संशोधित ऑस्टियो-ओडोंटो-केराटोप्रोस्थेसिस (MOOKP)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस उपचार के मुख्य बिंदु

• MOOKP (संशोधित ऑस्टियो-ओडोंटो-केराटोप्रोस्थेसिस) द्विपक्षीय अंतिम चरण के नेत्र सतह रोगों के लिए एक कॉर्नियल कृत्रिम अंग है।
• रोगी के स्वयं के दांत और वायुकोशीय हड्डी का उपयोग जैविक समर्थन के रूप में किया जाता है जिसमें PMMA ऑप्टिकल सिलेंडर लगाया जाता है।
• यह एक बहु-चरणीय शल्य प्रक्रिया है जिसमें मौखिक श्लेष्मा ग्राफ्ट से नेत्र सतह का पुनर्निर्माण किया जाता है।
• इसके संकेतों में स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, रासायनिक आघात, और अन्य मामले शामिल हैं जहां अन्य शल्य पुनर्निर्माण संभव नहीं है।
• 958 मामलों के वैश्विक विश्लेषण में औसत शारीरिक सफलता दर 88.25% पाई गई, और 78% रोगियों ने 20/400 या उससे बेहतर दृष्टि प्राप्त की¹⁾।

1. संशोधित ऑस्टियो-ओडोंटो-केराटोप्रोस्थेसिस (MOOKP) क्या है?

ऑस्टियो-ओडोंटो-केराटोप्रोस्थेसिस (OOKP) की कल्पना 1960 के दशक में स्ट्रैम्पेली द्वारा की गई थी। बाद में फाल्सीनेली द्वारा इसे संशोधित किया गया और MOOKP के रूप में स्थापित किया गया²⁾। यह अन्य कॉर्नियल कृत्रिम अंगों से मौलिक रूप से भिन्न है क्योंकि इसमें रोगी के स्वयं के दांत और वायुकोशीय हड्डी का उपयोग जैविक समर्थन के रूप में किया जाता है।

MOOKP द्विपक्षीय कॉर्नियल अंधता और अंतिम चरण के नेत्र सतह रोगों के लिए अंतिम दृश्य कार्य बहाली का साधन है। यह उन गंभीर मामलों के लिए है जो सामान्य कॉर्नियल प्रत्यारोपण या अन्य कॉर्नियल कृत्रिम अंगों (जैसे बोस्टन KPro) से प्रबंधित नहीं किए जा सकते।

2001 में रोम और 2002 में वियना में OOKP अध्ययन समूह की बैठकों के बाद, शल्य तकनीक के मानकीकरण और सुधार के लिए ‘रोम-वियना प्रोटोकॉल’ बनाया गया²⁾। यह अब स्वर्ण मानक है, जिसे नेत्र रोग विशेषज्ञों और मैक्सिलोफेशियल सर्जनों के बहु-विषयक सहयोग से किया जाता है।

Q MOOKP में दांत का उपयोग क्यों किया जाता है?

A

दांत और वायुकोशीय हड्डी रोगी के स्वयं के जैविक ऊतक हैं, इसलिए विदेशी शरीर प्रतिक्रिया या अस्वीकृति का जोखिम कम होता है। हड्डी के ऊतकों में प्रचुर रक्त आपूर्ति होती है और यह जैव-अनुकूल होता है, जो PMMA ऑप्टिकल सिलेंडर के दीर्घकालिक समर्थन और पोषण के लिए उपयुक्त है। पूरी तरह से सिंथेटिक सामग्री से बने अन्य कॉर्नियल कृत्रिम अंगों की तुलना में, जैविक समर्थन द्वारा स्थिर निर्धारण सबसे बड़ा लाभ है।

2. संकेत और मतभेद

संकेत

द्विपक्षीय अंतिम चरण की नेत्र सतह रोग जो किसी भी अन्य शल्य चिकित्सा पुनर्निर्माण विधि द्वारा प्रबंधित नहीं किया जा सकता, संकेत है।

• स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS)
• विषाक्त एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN)
• नेत्र श्लेष्मा पेम्फिगॉइड (OMMP)
• निशानयुक्त ट्रेकोमा
• नेत्र सतह जलन (रासायनिक आघात सहित)
• गंभीर एक्सपोजर केराटोपैथी
• अंतिम चरण का ऑटोइम्यून ड्राई आई (स्जोग्रेन सिंड्रोम, ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग, आदि)

958 मामलों की वैश्विक समीक्षा में, ऑटोइम्यून रोग (39.1%) और रासायनिक आघात (38.8%) शल्य चिकित्सा संकेत के प्रमुख कारक थे¹⁾।

निषेध

पूर्ण निषेध	सापेक्ष निषेध
बाल रोगी	अनिश्चित प्रकाश बोध
नेत्रगोलक क्षय (फ़्थिसिस बल्बी)	मानसिक अस्थिरता
प्रकाश बोध का अभाव	कम अनुपालन
रेटिना विच्छेदन	मैक्सिलोफ़ेशियल विकृति

बच्चों में यह पूर्णतः वर्जित है क्योंकि दंत चाप अपरिपक्व होता है और लैमिना के अवशोषण का जोखिम अधिक होता है।

Q Boston KPro और MOOKP में क्या अंतर है?

