البدلة القرنية العظمية السنية (OOKP) هي بدلة قرنية ابتكرها سترامبيلي في الستينيات. ثم تم تحسينها بواسطة فالتشينيلي لتصبح النسخة المحسنة (MOOKP)2). الفرق الأساسي عن البدلات القرنية الأخرى هو استخدام سن المريض والعظم السنخي كدعامة حيوية.
MOOKP هي وسيلة نهائية لاستعادة الوظيفة البصرية في حالات العمى القرني الثنائي وأمراض سطح العين المتقدمة. تستهدف الحالات الشديدة التي لا يمكن إدارتها بزراعة القرنية التقليدية أو البدلات القرنية الأخرى (مثل Boston KPro).
بعد اجتماعات مجموعة دراسة OOKP في روما عام 2001 وفيينا عام 2002، تم إنشاء بروتوكول روما-فيينا لتوحيد وتحسين التقنية الجراحية2). هذا هو المعيار الذهبي الحالي، ويتم تنفيذه بالتعاون متعدد التخصصات بين أطباء العيون وجراحي الوجه والفكين.
نظرًا لأن السن والعظم السنخي هما أنسجة حيوية للمريض نفسه، فإن خطر التفاعل الجسم الغريب والرفض منخفض. الأنسجة العظمية غنية بالأوعية الدموية وتتميز بتوافق حيوي ممتاز، وهي مناسبة للدعم طويل الأمد وتغذية الأسطوانة البصرية من PMMA. الميزة الرئيسية مقارنة بالبدلات القرنية الأخرى المصنوعة من مواد اصطناعية فقط هي التثبيت المستقر بفضل الدعامة الحيوية.
يُشار إلى هذا الإجراء في حالات أمراض سطح العين الثنائية في المرحلة النهائية التي لا يمكن إدارتها بأي طريقة جراحية أخرى.
في مراجعة عالمية شملت 958 حالة، كانت أمراض المناعة الذاتية (39.1%) والإصابات الكيميائية (38.8%) العوامل الرئيسية للجراحة1).
| موانع مطلقة | موانع نسبية |
|---|---|
| المرضى الأطفال | إدراك ضوئي غير مؤكد |
| عيون ضامرة | عدم استقرار نفسي |
| لا إدراك للضوء | انخفاض الامتثال |
| انفصال الشبكية | تشوهات الوجه والفكين |
الأطفال هم موانع مطلقة لأن قوس الأسنان غير مكتمل النمو وخطر امتصاص الصفيحة مرتفع.
Boston KPro (النوع 1) هو أكثر الأطراف الاصطناعية للقرنية استخدامًا، لكن نتائجه سيئة في حالات اضطرابات سطح العين الشديدة. يستخدم MOOKP أسنان وعظام المريض كدعامة حيوية، مما يجعله فعالًا في أمراض سطح العين في المرحلة النهائية التي يصعب إدارتها باستخدام Boston KPro، مثل أمراض المناعة الذاتية الشديدة أو الإصابات الكيميائية. ومع ذلك، فإن جراحة MOOKP معقدة للغاية ومتعددة المراحل، وتتطلب أيضًا استيفاء الشروط السنية.
يتم تسجيل حدة البصر لأقل إدراك للضوء. يتم تقييم إدراك الضوء ومحور الضوء، والظاهرة الداخلية، والقدرة على تمييز الألوان. لتقييم حدة البصر الكامنة، يتم استخدام جهاز PAM، ومقياس التداخل بالليزر، وتخطيط كهربية الشبكية الوميضي (fERG)، والجهد المستثار البصري (VEP).
يتم إجراء التقييم الهيكلي للعين باستخدام الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM) والموجات فوق الصوتية من النمط B. يتم قياس طول المحور باستخدام القياس الحيوي من النمط A. قياس ضغط العين إلزامي أيضًا.
الجلوكوما هو السبب الأكثر شيوعًا لانخفاض الرؤية لدى مرضى MOOKP. في تقرير Iyer وآخرين، من بين 85 عينًا لـ 82 مريضًا خضعوا لـ MOOKP، لوحظ ارتفاع ضغط العين قبل وبعد الجراحة في 22 عينًا لـ 20 مريضًا، مما يشير إلى أن إدارة الجلوكوما مهمة للغاية 3). تأكيد تشخيص الجلوكوما قبل الجراحة مهم للغاية.
يقوم جراح الوجه والفكين بإجراء الفحص السني. يشمل تقييم الغشاء المخاطي للفم واختيار السن المناسب. عادةً ما يتم اختيار سن ذو جذر واحد مثل الناب.
تشمل الفحوصات التصويرية تصوير العظام البانورامي (الأشعة السينية البانورامية) والتصوير المقطعي المحوسب بالشعاع المخروطي (CBCT). وهي ضرورية لتقييم سلامة السن والتخطيط الجراحي.
يبدأ المضمضة بالكلورهيكسيدين والنستاتين قبل يوم إلى يومين من الجراحة. كما يجب الإقلاع عن التدخين.
قد توجد آفات في الوجه والرقبة والمجرى الهوائي بسبب الأمراض الأساسية مثل متلازمة ستيفنز جونسون (SJS) وانحلال البشرة السمي (TEN). يلزم التقييم باستخدام تصنيف مالامباتي وتصنيف الحالة البدنية حسب الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA).
