رنگ‌های مورد استفاده در چشم‌پزشکی

نکات کلیدی در یک نگاه

رنگ‌های چشمی ابزارهای ضروری هستند که از تشخیص سرپایی تا کمک به جراحی کاربرد گسترده دارند.
فلورسئین برای تشخیص آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه، ارزیابی لایه اشکی، اندازه‌گیری فشار چشم و آنژیوگرافی فلورسئین ضروری است.
لیسامین گرین در نمایش آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه برتری دارد و به عنوان جایگزین رز بنگال در حال گسترش است.
رز بنگال در تشخیص زودهنگام بیماری‌های سطح چشم عالی است، اما به دلیل تحریک و سمیت نوری، استفاده روزمره آن رو به کاهش است.
تریپان بلو (کپسول قدامی)، ICG (ILM)، تریامسینولون (زجاجیه) و بریلیانت بلو G (ILM) برای تجسم بافت در حین جراحی استفاده می‌شوند.
استفاده از فیلتر آبی همراه با رنگ فلورسئین، امکان مشاهده واضح آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه را فراهم می‌کند.
در آنژیوگرافی فلورسئین، عوارض جانبی جدی مانند آنافیلاکسی نادر است اما ممکن است رخ دهد.

1. رنگ‌های چشمی چیست؟

رنگ‌های چشمی (dyes in ophthalmology) دسته‌ای از داروها هستند که برای تجسم انتخابی بافت چشم یا لایه اشکی استفاده می‌شوند. از تشخیص در کلینیک تا شناسایی بافت در اتاق عمل، در تمام جنبه‌های مراقبت چشم کاربرد دارند.

بر اساس کاربرد، به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

رنگ‌های تشخیصی بخش قدامی: سه نوع اصلی فلورسئین، لیسامین گرین و رز بنگال هستند. برای تشخیص آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه، ارزیابی لایه اشکی و تشخیص خشکی چشم ضروری هستند.

رنگ‌های جراحی و بخش خلفی: شامل تریپان بلو، ایندوسیانین گرین (ICG)، تریامسینولون استونید و بریلیانت بلو G می‌شوند. برای رنگ‌آمیزی کپسول قدامی در جراحی آب مروارید، رنگ‌آمیزی غشای محدود کننده داخلی (ILM) در جراحی زجاجیه و آنژیوگرافی فلورسئین (FFA/ICGA) استفاده می‌شوند.

هر رنگ دارای ویژگی‌های رنگی، طول موج فلورسانس و تمایل بافتی خاص خود است. استفاده مناسب بر اساس هدف مهم است.

2. انواع و ویژگی‌های رنگ‌های اصلی

فلوئورسئین

پرکاربردترین رنگ در عمل بالینی است. یک رنگ نارنجی محلول در آب است که به راحتی در دسترس، ایمن و با تحریک کم است.

ویژگی‌های فلورسانس: حداکثر طول موج جذب حدود 490 نانومتر (نور آبی) است. هنگام تحریک، فلورسانس زرد-سبز در 520-530 نانومتر ساطع می‌کند. با استفاده از فیلتر آبی کبالت و تابش نور آبی مشاهده می‌شود.

اصل رنگ‌آمیزی: فلوئورسئین خود سلول‌ها را رنگ نمی‌کند، بلکه فضاهای بین سلولی شکسته شده را رنگ می‌کند. اپیتلیوم قرنیه طبیعی دارای اتصالات محکم توسعه‌یافته است و تقریباً رنگ نمی‌گیرد. نواحی نقص اپیتلیال یا افزایش نفوذپذیری آب رنگ می‌شوند.