A

Boston KPro (टाइप 1) सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला कॉर्नियल कृत्रिम अंग है, लेकिन गंभीर नेत्र सतह विकारों में इसके परिणाम खराब होते हैं। MOOKP रोगी के स्वयं के दांत और हड्डी को जैविक समर्थन के रूप में उपयोग करता है, इसलिए यह गंभीर ऑटोइम्यून बीमारियों या रासायनिक आघात जैसी अंतिम चरण की नेत्र सतह बीमारियों के लिए प्रभावी है, जिन्हें Boston KPro से प्रबंधित करना कठिन होता है। हालांकि, MOOKP सर्जरी अत्यंत जटिल और बहु-चरणीय है, और इसमें दंत संबंधी शर्तों को भी पूरा करना आवश्यक है।

3. पूर्व-शल्य मूल्यांकन

नेत्र संबंधी मूल्यांकन

न्यूनतम प्रकाश बोध दृष्टि दर्ज करें। प्रकाश बोध, प्रकाश अक्ष, एंटोप्टिक घटना और रंग पहचान क्षमता का मूल्यांकन करें। संभावित दृष्टि के मूल्यांकन के लिए PAM उपकरण, लेज़र इंटरफेरोमीटर, फ़्लैश इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (fERG) और दृश्य उत्पन्न क्षमता (VEP) का उपयोग करें।

अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) और B-मोड अल्ट्रासाउंड द्वारा नेत्रगोलक का संरचनात्मक मूल्यांकन करें। A-मोड बायोमेट्री द्वारा अक्षीय लंबाई मापें। अंतःनेत्र दबाव माप भी अनिवार्य है।

MOOKP रोगियों में दृष्टि हानि का सबसे सामान्य कारण ग्लूकोमा है। Iyer एट अल. की रिपोर्ट के अनुसार, 85 आँखों (82 रोगियों) में से 22 आँखों (20 रोगियों) में शल्य-पूर्व या पश्चात उच्च अंतःनेत्र दबाव पाया गया, जो ग्लूकोमा प्रबंधन की अत्यधिक महत्ता को दर्शाता है ³⁾। शल्य-पूर्व ग्लूकोमा निदान की पुष्टि अत्यंत महत्वपूर्ण है।

दंत परीक्षण

मैक्सिलोफेशियल सर्जन दंत परीक्षण करता है। इसमें मौखिक म्यूकोसा का मूल्यांकन और उपयुक्त दांत का चयन शामिल है। आमतौर पर एकल-जड़ वाला दांत जैसे कैनाइन चुना जाता है।

इमेजिंग परीक्षणों में ऑर्थोपैंटोमोग्राफी (पैनोरमिक एक्स-रे) और CBCT शामिल हैं। ये दांत की अखंडता के मूल्यांकन और सर्जरी योजना के लिए आवश्यक हैं।

सर्जरी से 1-2 दिन पहले क्लोरहेक्सिडिन और निस्टैटिन से गरारे शुरू करें। धूम्रपान बंद करना भी आवश्यक है।

एनेस्थीसिया मूल्यांकन

SJS या TEN जैसी अंतर्निहित बीमारियों के कारण चेहरे, गर्दन और वायुमार्ग पर घाव हो सकते हैं। मैलाम्पति वर्गीकरण और ASA शारीरिक स्थिति वर्गीकरण द्वारा मूल्यांकन आवश्यक है।

मनोवैज्ञानिक मूल्यांकन

जोखिमों, दृश्य और कॉस्मेटिक परिणामों के प्रति यथार्थवादी अपेक्षाओं, और आजीवन अनुवर्ती की आवश्यकता के बारे में रोगी की समझ की पुष्टि करें।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

MOOKP के बाद आजीवन अनुवर्ती आवश्यक है। ऑप्टिकल सिलेंडर की दैनिक सफाई (BSS का उपयोग करके) और नियमित नेत्र एवं दंत जांच जारी रखें। लैमिना के अवशोषण और ग्लूकोमा का शीघ्र पता लगाना दीर्घकालिक दृश्य कार्य को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है।

4. शल्य चिकित्सा तकनीक

MOOKP एक जटिल सर्जरी है जो तीन चरणों में की जाती है।

पहला चरण

पूर्वकाल और पश्च खंड की तैयारी: नेत्र सतह ऊतकों का पृथक्करण, कंजंक्टिवल चीरा, लिंबल चीरा, पूर्वकाल/पश्च सिनेशिया, आइरिस और लेंस को हटाना, और विट्रेक्टॉमी।

