پروتز قرنیه استخوان-دندان (OOKP) اولین بار در دهه 1960 توسط Strampelli ابداع شد. بعدها توسط Falcinelli اصلاح و به عنوان نوع اصلاحشده (MOOKP) تثبیت شد2). تفاوت اساسی آن با سایر پروتزهای قرنیه در استفاده از دندان و استخوان آلوئول خود بیمار به عنوان تکیهگاه زیستی است.
MOOKP آخرین راهکار برای بازگرداندن عملکرد بینایی در نابینایی قرنیه دوطرفه و بیماریهای پیشرفته سطح چشم است. موارد شدیدی که با پیوند قرنیه معمولی یا سایر پروتزهای قرنیه (مانند Boston KPro) قابل مدیریت نیستند، هدف این روش هستند.
پس از جلسات گروه مطالعاتی OOKP در رم (2001) و وین (2002)، پروتکل رم-وین برای استانداردسازی و بهبود تکنیک جراحی ایجاد شد2). این پروتکل اکنون استاندارد طلایی است و با همکاری تیمی از چشمپزشکان و جراحان فک و صورت انجام میشود.
دندان و استخوان آلوئول بافتهای زنده خود بیمار هستند، بنابراین خطر واکنش به جسم خارجی یا رد پیوند پایین است. بافت استخوانی سرشار از عروق خونی بوده و سازگاری زیستی عالی دارد و برای پشتیبانی طولانیمدت و تغذیه سیلندر نوری PMMA مناسب است. مزیت اصلی نسبت به سایر پروتزهای قرنیه که فقط از مواد مصنوعی ساخته شدهاند، تثبیت پایدار توسط تکیهگاه زیستی است.
بیماری سطح چشم دوطرفه و مرحله نهایی که با هیچ روش جراحی ترمیمی دیگری قابل کنترل نیست، اندیکاسیون دارد.
در یک مرور جهانی از 958 مورد، بیماریهای خودایمنی (39.1%) و آسیب شیمیایی (38.8%) عوامل اصلی اندیکاسیون جراحی بودند1).
| موارد منع مطلق | موارد منع نسبی |
|---|---|
| بیماران اطفال | ادراک نور نامطمئن |
| فتیزیس بولبی | بیثباتی روانی |
| عدم درک نور | پایبندی کم به درمان |
| جداشدگی شبکیه | ناهنجاری فک و صورت |
کودکان به دلیل رشد ناقص قوس دندانی و خطر بالای جذب لامینا، منع مطلق محسوب میشوند.
Boston KPro (نوع 1) رایجترین پروتز قرنیه است، اما در بیماریهای شدید سطح چشم نتایج ضعیفی دارد. MOOKP از دندان و استخوان خود بیمار به عنوان تکیهگاه زیستی استفاده میکند و برای بیماریهای انتهایی سطح چشم که با Boston KPro قابل مدیریت نیستند، مانند بیماریهای شدید خودایمنی یا آسیبهای شیمیایی، مؤثر است. با این حال، جراحی MOOKP بسیار پیچیده و چندمرحلهای است و شرایط دندانی نیز باید برآورده شود.
حداقل دید درک نور ثبت میشود. درک نور، محور نوری، پدیده انتوسکوپیک و توانایی تشخیص رنگ ارزیابی میشود. برای ارزیابی دید بالقوه از دستگاه PAM، تداخلسنج لیزری، الکترورتینوگرافی فلاش (fERG) و پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP) استفاده میشود.
ارزیابی ساختاری چشم با میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) و سونوگرافی B-mode انجام میشود. طول محوری چشم با بیومتری A-mode اندازهگیری میشود. اندازهگیری فشار داخل چشم نیز ضروری است.
گلوکوم شایعترین علت کاهش بینایی در بیماران MOOKP است. در گزارش Iyer و همکاران، از 85 چشم 82 بیمار MOOKP، در 22 چشم 20 بیمار فشار بالا قبل یا بعد از عمل مشاهده شد که اهمیت مدیریت گلوکوم را نشان میدهد3). تشخیص قطعی گلوکوم قبل از عمل بسیار مهم است.