يتم التأكد من فهم المريض للمخاطر، والتوقعات المعقولة للنتائج البصرية والتجميلية، وضرورة المتابعة مدى الحياة.
MOOKP هي عملية جراحية معقدة تُجرى على ثلاث مراحل.
المرحلة الأولى
تحضير الجزء الأمامي والخلفي للعين: إزالة الأنسجة السطحية للعين، شق الملتحمة، شق الحوف لإزالة الالتصاقات الأمامية الخلفية والقزحية والعدسة، واستئصال الزجاجية.
تحضير OOAL: يقوم جراح الوجه والفكين بقطع سن ذو جذر واحد مع العظم السنخي المحيط والسمحاق. بعد إزالة اللب، يتم لصق الأسطوانة البصرية من PMMA باستخدام أسمنت عظمي.
الزرع تحت الجلد: يتم زرع OOAL المُحضَّر تحت الجلد في منطقة الوجنة المقابلة.
المرحلة المتوسطة (بعد شهر واحد)
أخذ الغشاء المخاطي الفموي: تحت التخدير العام، يتم أخذ طعم كامل السمك من الغشاء المخاطي الفموي بطول 3-4 سم.
إعادة بناء سطح العين: يتم إزالة ظهارة القرنية وغشاء بومان، ثم يتم خياطة الطعم المخاطي على سطح العين.
معالجة الانثقاب: في حالة وجود انثقاب أو قيلة ديسيميه، يتم إجراء زرع القرنية بالتزامن.
المرحلة الثانية (بعد 3 أشهر إضافية)
إزالة OOAL: يتم إزالة OOAL من الجيب تحت الجلد وفحصه لمعرفة ما إذا كان هناك امتصاص أو نخر.
التركيب على القرنية: يتم شق الطعم المخاطي لإنشاء رفرف. يتم شق مركز القرنية باستخدام التريبان، ثم يتم تركيب السطح الخلفي للأسطوانة البصرية لـ OOAL وتثبيته بالخياطة.
معالجة الغشاء المخاطي: بعد إغلاق الرفرف، يتم عمل شق بالتريبان لكشف السطح الأمامي للأسطوانة البصرية.
الأبعاد الموصى بها للصفيحة السنية هي طول 15-16 مم، عرض 8-10 مم، وسمك 3 مم أو أكثر. يتم تصميم الأسطوانة البصرية بشكل فردي لتقترب من الرؤية الطبيعية قدر الإمكان.
بعد المرحلة المتوسطة، يتم استخدام غسول فم مطهر (0.2% كلورهيكسيدين). بعد كل مرحلة، يتم إعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف وستيرويدات جهازية وموضعية.
بعد المرحلة الثانية، يتم التحكم في ضغط العين باستخدام أسيتازولاميد حسب الحاجة. يتم ارتداء درع صلبي، ويجب أن يبقى المريض مستلقيًا على الظهر حتى يتم امتصاص الهواء في الغرفة الأمامية. يستمر التنظيف اليومي للأسطوانة البصرية (باستخدام BSS).
يُظهر MOOKP نتائج ممتازة على المدى الطويل.
في دراسة جماعية طويلة الأمد أجراها Falcinelli وآخرون على 181 حالة (98 ذكرًا و83 أنثى، متوسط العمر 54.3 سنة)، كان الفشل التشريحي 11 حالة فقط (6.07%)، وكان احتمال الحفاظ على OOKP عند 18 عامًا 85% (فاصل ثقة 95%: 79.3-90.7%)4). كان متوسط أفضل حدة بصر بعد الجراحة في نفس المجموعة 0.76، وتم الحفاظ عليه عند 0.69 في المتابعة النهائية4).
أبلغ التحليل العالمي الذي جمع 958 حالة من 37 دراسة عن النتائج التالية1).
أبلغت المراجعة المنهجية التي أجراها Tan وآخرون أيضًا عن معدل بقاء تشريحي لمدة 5 سنوات بنسبة 87.8% ومعدل بقاء لمدة 20 عامًا بنسبة 81.0%، متجاوزًا بذلك الأجهزة القرنية الاصطناعية الأخرى5). تختلف نتائج الرؤية حسب مجموعة التشخيص. في حالات اعتلال القرنية الفقاعي بعد جراحة الجلوكوما، كان logMAR 0.41، بينما في حروق القرنية ومتلازمة جفاف العين كان logMAR 0.8.
المضاعفات أثناء الجراحة: قد يحدث انكشاف لجذر السن المجاور، ثقب في السديلة المخاطية الفموية، تنميل أو شد في الفم، حزام ندبي تحت المخاطي، عدوى في موقع الزرع، ونزف زجاجي. في المراجعة المنهجية لـ Tan وآخرون، كان النزف الزجاجي هو المضاعف الأكثر شيوعًا أثناء الجراحة (0-52%)5).
المضاعفات بعد الجراحة
مع الاختيار الدقيق للمرضى والمتابعة الصارمة، يُظهر MOOKP تشخيصًا طويل الأمد موثوقًا لأمراض سطح العين في المرحلة النهائية. يتم الحفاظ على معدل نجاح تشريحي بنسبة 85% على مدى 18 عامًا من المتابعة. ومع ذلك، نظرًا لخطر حدوث مضاعفات مثل امتصاص الصفيحة والزرق، فإن المتابعة الدورية المنتظمة مدى الحياة ضرورية.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