OOAL निर्माण: मैक्सिलोफेशियल सर्जन आसपास के एल्वियोलर हड्डी और पेरीओस्टेम के साथ एकल-जड़ वाले दांत का ऑस्टियोटॉमी करता है। पल्प हटाने के बाद, PMMA ऑप्टिकल सिलेंडर को हड्डी सीमेंट से चिपकाया जाता है।

उपचर्म प्रत्यारोपण: निर्मित OOAL को विपरीत पक्ष के ऑर्बिटोज़ाइगोमैटिक क्षेत्र की त्वचा के नीचे प्रत्यारोपित किया जाता है।

मध्यवर्ती चरण (1 महीने बाद)

मौखिक म्यूकोसा संग्रहण : सामान्य एनेस्थीसिया के तहत 3-4 सेमी का पूर्ण-मोटाई वाला मौखिक म्यूकोसा ग्राफ्ट लिया जाता है।

नेत्र सतह पुनर्निर्माण : कॉर्नियल एपिथेलियम और बोमैन झिल्ली को हटा दिया जाता है, और म्यूकोसा ग्राफ्ट को नेत्र सतह पर सिल दिया जाता है।

वेधन प्रबंधन : यदि वेधन या डेसीमेटोसेले हो, तो कॉर्निया प्रत्यारोपण भी किया जाता है।

दूसरा चरण (अगले 3 महीने बाद)

OOAL निकालना : चमड़े के नीचे की थैली से OOAL निकाला जाता है और अवशोषण या परिगलन की जाँच की जाती है।

कॉर्निया पर स्थापना : म्यूकोसा ग्राफ्ट में चीरा लगाकर फ्लैप बनाया जाता है। कॉर्निया के केंद्र को ट्रेपैन से काटा जाता है, और OOAL के ऑप्टिकल सिलेंडर के पिछले हिस्से को समायोजित करके सिवनी से स्थिर किया जाता है।

म्यूकोसा का प्रसंस्करण : फ्लैप बंद करने के बाद, ऑप्टिकल सिलेंडर के सामने के हिस्से को उजागर करने के लिए ट्रेपैन चीरा लगाया जाता है।

OOAL (अस्थि-दंत-ऐक्रेलिक लैमिना) के विनिर्देश

दंत लैमिना के लिए अनुशंसित आयाम: लंबाई 15-16 मिमी, चौड़ाई 8-10 मिमी, मोटाई ≥ 3 मिमी। ऑप्टिकल सिलेंडर को व्यक्तिगत रूप से डिज़ाइन किया जाता है ताकि यह जितना संभव हो एम्मेट्रोपिया के करीब हो।

पश्चात प्रबंधन

मध्यवर्ती चरण के बाद, एक जीवाणुनाशक माउथवॉश (0.2% क्लोरहेक्सिडिन) का उपयोग किया जाता है। प्रत्येक चरण के बाद, प्रणालीगत और स्थानीय व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स और स्टेरॉयड दिए जाते हैं।

दूसरे चरण के बाद, आवश्यकतानुसार एसिटाज़ोलमाइड से अंतःनेत्र दबाव प्रबंधित किया जाता है। एक स्क्लेरल शील्ड लगाई जाती है, और पूर्वकाल कक्ष में हवा अवशोषित होने तक रोगी को सुपाइन स्थिति में आराम करना होता है। ऑप्टिकल सिलेंडर की दैनिक सफाई (BSS का उपयोग करके) जारी रखी जाती है।

5. परिणाम और जटिलताएँ

परिणाम

MOOKP उत्कृष्ट दीर्घकालिक परिणाम दिखाता है।

Falcinelli और सहकर्मियों द्वारा 181 मामलों (98 पुरुष, 83 महिलाएं, औसत आयु 54.3 वर्ष) के दीर्घकालिक समूह अध्ययन में, शारीरिक विफलता केवल 11 मामलों (6.07%) में हुई, और 18 वर्षों में OOKP प्रतिधारण दर 85% (95% CI: 79.3-90.7%) थी⁴⁾। उसी समूह में पश्चात की सर्वश्रेष्ठ दृश्य तीक्ष्णता का औसत 0.76 था, और अंतिम अनुवर्ती पर यह 0.69 बना रहा⁴⁾।

37 अध्ययनों से 958 मामलों को एकीकृत करने वाले वैश्विक विश्लेषण में निम्नलिखित परिणाम रिपोर्ट किए गए¹⁾:

• अंतिम अनुवर्ती पर औसत शारीरिक सफलता दर: 88.25% (सीमा 50-100%)
• 20/400 (0.05) या उससे अधिक दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त करना: 78%
• शल्य चिकित्सा के बाद कम से कम अस्थायी दृष्टि सुधार: 91.2%
• अंतःक्रियात्मक जटिलता दर: 21.67% (मैक्सिलोफेशियल जटिलताएं, कांच का रक्तस्राव, आदि)
• पश्चात जटिलता दर: 78.4% (लैमेला संबंधी, द्वितीयक मोतियाबिंद, कोरियोरेटिनल विघटन, आदि)

Tan और सहकर्मियों की एक व्यवस्थित समीक्षा में भी 5 वर्ष की शारीरिक उत्तरजीविता दर 87.8% और 20 वर्ष की उत्तरजीविता दर 81.0% रिपोर्ट की गई, जो अन्य कॉर्नियल कृत्रिम अंगों से बेहतर है⁵⁾। दृश्य परिणाम निदान समूह के अनुसार भिन्न होते हैं। मोतियाबिंद सर्जरी के बाद बुलस केराटोपैथी में 0.41 logMAR, और कॉर्नियल जलन या शुष्क नेत्र सिंड्रोम में 0.8 logMAR था।

जटिलताएं

अंतःक्रियात्मक जटिलताएं: आसन्न दांत की जड़ का उजागर होना, मौखिक श्लेष्मा फ्लैप का छिद्र, मुंह में सुन्नता या तनाव, श्लेष्मा के नीचे निशान बैंड, प्रत्यारोपण स्थल संक्रमण, कांच का रक्तस्राव हो सकता है। Tan की व्यवस्थित समीक्षा में, सबसे आम अंतःक्रियात्मक जटिलता कांच का रक्तस्राव (0-52%) थी⁵⁾।

पश्चात जटिलताएं

• लैमेला का अवशोषण: सबसे आम जटिलताओं में से एक। यह सीधे शारीरिक विफलता से जुड़ा है। सीटी स्कैन पता लगाने का स्वर्ण मानक है।
• अजीवाणु कांचदार सूजन: अक्सर प्रारंभिक लैमेला अवशोषण से संबंधित
• मोतियाबिंद: सभी कॉर्नियल कृत्रिम अंगों में एक सामान्य गंभीर जटिलता, और दीर्घकालिक रूप से दृष्टि के लिए सबसे खतरनाक जटिलता (घटना 7-47%)⁵⁾। Iyer और सहकर्मियों ने बताया कि पहले चरण A के रूप में प्रारंभिक Ahmed मोतियाबिंद वाल्व प्रत्यारोपण ने 15 में से 11 आंखों (73.3%) में औसतन 33.68 महीनों तक अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण संभव बनाया³⁾।
• कोरॉइडल डिटेचमेंट, प्रोस्थेसिस के बाद की झिल्ली, विट्रियस रक्तस्राव, एंडोफ्थैल्माइटिस : एंडोफ्थैल्माइटिस की घटना 2-8% बताई गई है ⁵⁾। लिम एट अल. ने बताया कि एक निश्चित अनुपात में जटिलताएँ होती हैं जिनके लिए विट्रियोरेटिनल सर्जरी की आवश्यकता होती है ⁶⁾।

Q MOOKP का दीर्घकालिक पूर्वानुमान क्या है?

A

सावधानीपूर्वक रोगी चयन और कड़ी निगरानी के साथ, MOOKP अंतिम चरण के नेत्र सतह रोगों के लिए विश्वसनीय दीर्घकालिक पूर्वानुमान प्रदान करता है। 18 वर्षों के अनुवर्तन में 85% शारीरिक सफलता दर बनी रहती है। हालांकि, लैमेलर अवशोषण या ग्लूकोमा जैसी जटिलताओं का जोखिम होता है, इसलिए आजीवन नियमित अनुवर्तन आवश्यक है।

ध्यान देने योग्य बातें

MOOKP एक अत्यंत जटिल बहु-चरणीय सर्जरी है जिसमें नेत्र रोग विशेषज्ञ और मैक्सिलोफेशियल सर्जन के बीच घनिष्ठ सहयोग आवश्यक है। MOOKP के बाद दृष्टि हानि का सबसे आम कारण ग्लूकोमा है, इसलिए प्रीऑपरेटिव ग्लूकोमा मूल्यांकन और पोस्टऑपरेटिव निरंतर अंतःनेत्र दबाव निगरानी विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

संदर्भ

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चिकित्सीय अस्वीकरण

यह लेख स्वास्थ्य पेशेवरों को जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है और व्यक्तिगत रोगियों के निदान या उपचार का मार्गदर्शन नहीं है। वास्तविक क्लिनिकल अभ्यास में, रोगी की स्थिति का समग्र मूल्यांकन करें और नवीनतम दिशानिर्देशों तथा विशेषज्ञों की राय का संदर्भ लें।