جراح فک و صورت معاینه دندانی را انجام میدهد. این شامل ارزیابی مخاط دهان و انتخاب دندان مناسب است. معمولاً دندانهای تکریشه مانند دندان نیش انتخاب میشوند.
برای تصویربرداری از ارتوپانتوموگرافی (رادیوگرافی پانورامیک) و سیتی اسکن مخروطی (CBCT) استفاده میشود. این برای ارزیابی یکپارچگی دندان و برنامهریزی جراحی ضروری است.
یک تا دو روز قبل از جراحی، دهانشویه با کلرهگزیدین و نیستاتین شروع میشود. ترک سیگار نیز ضروری است.
بیماریهای زمینهای مانند سندرم استیونز-جانسون (SJS) یا نکرولیز اپیدرمال سمی (TEN) ممکن است باعث ضایعات صورت، گردن و راه هوایی شوند. ارزیابی با استفاده از طبقهبندی مالامپاتی و وضعیت فیزیکی ASA ضروری است.
درک بیمار از خطرات، انتظارات واقعبینانه از نتایج بینایی و زیبایی، و نیاز به پیگیری مادامالعمر تأیید میشود.
MOOKP یک جراحی پیچیده است که در سه مرحله انجام میشود.
مرحله اول
آمادهسازی بخش قدامی و خلفی چشم: برداشتن بافت سطحی چشم، برش ملتحمه، برش لیمبال، برداشتن چسبندگی قدامی-خلفی، عنبیه و عدسی، و انجام ویترکتومی
ساخت OOAL: جراح فک و صورت یک دندان تکریشه را همراه با استخوان آلوئول و پریوست اطراف استئوتومی میکند. پس از برداشتن پالپ دندان، سیلندر نوری PMMA با سیمان استخوانی چسبانده میشود.
کاشت زیرجلدی: OOAL ساخته شده در ناحیه زیگوماتیک-اوربیتال طرف مقابل زیر پوست کاشته میشود.
مرحله میانی (یک ماه بعد)
برداشت مخاط دهان: تحت بیهوشی عمومی، یک پیوند تمامضخامت مخاط دهان به طول ۳-۴ سانتیمتر برداشته میشود.
بازسازی سطح چشم: اپیتلیوم قرنیه و غشای بومن برداشته شده و پیوند مخاطی روی سطح چشم دوخته میشود.
مدیریت سوراخشدگی: در صورت وجود سوراخشدگی یا قارچ دسمه، پیوند قرنیه همزمان انجام میشود.
مرحله دوم (سه ماه بعد)
خارج کردن OOAL: OOAL از جیب زیرجلدی خارج شده و از نظر جذب یا نکروز بررسی میشود.
قرارگیری روی قرنیه: پیوند مخاطی برش داده شده و فلپ ایجاد میشود. مرکز قرنیه با ترفین برش داده شده و سطح پشتی سیلندر نوری OOAL تطبیق داده شده و با بخیه ثابت میشود.
مدیریت مخاط: پس از بستن فلپ، برای نمایان شدن سطح جلوی سیلندر نوری، برش ترفین انجام میشود.
ابعاد توصیهشده برای لامینای دندانی: طول ۱۵-۱۶ میلیمتر، عرض ۸-۱۰ میلیمتر و ضخامت حداقل ۳ میلیمتر. سیلندر نوری بهصورت جداگانه طراحی میشود تا حد امکان به امتروپی نزدیک شود.
پس از مرحله میانی، از دهانشویه ضدباکتری (کلرهگزیدین ۰.۲٪) استفاده میشود. پس از هر مرحله، آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف سیستمیک و موضعی و استروئیدها تجویز میشوند.