شکل دارویی و غلظت:

شکل دارویی	غلظت	کاربرد اصلی
نوار تست	0.6-1 میلی‌گرم	رنگ‌آمیزی سطح چشم
قطره چشمی	0.5-2%	رنگ‌آمیزی سطح چشم
محلول تزریقی	۱۰-۲۰٪	آنژیوگرافی فلورسین شبکیه

کاربردهای بالینی اصلی:

تشخیص آسیب‌های اپیتلیال قرنیه (زخم، فرسایش، عفونت، کراتوپاتی نقطه‌ای سطحی)
اندازه‌گیری زمان شکست لایه اشکی (BUT)
ارزیابی مینیسک اشکی
اندازه‌گیری فشار داخل چشم با تونومتر گلدمن (اپلاناسیون)
تست سایدل (بررسی نشت زلالیه در ترومای نافذ چشم)
تست ناپدید شدن رنگ جونز (بررسی باز بودن مجرای اشکی-بینی)
آنژیوگرافی فلورسین شبکیه (FFA)
ارزیابی تطابق لنز تماسی

غلظت‌های کمتر از ۳٪ باعث تحریک چشم نمی‌شوند. در مصرف موضعی سمی برای چشم نیست و انتخاب اول برای معاینه بخش قدامی چشم است.

لیسامین گرین

یک رنگ خوراکی مصنوعی اسیدی است. میل ترکیبی بالایی به سلول‌های مرده، سلول‌های دژنره و رشته‌های موکوس دارد و در هسته سلول متمرکز می‌شود. در نواحی که اتصالات بین سلولی تخریب شده است، رنگ‌پذیری افزایش می‌یابد.

ویژگی‌های جذب: دارای پیک جذب در انتهای قرمز طیف مرئی (۶۳۰ نانومتر) است. با استفاده از فیلتر قرمز-آزاد، طول موج عبوری جذب شده و ناحیه رنگ‌شده سیاه دیده می‌شود.

در ترسیم آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه عالی است و برای رنگ‌آمیزی ملتحمه بولبار ترجیح داده می‌شود. همچنین برای ارزیابی اپیتلیوپاتی لبه پلک (LWE) و مشاهده خط مارکس مفید است.

در مقایسه با رز بنگال، تحریک‌کنندگی کمتری دارد و سمیت سلولی آن نیز کمتر است. در سال‌های اخیر به عنوان جایگزین رز بنگال رواج یافته است. با این حال، غلظت‌های بالای ۲٪ باعث ناراحتی می‌شود. با لنزهای تماسی سازگار نیست، بنابراین پس از استفاده باید با سالین شستشو داده شود.

رز بنگال

یک مشتق هالوژنه از فلورسئین است. اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه فاقد پوشش موسین و سلول‌های دژنره را رنگ می‌کند. در مناطقی که لایه اشکی پیش چشمی محافظت کافی ندارد، جذب می‌شود.

در تشخیص زودهنگام بیماری‌های سطح چشم نسبت به سایر رنگ‌ها برتر دانسته شده و برای ارزیابی خشکی چشم، کراتوکونژنکتیویت لیمبال فوقانی و هرپس اپیتلیال استفاده شده است. در برابر ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ تا حدودی فعالیت ضد ویروسی دارد، اما برای اهداف درمانی چشمی نیست.

اما معایب زیادی دارد. دارای سمیت نوری است و حتی محلول ۱٪ بلافاصله پس از چکاندن باعث درد سوزشی و احساس سوزش می‌شود. قبل از رنگ‌آمیزی نیاز به بی‌حسی موضعی است. رنگ به راحتی روی ملتحمه و پوست اطراف چشم باقی می‌ماند و پس از معاینه باید سریعاً شستشو شود. وجود حتی اشک مصنوعی نیز از جذب رنگ جلوگیری می‌کند.

در ژاپن کاغذ تست آن در دسترس نیست و از محلول ۱٪ خودساخته استفاده می‌شود. به دلیل معایب بیشتر نسبت به مزایا، استفاده روزمره آن کاهش یافته و با لیسامین گرین یا فلورسئین همراه با فیلتر آبی-آزاد جایگزین می‌شود.

