A Prótese de Córnea Osteo-Odonto-Queratoprótese (OOKP) foi concebida por Strampelli na década de 1960. Posteriormente, foi modificada por Falcinelli e estabelecida como a versão modificada (MOOKP)2). A diferença fundamental de outras próteses de córnea é o uso do próprio dente e osso alveolar do paciente como suporte biológico.
A MOOKP é um meio final de recuperação da função visual para cegueira corneana bilateral e doenças da superfície ocular em estágio terminal. São alvo casos graves que não podem ser tratados com transplante de córnea comum ou outras próteses de córnea (como Boston KPro).
Após reuniões do Grupo de Estudo OOKP em Roma em 2001 e Viena em 2002, o Protocolo Roma-Viena foi criado para padronização e melhoria da técnica cirúrgica2). Este é o padrão ouro atual, e é realizado por meio de colaboração multidisciplinar entre oftalmologistas e cirurgiões maxilofaciais.
QPor que a MOOKP usa dentes?
A
Como o dente e o osso alveolar são tecidos biológicos do próprio paciente, o risco de reação a corpo estranho e rejeição é baixo. O tecido ósseo é rico em vasos sanguíneos e possui excelente biocompatibilidade, sendo adequado para suporte a longo prazo e nutrição do cilindro óptico de PMMA. A principal vantagem em comparação com outras próteses de córnea feitas apenas de materiais sintéticos é a fixação estável devido ao suporte biológico.
A indicação é para doença bilateral da superfície ocular em estágio terminal que não pode ser manejada por qualquer outro método cirúrgico reconstrutivo.
Crianças são contraindicação absoluta porque a arcada dentária é subdesenvolvida e o risco de reabsorção da lâmina é alto.
QQual a diferença entre Boston KPro e MOOKP?
A
O Boston KPro (tipo 1) é a prótese de córnea mais amplamente utilizada, mas tem resultados ruins em distúrbios graves da superfície ocular. O MOOKP utiliza dente e osso do próprio paciente como suporte biológico, sendo eficaz para doenças terminais da superfície ocular de difícil manejo com Boston KPro, como doenças autoimunes graves ou trauma químico. No entanto, a cirurgia MOOKP é extremamente complexa e em múltiplas etapas, além de exigir condições odontológicas adequadas.
Registre a acuidade visual de percepção luminosa mínima. Avalie percepção de luz, eixo de luz, fenômeno entóptico e discriminação de cores. Para avaliar a acuidade potencial, utilize o dispositivo PAM, interferômetro a laser, eletrorretinografia de flash (fERG) e potencial evocado visual (VEP).
O glaucoma é a causa mais comum de perda visual em pacientes com MOOKP. No relato de Iyer et al., de 85 olhos de 82 pacientes com MOOKP, pressão intraocular elevada foi observada no pré/pós-operatório em 22 olhos de 20 pacientes, indicando que o manejo do glaucoma é extremamente importante 3). A confirmação do diagnóstico de glaucoma pré-operatório é crucial.
O cirurgião bucomaxilofacial realiza o exame odontológico. Inclui avaliação da mucosa oral e seleção do dente adequado. Geralmente, dentes unirradiculares como caninos são escolhidos.
Os exames de imagem incluem ortopantomografia (radiografia panorâmica) e TC de feixe cônico (CBCT). São essenciais para avaliação da integridade dentária e planejamento cirúrgico.
Iniciar bochecho com clorexidina e nistatina 1 a 2 dias antes da cirurgia. Também é necessário parar de fumar.
Lesões na face, pescoço e vias aéreas podem estar presentes devido a doenças de base como SJS e TEN. É necessária avaliação pela classificação de Mallampati e estado físico ASA.
Confirmar a compreensão do paciente sobre os riscos, expectativas realistas quanto aos resultados visuais e estéticos, e a necessidade de acompanhamento ao longo da vida.
MOOKP é uma cirurgia complexa realizada em três etapas.
Etapa 1
Preparação dos segmentos anterior e posterior do olho: Remoção do tecido da superfície ocular, incisão conjuntival, incisão límbica para remover sinéquias anteriores, íris e cristalino, e vitrectomia.
Confecção do OOAL: O cirurgião bucomaxilofacial osteotomiza um dente unirradicular com o osso alveolar e periósteo circundantes. Após remoção da polpa, o cilindro óptico de PMMA é colado com cimento ósseo.
Implante subcutâneo: O OOAL confeccionado é implantado sob a pele na região zigomática contralateral.
Estágio Intermediário (1 mês depois)
Coleta de mucosa oral: Sob anestesia geral, é colhido um enxerto de mucosa oral de espessura total de 3 a 4 cm.
Reconstrução da superfície ocular: O epitélio corneano e a membrana de Bowman são removidos, e o enxerto de mucosa é suturado à superfície ocular.
