fundo durante a cirurgia vitreorretiniana.