فلورسئین

هدف: آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و لایه اشکی

طول موج فلورسانس: جذب ۴۹۰ نانومتر → نشر ۵۲۰-۵۳۰ نانومتر

مزایا: کاربرد گسترده و ایمن. قابل استفاده آسان با کاغذ تست

فیلتر: آبی کبالت + فیلتر آبی-آزاد

لیسامین گرین

هدف: آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه، LWE، خط مارکس

طول موج جذب: 630 نانومتر

مزایا: بهترین برای رنگ‌آمیزی ملتحمه. تحریک‌کنندگی کمتر از رز بنگال

فیلتر: فیلتر قرمز آزاد

رز بنگال

هدف: نواحی فاقد موسین و اپیتلیوم دژنره

ویژگی: مشتق هالوژنه فلورسئین

مزایا: عالی برای تشخیص زودهنگام بیماری‌های سطح چشم

معایب: سمیت نوری دارد. تحریک‌کننده است و استفاده از آن رو به کاهش است

Q چگونه بین فلورسئین و لیسامین گرین تمایز قائل می‌شوید؟

فلورسئین برای تشخیص نقص اپیتلیوم قرنیه و ارزیابی لایه اشکی بهترین است. لیسامین گرین در نمایش نقص اپیتلیوم ملتحمه عالی است و برای ارزیابی لید وایپر اپیتلیوپاتی و خط مارکس مفید است. در ارزیابی دقیق خشکی چشم، گاهی از «رنگ‌آمیزی زیستی دوگانه» با استفاده همزمان از هر دو استفاده می‌شود. یک نوار فلورسئین و دو نوار لیسامین گرین به طور همزمان استفاده می‌شود.

رنگ‌های جراحی

در جراحی‌های بخش خلفی و قدامی چشم، از رنگ‌هایی برای رنگ‌آمیزی بافت‌هایی که به سختی دیده می‌شوند، برای کمک به عمل جراحی استفاده می‌شود.

تریپان بلو: یک رنگ تأیید شده توسط FDA است که برای رنگ‌آمیزی کپسول قدامی (0.06%) استفاده می‌شود. از کپسول عبور نمی‌کند، بنابراین کپسول قدامی در مقابل کورتکس عدسی رنگ‌نشده قابل مشاهده است. به ویژه در چشم‌هایی با رفلکس قرمز ضعیف یا زونول‌های ضعیف مفید است. برای اندوتلیوم قرنیه سمی نیست و در جراحی آب مروارید کودکان ایمن در نظر گرفته می‌شود. همچنین در DSEK و DALK استفاده می‌شود. باید توجه داشت که لنزهای داخل چشمی آکریلیک هیدروفیل ممکن است به طور دائمی رنگ شوند.

ایندوسیانین گرین (ICG): میل ترکیبی بالایی به کلاژن نوع IV و لامینین دارد و برای رنگ‌آمیزی ILM (0.05-0.5%) استفاده می‌شود. در تزریق وریدی، 98% به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود و به خارج عروق منتشر نمی‌شود و برای تصویربرداری عروق کوروئید در آنژیوگرافی فلورسئین ICG استفاده می‌شود. تجزیه آن باعث سمیت شبکیه می‌شود که با قرار گرفتن در معرض نور تشدید می‌شود. استفاده داخل چشمی آن توسط FDA تأیید نشده است. ایندوسیانین گرین بدون ید (IFCG) به عنوان جایگزینی با سمیت کمتر مورد توجه است.

تریامسینولون استونید: یک استروئید مصنوعی غیرمحلول در آب (40 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) است که به عنوان کریستال‌های سفید به بافت‌های بدون سلول مانند زجاجیه و غشای محدود کننده داخلی متصل می‌شود. در طی ویترکتومی، تجسم و جداسازی زجاجیه خلفی را تسهیل می‌کند. همچنین در پارگی کپسول خلفی در حین جراحی آب مروارید برای تأیید رشته‌های زجاجیه در اتاق قدامی قابل استفاده است. سمیت شبکیه گزارش نشده است، اما خطر پیشرفت آب مروارید و افزایش فشار داخل چشم وجود دارد.

آبی درخشان G: یک رنگ (0.025%) با تمایل انتخابی به غشای محدود کننده داخلی (ILM) است که برای رنگ‌آمیزی ILM تأیید شده توسط FDA می‌باشد. از آنجایی که غشای اپی‌رتینال (ERM) را رنگ نمی‌کند، در حضور ERM امکان «رنگ‌آمیزی منفی» فراهم می‌شود که در آن ERM در برابر پس‌زمینه آبی ILM برجسته می‌شود. همچنین برای «رنگ‌آمیزی دوگانه» با تزریق مجدد پس از برداشتن ERM برای رنگ‌آمیزی ILM استفاده می‌شود. در مقایسه با ICG ایمنی بالاتری دارد.