Tratamento de perfuração: Se houver perfuração ou descemetocele, o transplante de córnea é realizado concomitantemente.
Segundo Estágio (mais 3 meses depois)
Remoção do OOAL: O OOAL é removido do bolsão subcutâneo e examinado quanto à presença de absorção ou necrose.
Colocação na córnea: O enxerto de mucosa é incisado para criar um retalho. O centro da córnea é incisado com um trépano, e a superfície posterior do cilindro óptico do OOAL é adaptada e fixada com suturas.
Tratamento da mucosa: Após o fechamento do retalho, é feita uma incisão com trépano para expor a superfície anterior do cilindro óptico.
Especificações do OOAL (Lâmina Acrílica Osteodentária)
As dimensões recomendadas para a lâmina dentária são comprimento de 15 a 16 mm, largura de 8 a 10 mm e espessura de 3 mm ou mais. O cilindro óptico é projetado individualmente para se aproximar da emetropia tanto quanto possível.
Após o estágio intermediário, é usado um enxaguante bucal antibacteriano (clorexidina 0,2%). Após cada estágio, são administrados antibióticos de amplo espectro sistêmicos e tópicos e esteroides.
Após o segundo estágio, a pressão intraocular é controlada com acetazolamida conforme necessário. Um escudo escleral é colocado, e o paciente deve permanecer em decúbito dorsal até que o ar da câmara anterior seja absorvido. A limpeza diária do cilindro óptico (com BSS) é continuada.
O MOOKP apresenta excelentes resultados a longo prazo.
Em um estudo de coorte de longo prazo por Falcinelli et al. com 181 casos (98 homens, 83 mulheres, idade média de 54,3 anos), a falha anatômica ocorreu em apenas 11 casos (6,07%), e a probabilidade de retenção do OOKP em 18 anos foi de 85% (IC 95%: 79,3-90,7%)4). A melhor acuidade visual média pós-operatória na mesma coorte foi de 0,76, mantendo-se em 0,69 no seguimento final4).
Uma análise global combinando 958 casos de 37 estudos relatou os seguintes resultados1).
Taxa média de sucesso anatômico no seguimento final: 88,25% (variação 50-100%)
Alcance de acuidade visual de 20/400 (0,05) ou melhor: 78%
Melhora visual pelo menos temporária pós-operatória: 91,2%
Incidência de complicações intraoperatórias: 21,67% (complicações maxilofaciais, hemorragia vítrea, etc.)
Incidência de complicações pós-operatórias: 78,4% (relacionadas à lâmina, glaucoma secundário, descolamento coriorretiniano, etc.)
A revisão sistemática de Tan et al. também relatou taxa de sobrevida anatômica em 5 anos de 87,8% e taxa de sobrevida em 20 anos de 81,0%, superando outros dispositivos de córnea artificial5). Os resultados visuais variam conforme o grupo diagnóstico. Na ceratopatia bolhosa pós-cirurgia de glaucoma, logMAR 0,41; em queimaduras corneanas e síndrome do olho seco, logMAR 0,8.
Complicações intraoperatórias: Exposição de raiz dentária adjacente, perfuração do retalho de mucosa oral, dormência ou sensação de aperto na boca, faixa cicatricial submucosa, infecção no local do transplante e hemorragia vítrea podem ocorrer. Na revisão sistemática de Tan et al., a complicação intraoperatória mais frequente foi hemorragia vítrea (0-52%)5).
Complicações pós-operatórias
Reabsorção da lâmina: Uma das complicações mais frequentes. Diretamente ligada à falha anatômica. A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para detecção
Vitrite asséptica: Frequentemente associada à reabsorção precoce da lâmina
Glaucoma: Complicação grave comum a todos os dispositivos de córnea artificial, sendo a complicação que mais ameaça a visão a longo prazo (incidência 7-47%)5). Iyer et al. relataram que a realização do estágio 1A com implante precoce de válvula de Ahmed para glaucoma permitiu o controle da pressão intraocular em 11 de 15 olhos (73,3%) por uma média de 33,68 meses3)
Descolamento coriorretiniano, membrana pós-prótese, hemorragia vítrea, endoftalmite: A incidência de endoftalmite é relatada em 2-8% 5). Lim et al. relataram que complicações que requerem cirurgia vitreorretiniana ocorrem em uma certa proporção 6)
QQual é o prognóstico a longo prazo do MOOKP?
A
Com seleção cuidadosa dos pacientes e acompanhamento rigoroso, o MOOKP demonstra prognóstico confiável a longo prazo para doenças da superfície ocular em estágio terminal. Uma taxa de sucesso anatômico de 85% é mantida ao longo de 18 anos de acompanhamento. No entanto, devido ao risco de complicações como absorção da lâmina e glaucoma, o acompanhamento regular ao longo da vida é essencial.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
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