개량형 골치아 각막 인공장치(MOOKP)

한눈에 보는 포인트

1. 개량형 골치아 각막 인공삽입물(MOOKP)이란?

골치아 각막 인공삽입물(OOKP)은 1960년대 Strampelli에 의해 고안된 각막 인공삽입물입니다. 이후 Falcinelli에 의해 개량되어 개량형(MOOKP)으로 확립되었습니다²⁾. 환자 자신의 치아와 치조골을 생체 지지부(biological haptic)로 사용하는 점이 다른 각막 인공삽입물과 근본적으로 다릅니다.

MOOKP는 양안 각막 실명 및 말기 안구표면질환에 대한 최종적인 시기능 회복 수단입니다. 일반 각막 이식이나 다른 각막 인공삽입물(Boston KPro 등)로 관리할 수 없는 중증 증례가 대상입니다.

2001년 로마, 2002년 비엔나에서 개최된 OOKP Study Group 회의를 거쳐 수술 술기의 표준화와 개선을 위해 ‘로마-비엔나 프로토콜(Rome-Vienna protocol)‘이 작성되었습니다²⁾. 이것이 현재의 골드 스탠다드이며, 안과의사와 악안면외과의사의 다직종 협력으로 시행됩니다.

Q MOOKP는 왜 치아를 사용합니까?

치아와 치조골은 환자 자신의 생체 조직이므로 이물 반응이나 거부 반응의 위험이 낮습니다. 골조직은 혈관이 풍부하고 생체 적합성이 우수하여 PMMA 광학 실린더의 장기적인 지지와 영양 공급에 적합합니다. 합성 재료만으로 구성된 다른 각막 인공삽입물과 비교하여 생체 지지부에 의한 안정적인 고정이 얻어지는 것이 최대 장점입니다.

2. 적응증과 금기

적응증

다른 어떤 외과적 재건 방법으로도 조절할 수 없는 양안 말기 안구표면 질환이 적응증입니다.

스티븐스-존슨 증후군(SJS)
독성 표피 괴사용해(TEN)
안점막 유천포창(OMMP)
반흔성 트라코마
안구표면 화상(화학적 손상 포함)
중증 노출성 각막병증
말기 자가면역성 안구건조증(쇼그렌 증후군, 이식편대숙주병 등)

958례의 세계적 리뷰에서 자가면역 질환(39.1%)과 화학적 손상(38.8%)이 주요 수술 적응증이었습니다¹⁾.

금기증

절대적 금기	상대적 금기
소아 환자	불확실한 광각
안구로	정신적 불안정
광각 없음	낮은 순응도
망막박리	악안면 기형

소아는 치열궁이 미발달되어 있고 판 흡수 위험이 높으므로 절대적 금기이다.

Q Boston KPro와 MOOKP의 차이점은 무엇입니까?

Boston KPro(1형)는 가장 널리 사용되는 각막 인공장치이지만, 심한 안구표면 질환에서는 성적이 좋지 않습니다. MOOKP는 자가 치아와 뼈를 생체 지지부로 사용하므로, Boston KPro로 관리하기 어려운 중증 자가면역 질환이나 화학 외상 등 말기 안구표면 질환에 효과적입니다. 그러나 MOOKP 수술은 매우 복잡하고 다단계이며 치과적 조건도 충족해야 합니다.

3. 수술 전 평가

안과적 평가

최소 광각 시력을 기록합니다. 광각, 광축, 내시 현상, 색 식별 능력을 평가합니다. 잠재 시력 평가에는 PAM 장치, 레이저 간섭계, 섬광 망막전위도(fERG), 시각유발전위(VEP)를 사용합니다.

초음파 생체현미경(UBM)과 B-모드 초음파 검사로 안구의 구조적 평가를 시행합니다. A-모드 생체측정으로 안축장을 측정합니다. 안압 측정도 필수입니다.

녹내장은 MOOKP 환자에서 시력 저하의 가장 흔한 원인입니다. Iyer 등의 보고에 따르면, 85안 82예의 MOOKP 사례 중 22안 20예에서 수술 전후에 높은 안압이 관찰되어 녹내장 관리가 매우 중요함을 시사합니다³⁾. 수술 전 녹내장 진단 확정이 매우 중요합니다.

치과 검사

악안면외과 의사가 치과 검사를 시행합니다. 구강 점막 평가와 적절한 치아 선택이 포함됩니다. 일반적으로 견치와 같은 단근치가 선택됩니다.

영상 검사에는 파노라마 X선 촬영(orthopantomography)과 콘빔 CT(CBCT)가 사용됩니다. 이는 치아 완전성 평가와 수술 계획에 필수적입니다.

수술 1~2일 전부터 클로르헥시딘과 니스타틴 가글을 시작합니다. 금연도 필요합니다.

마취 평가

SJS나 TEN과 같은 기저 질환으로 인해 얼굴, 목, 기도에 병변이 동반될 수 있습니다. Mallampati 분류와 ASA 신체 상태 분류에 따른 평가가 필요합니다.

심리적 평가

위험 인식, 시각적 및 미용적 결과에 대한 현실적인 기대, 평생 추적 관찰의 필요성에 대한 환자의 이해를 확인합니다.

4. 수술 기법

MOOKP는 3단계로 시행되는 복잡한 수술입니다.

1단계

전후안부 준비: 안표면 조직 박리, 결막 절개, 윤부 절개를 통한 전후 유착 제거, 홍채 및 수정체 제거, 유리체 절제술을 시행합니다.