تریپان بلو

غلظت: کپسول قدامی 0.06%، بخش خلفی چشم 0.15%

موارد مصرف: کپسول قدامی، کپسول تنون، ERM

FDA: تأیید شده

توجه: رنگ‌آمیزی دائمی لنزهای داخل چشمی هیدروفیل

ICG

غلظت: تزریق وریدی 40 میلی‌گرم/2 میلی‌لیتر، ILM 0.05 تا 0.5%

موارد مصرف: ILM، عروق کوروئید (ICGA)

FDA: برای استفاده داخل چشمی تأیید نشده است

توجه: سمیت شبکیه ناشی از تجزیه

آبی درخشان G

غلظت: رنگ‌آمیزی ILM 0.025%

موارد مصرف: ILM (انتخابی)

FDA: تأیید شده

ویژگی‌ها: رنگ‌آمیزی منفی و رنگ‌آمیزی دوگانه

علاوه بر این، بروموفنول بلو (0.13-0.2٪، رنگ‌آمیزی ILM و ERM، تأیید نشده توسط FDA) و پتنت بلو (0.25٪، میل ترکیبی متوسط برای ERM و کم برای ILM، تأیید نشده توسط FDA) گاهی در ویترکتومی رنگی استفاده می‌شوند. هر دو نسبت به ICG سمیت کمتری برای شبکیه دارند، اما داده‌ها محدود است.

3. کاربرد بالینی و روش استفاده از رنگ‌ها

ارزیابی آسیب‌های اپیتلیال قرنیه و ملتحمه

رنگ‌آمیزی فلورسئین اساسی‌ترین روش آزمایشی در ارزیابی بیماری‌های بخش قدامی چشم است.

نکات روش رنگ‌آمیزی: در رنگ‌آمیزی فلورسئین به عنوان آزمایش اشک، مهم است که حجم اشک تا حد امکان تغییر نکند. یک تا دو قطره سرم فیزیولوژیک روی نوار تست فلورسئین بچکانید، خوب تکان دهید و آب اضافی را بگیرید. نوار را به آرامی به لبه منیسک اشکی پایینی تماس دهید تا رنگ‌آمیزی انجام شود. مراقب باشید مستقیماً به کره چشم برخورد نکند. اگر نوار را به صورت عمودی نگه دارید، می‌توانید مقدار قطره را به حداقل برسانید. از استفاده از قطره بی‌حسی خودداری کنید زیرا ممکن است آسیب‌های ریز اپیتلیال ایجاد کند.

مشاهده بلافاصله پس از رنگ‌آمیزی: نواحی نقص اپیتلیال و نواحی ریزش لایه سطحی اپیتلیال رنگ می‌شوند. در زخم قرنیه، محدوده زخم مشخص می‌شود و برای ارزیابی شدت بیماری و روند درمان مفید است. در عفونت‌های قرنیه، ضایعات دندریتیک هرپس سیمپلکس و ضایعات شبه دندریتیک آکانتامبا به وضوح مشاهده می‌شوند.

رنگ‌آمیزی تأخیری: پدیده‌ای است که یک دقیقه یا بیشتر پس از رنگ‌آمیزی رخ می‌دهد. حتی در صورت عدم وجود نقص اپیتلیال، اگر اتصالات محکم (tight junctions) به دلیل سمیت دارویی کاهش یافته باشد، فلورسئین به داخل اپیتلیوم نفوذ کرده و منتشر می‌شود و رنگ‌آمیزی ایجاد می‌کند. نواحی چسبندگی ضعیف در فرسایش مکرر قرنیه، نواحی نفوذ اپیتلیوم ملتحمه به داخل قرنیه، و نواحی اختلال عملکرد سد در کراتوپاتی ناشی از سمیت دارویی تشخیص داده می‌شوند.

مشاهده آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه: در ملتحمه، به دلیل زمینه سفید، کنتراست فلورسئین کاهش می‌یابد. این مشکل با استفاده از فیلتر آبی (فیلتری که نور با طول موج 520-530 نانومتر و بالاتر را عبور می‌دهد) قابل حل است. با استفاده از فیلتر آبی، آسیب‌های اپیتلیال ملتحمه به خوبی یا بهتر از رنگ‌آمیزی رز بنگال قابل تشخیص هستند و نیازی به استفاده از رز بنگال نیست.