پس از مرحله دوم، در صورت نیاز فشار چشم با استازولامید کنترل میشود. از سپر صلبیه استفاده شده و بیمار تا جذب هوای اتاق قدامی در وضعیت خوابیده به پشت استراحت میکند. تمیزکاری روزانه سیلندر نوری (با BSS) ادامه مییابد.
MOOKP نتایج بلندمدت عالی را نشان میدهد.
در یک مطالعه کوهورت بلندمدت توسط Falcinelli و همکاران بر روی 181 بیمار (98 مرد، 83 زن، میانگین سنی 54.3 سال)، شکست آناتومیک تنها در 11 مورد (6.07%) رخ داد و احتمال حفظ OOKP در 18 سال 85% (95% CI: 79.3-90.7%) بود4). میانگین بهترین دید اصلاحشده پس از عمل در این کوهورت 0.76 بود و در آخرین پیگیری نیز 0.69 حفظ شد4).
یک تحلیل جهانی از 958 مورد در 37 مطالعه نتایج زیر را گزارش کرده است1):
مرور سیستماتیک Tan و همکاران نیز بقای آناتومیک 5 ساله 87.8% و بقای 20 ساله 81.0% را گزارش کرده است که از سایر پروتزهای قرنیه بهتر است5). نتایج بینایی بر اساس گروه تشخیصی متفاوت است. در کراتوپاتی بولوز پس از جراحی گلوکوم، logMAR 0.41 و در سوختگی قرنیه یا سندرم خشکی چشم، logMAR 0.8 بود.
عوارض حین عمل: نمایان شدن ریشه دندان مجاور، سوراخ شدن فلپ مخاط دهان، بیحسی یا سفتی دهان، نوار اسکار زیر مخاطی، عفونت محل پیوند، خونریزی زجاجیه ممکن است رخ دهد. در مرور سیستماتیک Tan، شایعترین عارضه حین عمل خونریزی زجاجیه (0-52%) بود5).
عوارض پس از عمل
با انتخاب دقیق بیمار و پیگیری منظم، MOOKP پیشآگهی طولانیمدت قابل اعتمادی را برای بیماریهای سطحی انتهایی چشم نشان میدهد. در پیگیری ۱۸ ساله، نرخ موفقیت آناتومیک ۸۵٪ حفظ شده است. با این حال، به دلیل خطر عوارضی مانند جذب لامل و گلوکوم، پیگیری منظم مادامالعمر ضروری است.
Ortiz-Morales G, Loya-Garcia D, Colorado-Zavala MF, et al. The evolution of the modified osteo-odonto-keratoprosthesis, its reliability, and long-term visual rehabilitation prognosis: An analytical review. Ocul Surf. 2022;24:129-144. PMID: 35314421. doi:10.1016/j.jtos.2022.03.005
Hille K, Grabner G, Liu C, et al. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the Rome-Vienna Protocol. Cornea. 2005;24(8):895-908. PMID: 16227830. doi:10.1097/01.ico.0000157401.81408.62
Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, et al. Glaucoma in modified osteo-odonto-keratoprosthesis eyes: role of additional stage 1A and Ahmed glaucoma drainage device-technique and timing. Am J Ophthalmol. 2015;159(3):482-489.e2. PMID: 25461297. doi:10.1016/j.ajo.2014.11.030
Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, Colliardo P, Falcinelli G. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol. 2005;123(10):1319-1329. PMID: 16219722. doi:10.1001/archopht.123.10.1319
Tan A, Tan DT, Tan XW, Mehta JS. Osteo-odonto keratoprosthesis: systematic review of surgical outcomes and complication rates. Ocul Surf. 2012;10(1):15-25. PMID: 22330056. doi:10.1016/j.jtos.2012.01.003
Lim LS, Ang CL, Wong E, Wong DW, Tan DT. Vitreoretinal complications and vitreoretinal surgery in osteo-odonto-keratoprosthesis surgery. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):349-354. PMID: 24332375. doi:10.1016/j.ajo.2013.08.033