OOAL 제작: 악안면외과 의사가 단근치를 주변 치조골 및 골막과 함께 절골합니다. 치수 제거 후 PMMA 광학 실린더를 골 시멘트로 접착합니다.

피하 매식: 제작된 OOAL을 반대측 안와 광대 부위의 피하에 매식합니다.

중간 단계 (1개월 후)

구강 점막 채취: 전신 마취 하에 3~4cm의 전층 구강 점막 이식편을 채취합니다.

안구 표면 재건: 각막 상피와 보우만층을 제거하고 점막 이식편을 안구 표면에 봉합합니다.

천공 대응: 천공이나 데스메막류가 있는 경우 각막 이식을 병행합니다.

두 번째 단계 (3개월 후)

OOAL 제거: 피하 주머니에서 OOAL을 꺼내 흡수나 괴사 여부를 검사합니다.

각막에 배치: 점막 이식편을 절개하여 플랩을 만듭니다. 각막 중심을 트레파인으로 절개하고 OOAL 광학 실린더의 뒷면을 맞춰 봉합 고정합니다.

점막 처리: 플랩을 닫은 후 광학 실린더 앞면을 노출시키기 위해 트레파인 절개를 합니다.

OOAL(골치아크릴 박판) 규격

치과용 박판의 권장 크기는 길이 15~~16mm, 너비 8~~10mm, 두께 3mm 이상입니다. 광학 실린더는 가능한 한 정시에 가깝도록 개별 설계됩니다.

수술 후 관리

중간 단계 후에는 살균성 구강 세정제(0.2% 클로르헥시딘)를 사용합니다. 각 단계 후 전신 및 국소 광범위 항생제와 스테로이드를 투여합니다.

두 번째 단계 후 필요에 따라 아세타졸아미드로 안압을 관리합니다. 공막 실드를 착용하고 전방 내 공기가 흡수될 때까지 앙와위로 안정합니다. 광학 실린더의 매일 세척(BSS 사용)을 계속합니다.

5. 결과 및 합병증

결과

MOOKP는 우수한 장기 결과를 보여줍니다.

Falcinelli 등이 181예(남성 98명, 여성 83명, 평균 연령 54.3세)를 대상으로 한 장기 코호트 연구에서 해부학적 실패는 11예(6.07%)에 불과했으며, 18년 시점의 OOKP 유지 확률은 85%(95% CI: 79.3-90.7%)였습니다 ⁴⁾. 동일 코호트에서 수술 후 최고 시력의 평균은 0.76이었고, 최종 추적 관찰 시에도 0.69가 유지되었습니다 ⁴⁾.

37개 연구의 958예를 통합한 전 세계적 분석에서는 다음과 같은 결과가 보고되었습니다 ¹⁾:

최종 추적 관찰 시 평균 해부학적 성공률: 88.25%(범위 50-100%)
20/400(0.05) 이상의 시력 달성: 78%
수술 후 적어도 일시적인 시력 개선: 91.2%
수술 중 합병증 발생률: 21.67%(악안면 합병증, 유리체 출혈 등)
수술 후 합병증 발생률: 78.4%(판 관련, 속발성 녹내장, 망맥락막 박리 등)

Tan 등의 체계적 문헌고찰에서도 5년 해부학적 생존율 87.8%, 20년 생존율 81.0%가 보고되어 장기 생존율이 다른 각막 인공 삽입물을 능가합니다 ⁵⁾. 시력 결과는 진단군에 따라 다릅니다. 녹내장 수술 후 수포성 각막병증에서는 0.41 logMAR, 각막 화상 및 건성안 증후군에서는 0.8 logMAR였습니다.

합병증

수술 중 합병증: 인접 치근 노출, 구강 점막 피판 천공, 구강 저림 또는 당김감, 점막하 반흔대, 이식 부위 감염, 유리체 출혈이 발생할 수 있습니다. Tan 등의 체계적 문헌고찰에서 가장 빈번한 수술 중 합병증은 유리체 출혈(0-52%)이었습니다 ⁵⁾.

수술 후 합병증

판 흡수: 가장 빈번한 합병증 중 하나입니다. 해부학적 실패로 직결됩니다. CT 스캔이 검출의 표준 검사입니다.
무균성 유리체염: 종종 초기 판 흡수와 관련됩니다.
녹내장: 각막 인공 삽입물 전반에 공통적인 중요한 합병증이며, 장기적으로 시력을 가장 위협하는 합병증입니다(발생률 7-47%) ⁵⁾. Iyer 등은 1A 단계로 조기에 Ahmed 녹내장 밸브를 병행 시행함으로써 15안 중 11안(73.3%)에서 평균 33.68개월 동안 안압 조절이 가능했다고 보고했습니다 ³⁾.
맥락망막박리, 인공삽입물 후막, 유리체출혈, 안내염: 안내염의 발생률은 2-8%로 보고됩니다⁵⁾. Lim 등은 유리체망막 수술이 필요한 합병증이 일정 비율로 발생한다고 보고했습니다⁶⁾.

Q MOOKP의 장기 예후는 어떻습니까?

신중한 환자 선택과 엄격한 추적 관찰을 통해 MOOKP는 말기 안구표면 질환에 대해 신뢰할 수 있는 장기 예후를 보여줍니다. 18년 추적 관찰에서 해부학적 성공률 85%가 유지됩니다. 그러나 판 흡수나 녹내장과 같은 합병증 위험이 있으므로 평생 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다.

참고문헌

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Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033