نمره‌دهی: در تشخیص و ارزیابی شدت خشکی چشم، بر اساس معیارهای تشخیص خشکی چشم 2006، رنگ‌آمیزی در سه ناحیه (ملتحمه تمپورال، قرنیه، ملتحمه نازال) با درجه 0 تا 3 (چهار درجه) ارزیابی می‌شود و مجموع نمره 3 یا بیشتر از 9 نمره غیرطبیعی تلقی می‌شود. در مقیاس NEI (مؤسسه ملی چشم)، قرنیه به 5 ناحیه تقسیم و نمره 0 تا 15 داده می‌شود.

ارزیابی لایه اشکی

زمان شکست لایه اشکی (BUT): پس از رنگ‌آمیزی با فلورسئین، زمان از باز شدن پلک تا شکست لایه اشکی را بر حسب ثانیه اندازه‌گیری کنید. کمتر از ۵ ثانیه غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شود. اجازه دهید پلک‌ها به آرامی بسته شوند و سپس سریع باز شوند. اندازه‌گیری را سه بار تکرار کرده و میانگین بگیرید. از بستن محکم پلک‌ها خودداری کنید زیرا غدد میبومین را فشرده و لایه چربی را تغییر می‌دهد.

الگوی شکست لایه اشکی: اخیراً مفهوم TFOD (تشخیص لایه اشکی محور) رایج شده است. در هنگام اندازه‌گیری BUT، الگوی شکست لایه اشکی به ۶ نوع طبقه‌بندی می‌شود که برای تشخیص زیرگروه خشکی چشم و انتخاب درمان (TFOT) استفاده می‌شود.

الگو	ویژگی	بیماری زمینه‌ای
area break	شکست سطحی گسترده	نوع کاهش اشک
line break	خط عمودی در قرنیه تحتانی	کاهش حجم اشک
spot break	شکست نقطه‌ای	ناهنجاری سطح قرنیه

area break نشان‌دهنده کاهش شدید حجم اشک است و نیاز به قرار دادن پلاگ اشکی دارد. line break نشان‌دهنده نازک شدن لایه اشکی و spot break نشان‌دهنده ناهنجاری در ترشوندگی سطح قرنیه است.

اندازه‌گیری فشار داخل چشم با تونومتر آپلاناسیون

در تونومتر آپلاناسیون گلدمن، رنگ‌آمیزی با فلورسین ضروری است. با قرار دادن فیلتر آبی و تماس منشور آپلاناسیون با قرنیه، دو نیم‌دایره فلورسین در بالا و پایین مشاهده می‌شود. با تنظیم درام به گونه‌ای که لبه‌های داخلی دو نیم‌دایره به هم برسند، فشار داخل چشم خوانده می‌شود. عرض مناسب نیم‌دایره‌ها حدود یک‌دهم قطر 3.06 میلی‌متر (حدود 0.2 میلی‌متر) است. رنگ‌آمیزی بیش از حد باعث افزایش عرض و اندازه‌گیری فشار بالاتر و رنگ‌آمیزی ناکافی باعث اندازه‌گیری فشار پایین‌تر می‌شود.

آنژیوگرافی فلورسین چشم

آنژیوگرافی فلورسین چشم (FFA): فلورسین 10% یا 20% به صورت وریدی تزریق می‌شود. حدود 70% فلورسین به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود و بقیه به صورت آزاد وجود دارد. با فیلتر تحریک آبی کبالت، فلورسین در شبکیه و مشیمیه تحریک می‌شود و با فیلتر مانع زرد-سبز، نور آبی بازتابیده جذب شده و تنها فلورسانس تصویربرداری می‌شود. برای ارزیابی بسیاری از بیماری‌ها مانند رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و ایسکمی ماکولا استفاده می‌شود. در موارد کاهش عملکرد کلیه، دوز باید به نصف یا کمتر کاهش یابد.

آنژیوگرافی فلورسین ICG (ICGA): ICG 98% به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود و بنابراین به سختی به خارج از عروق منتشر می‌شود. از آنجا که با نور مادون قرمز (نزدیک مادون قرمز) تحریک می‌شود، حتی در چشم‌هایی با کدورت محیط‌های شفاف، تصاویر واضح‌تری نسبت به FFA به دست می‌آید. برای تصویربرداری از عروق مشیمیه عالی است و برای ارزیابی آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال (PCV)، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه و یووئیت خلفی استفاده می‌شود. ICG از طریق کبد و صفرا دفع می‌شود، بنابراین در بیماران دیالیزی نیز قابل انجام است.

4. نکات احتیاطی و عوارض جانبی

نکات احتیاطی در رنگ‌آمیزی بخش قدامی چشم

ترتیب رنگ‌آمیزی: از آنجا که رنگ‌آمیزی با رز بنگال به خودی خود باعث تشدید آسیب اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه می‌شود، ابتدا باید رنگ‌آمیزی با فلورسین انجام شود و پس از مشاهده کافی، به رنگ‌آمیزی با رز بنگال منتقل شد.

فلورسین: در استفاده موضعی با غلظت کمتر از 3%، بدون تحریک یا سمیت چشمی و ایمن است. با این حال، از آنجا که لنزهای تماسی نرم را رنگ می‌کند، در حین استفاده از لنز باید از مصرف آن خودداری کرد.

لیسامین گرین: از آنجا که با لنزهای تماسی سازگار نیست، پس از استفاده باید با سرم فیزیولوژیک شستشو داده شود.

رز بنگال: دارای سمیت نوری است و رنگ به راحتی باقی می‌ماند، بنابراین پس از معاینه باید سریعاً چشم شستشو داده شود. قبل از رنگ‌آمیزی، بی‌حسی موضعی کافی انجام شود.

عوارض جانبی آنژیوگرافی فلورسین چشم

در آنژیوگرافی فلورسین چشم (FFA)، به دلیل تزریق وریدی فلورسین، ممکن است عوارض جانبی سیستمیک رخ دهد.

پس از آزمایش، ادرار زرد روشن می‌شود و زردی پوست به مدت ۲ تا ۳ ساعت ادامه می‌یابد. باید از قبل توضیح داده شود که رنگ ادرار تا روز بعد باقی می‌ماند. به ندرت، فلورسئین به پوست سراسر بدن نفوذ کرده و باعث زردی کاذب (pseudojaundice) می‌شود ²⁾. در متون پزشکی، مجموعاً ۱۱ مورد مرگ مرتبط با فلورسئین گزارش شده است ²⁾. مکانیسم‌های عوارض جانبی شامل رفلکس واگ، آلرژی دارویی، آزادسازی هیستامین، تخلیه سمپاتیک بصل النخاع مرتبط با اضطراب و اثر سمی مستقیم انقباض عروق مطرح شده است ²⁾.

Q عوارض جانبی آنژیوگرافی فلورسئین (FFA) چیست؟

عوارض جانبی خفیف شامل تهوع، استفراغ، کهیر و خارش است که در حدود ۱۰٪ رخ می‌دهد. عوارض جدی شامل شوک آنافیلاکتیک (حدود ۱ در ۱۰۰۰۰ نفر) است و موارد مرگ نیز گزارش شده است. پس از آزمایش، زردی پوست و ادرار رنگی به طور موقت دیده می‌شود اما بی‌ضرر است. به ندرت، زردی کاذب که در آن پوست سراسر بدن فلورسانس نشان می‌دهد گزارش شده است. در بیماران با سابقه آلرژی باید احتیاط ویژه‌ای صورت گیرد.

نکات احتیاطی در مورد رنگ‌های جراحی

تریپان بلو: اگر به سرعت شسته نشود، زجاجیه قدامی و کپسول خلفی را رنگ می‌کند. معمولاً طی ۱ تا ۲ هفته از بین می‌رود. خطر رنگ‌آمیزی دائمی لنزهای داخل چشمی آکریلیک هیدروفیل وجود دارد و توسط FDA توصیه نمی‌شود.

ICG: برای حذف ذرات حل نشده نیاز به فیلتراسیون دارد. قرار گرفتن در معرض نور سمیت شبکیه را تشدید می‌کند. ممکن است از سوراخ ماکولا عبور کرده و به اپیتلیوم رنگدانه شبکیه آسیب برساند. رسوب دائمی در دیسک بینایی نیز گزارش شده است. باید به بخش خلفی پر از مایع تزریق شود تا تماس با ماکولا به حداقل برسد.

تریامسینولون: حداکثر تا ۴۰ روز در زجاجیه باقی می‌ماند. خطر پیشرفت آب مروارید و افزایش فشار چشم وجود دارد. مواردی از اندوفتالمیت، آمپیم اتاق قدامی و آمپیم کاذب اتاق قدامی گزارش شده است.

۵. اصول رنگ‌آمیزی و ویژگی‌های فلورسانس

مکانیسم فلورسانس فلورسئین

فلورسانس پدیده‌ای است که در آن مولکول نور با طول موج پایین را جذب کرده و نور با طول موج بالاتر منتشر می‌کند. فلورسئین نور آبی در حدود ۴۹۰ نانومتر را جذب کرده و فلورسانس زرد-سبز در ۵۲۰ تا ۵۳۰ نانومتر منتشر می‌کند.

در بالین، با نور آبی عبوری از فیلتر کبالت بلو تحریک می‌شود. با این حال، حداکثر عبور فیلتر کبالت بلو ۳۹۰ تا ۴۱۰ نانومتر است که با حداکثر جذب فلورسئین (۴۹۰ نانومتر) مطابقت ندارد و تحریک بهینه نیست ¹⁾. نصب فیلتر بدون آبی (عبور دهنده بالای ۵۲۰ تا ۵۳۰ نانومتر) در مسیر مشاهده، نور آبی بازتابی را قطع کرده و کنتراست فلورسانس را بهبود می‌بخشد.

اصول رنگ‌آمیزی هر رنگ

فلورسئین: ضریب توزیع روغن/آب 0.5 تا 0.6 است و در اصل می‌تواند تا حدی از غشای سلولی عبور کند. با این حال، سلول‌های سطحی اپیتلیوم قرنیه طبیعی دارای اتصالات محکم (tight junction) توسعه‌یافته هستند، بنابراین از بین سلول‌ها عبور نمی‌کند. علاوه بر این، به دلیل پوشش موسین، قرنیه طبیعی تقریباً رنگ‌آمیزی نمی‌شود. در نواحی نقص اپیتلیال، به غشای پایه متصل شده و فلورسانس منتشر می‌کند و در نواحی با عملکرد سد کاهش‌یافته، به عنوان رنگ‌آمیزی تأخیری (delayed staining) با گذشت زمان نفوذ می‌کند.

اپیتلیوم ملتحمه عملکرد سد ضعیف‌تری نسبت به اپیتلیوم قرنیه دارد و با گذشت زمان، فلورسئین نفوذ کرده و کل آن رنگ‌آمیزی می‌شود. بنابراین لازم است بلافاصله پس از رنگ‌آمیزی، یافته‌ها ثبت شوند. با استفاده از این تفاوت در نفوذپذیری، می‌توان بین اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه تمایز قائل شد (تشخیص خط مارکس، تعیین محدوده تهاجم اپیتلیوم ملتحمه).

رز بنگال و لیسامین گرین: هر دو اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه‌ای که فاقد پوشش موسین هستند و سلول‌های دژنره را رنگ‌آمیزی می‌کنند. ویژگی رنگ‌آمیزی رز بنگال و لیسامین گرین تقریباً یکسان است، اما از نظر بالینی، لیسامین گرین تحریک کمتری دارد و برای تشخیص آسیب اپیتلیوم ملتحمه مناسب‌تر است.

ICG: میل ترکیبی بالایی با کلاژن نوع IV و لامینین نشان می‌دهد. این مواد در غشای محدود کننده داخلی شبکیه (ILM) با غلظت بالا وجود دارند، بنابراین ILM به طور انتخابی رنگ‌آمیزی می‌شود. در تزریق وریدی، 98٪ به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود و به خارج از عروق منتشر نمی‌شود که اساس ICGA است. با این حال، تجزیه (decomposition) باعث اکسیداسیون خودتقویت‌شده و سمیت شبکیه می‌شود.

بریلیانت بلو G: به طور انتخابی به ILM وارد می‌شود اما به غشای اپی‌رتینال (ERM) وارد نمی‌شود. با استفاده از این ویژگی، رنگ‌آمیزی منفی (نمایش ERM در برابر پس‌زمینه آبی ILM) امکان‌پذیر است.

6. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

فلورسئین کورنئوگرافی (FCG)

ارزیابی سنتی رنگ‌آمیزی فلورسئین با لامپ شکاف دار دارای محدودیت‌هایی از جمله محدودیت ویژگی‌های تحریک فیلتر آبی کبالت، محدودیت عمق میدان به دلیل انحنای قرنیه، تأثیر رنگ عنبیه، و وابستگی به ناظر است ¹⁾.

Soifer و همکاران «فلورسئین کورنئوگرافی (FCG)» را با استفاده از حالت آنژیوگرافی فلورسئین (FA) توموگرافی انسجام نوری (OCT, Heidelberg Spectralis II) برای تصویربرداری از قرنیه ابداع کردند ¹⁾. Spectralis II با لیزر 490 نانومتر تحریک بهینه انجام می‌دهد و با فیلتر مانع در حدود 525 نانومتر به طور انتخابی از فلورسانس تصویربرداری می‌کند ¹⁾. با لنز 55 درجه، کل قرنیه (از لیمبوس تا لیمبوس) در یک تصویر قابل فوکوس است ¹⁾.

در یک مطالعه اعتبارسنجی روی 50 بیمار مبتلا به خشکی چشم و 10 فرد سالم، FCG توافق بین ارزیاب‌کنندگان بالاتری نسبت به تصاویر لامپ شکاف دار نشان داد. ضریب همبستگی درون‌خوشه‌ای (ICC) نمره رنگ‌آمیزی قرنیه بر اساس مقیاس NEI برای FCG 0.96 و برای لامپ شکاف دار 0.86 بود (p<0.001) ¹⁾.

در بیماران با عنبیه روشن، نمره تصاویر اسلیت لمپ به طور معنی‌داری کمتر از FCG بود (6.11 در مقابل 8.94؛ p=0.026)، اما در عنبیه تیره تفاوتی وجود نداشت (8.16 در مقابل 8.25؛ p=0.961)¹⁾. در اسلیت لمپ، بازتاب نور آبی با عنبیه روشن تداخل کرده و تشخیص PEE را مختل می‌کند، اما FCG به رنگ عنبیه وابسته نیست¹⁾.

از آنجایی که FCG از دستگاه OCT-FA که به طور گسترده در دسترس است استفاده می‌کند، پتانسیل استانداردسازی، کمی‌سازی و خودکارسازی رنگ‌آمیزی قرنیه را هم در تحقیقات بالینی و هم در عمل روزمره دارد¹⁾.

Q فلوروگرافی قرنیه با فلورسئین (FCG) چه تفاوتی با روش‌های مشاهده سنتی دارد؟

FCG یک روش جدید است که از حالت آنژیوگرافی فلورسئین دستگاه OCT برای تصویربرداری از قرنیه استفاده می‌کند. با تحریک بهینه فلورسئین با لیزر 490 نانومتر و حذف نور بازتابی با فیلتر مانع، می‌تواند آسیب‌های اپیتلیال قرنیه را با حساسیت و کنتراست بالاتری نسبت به اسلیت لمپ تشخیص دهد. مزیت بزرگ آن عدم تأثیرپذیری از رنگ عنبیه و توافق بالاتر بین ارزیابان (0.96 ICC در مقابل 0.86) است.

7. منابع

Soifer M, Azar NS, Blanco R, et al. Fluorescein CorneoGraphy (FCG): Use of a Repurposed Fluorescein Imaging Technique to Objectively Standardize Corneal Staining. Ocul Surf. 2023;27:77-79.
Bertani R, Ferrarez CE, Perret CM, et al. The Fluorescent Patient: An Unusual Effect of Fluorescein Angiography. Cureus. 2021;13(5):e15011.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574. PMID: 28736342.