สีย้อมทางจักษุวิทยา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สีย้อมทางจักษุวิทยาเป็นเครื่องมือสำคัญที่ใช้กันอย่างกว้างขวางตั้งแต่การวินิจฉัยผู้ป่วยนอกไปจนถึงการช่วยผ่าตัด
ฟลูออเรสซีนจำเป็นสำหรับการตรวจหารอยโรคของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา การประเมินชั้นน้ำตา การวัดความดันลูกตา และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน
ลิสซามีนกรีนมีความโดดเด่นในการแสดงรอยโรคของเยื่อบุตา และกำลังเป็นที่นิยมมากขึ้นในฐานะสารทดแทนโรสบengal
โรสบengalมีความโดดเด่นในการตรวจหาโรคผิวตาตั้งแต่ระยะแรก แต่มีอาการระคายเคืองและความเป็นพิษต่อแสงสูง ทำให้การใช้ในชีวิตประจำวันมีแนวโน้มลดลง
ทริปันบลู (แคปซูลหน้า), ICG (ILM), ไตรแอมซิโนโลน (วุ้นตา) และบริลเลียนท์บลู G (ILM) ใช้สำหรับการมองเห็นเนื้อเยื่อระหว่างการผ่าตัด
เมื่อใช้ฟิลเตอร์สีน้ำเงินปลอดสี สามารถสังเกตรอยโรคของเยื่อบุตาได้อย่างชัดเจนแม้จะย้อมด้วยฟลูออเรสซีน
ในการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน ผลข้างเคียงที่รุนแรงเช่นภาวะแพ้รุนแรงเกิดขึ้นได้น้อย

1. สีย้อมทางจักษุวิทยาคืออะไร?

สีย้อมทางจักษุวิทยา (dyes in ophthalmology) คือยาที่ใช้ในการมองเห็นเนื้อเยื่อตาหรือชั้นน้ำตาอย่างเฉพาะเจาะจง ใช้ในทุกด้านของการปฏิบัติงานจักษุวิทยา ตั้งแต่การวินิจฉัยผู้ป่วยนอกไปจนถึงการระบุเนื้อเยื่อในห้องผ่าตัด

สามารถจำแนกได้เป็นสองประเภทหลักตามการใช้งาน:

สีย้อมวินิจฉัยส่วนหน้า: ฟลูออเรสซีน ลิสซามีนกรีน และโรสบengal เป็นสามชนิดที่เป็นตัวแทน จำเป็นสำหรับการตรวจหารอยโรคของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา การประเมินชั้นน้ำตา และการวินิจฉัยโรคตาแห้ง

สีย้อมส่วนหลังและผ่าตัด: ทริปันบลู อินโดไซยานีนกรีน (ICG) ไตรแอมซิโนโลนอะซีโทไนด์ และบริลเลียนท์บลู G ใช้สำหรับย้อมแคปซูลหน้าในการผ่าตัดต้อกระจก ย้อมเยื่อจำกัดชั้นใน (ILM) ในการผ่าตัดวุ้นตา และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA/ICGA)

สีย้อมแต่ละชนิดมีคุณสมบัติการย้อมสี ความยาวคลื่นฟลูออเรสเซนซ์ และความสัมพันธ์กับเนื้อเยื่อเฉพาะ การเลือกใช้ให้เหมาะสมกับวัตถุประสงค์เป็นสิ่งสำคัญ

2. ชนิดและคุณสมบัติของสีย้อมหลัก

ฟลูออเรสซีน

เป็นสีย้อมที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในทางคลินิก เป็นสีย้อมที่ละลายน้ำได้สีส้ม หาได้ง่าย ปลอดภัย และระคายเคืองน้อย

คุณสมบัติฟลูออเรสเซนซ์: ความยาวคลื่นดูดกลืนสูงสุดประมาณ 490 นาโนเมตร (แสงสีน้ำเงิน) เมื่อถูกกระตุ้นจะปล่อยฟลูออเรสเซนซ์สีเหลือง-เขียวที่ 520-530 นาโนเมตร สังเกตด้วยแสงสีน้ำเงินจากฟิลเตอร์สีน้ำเงินโคบอลต์

หลักการย้อมสี: ฟลูออเรสซีนไม่ได้ย้อมสีเซลล์เอง แต่ย้อมช่องว่างระหว่างเซลล์ที่แตก เยื่อบุกระจกตาปกติที่มีรอยต่อแน่นจะไม่ติดสี พื้นที่ที่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุหรือการซึมผ่านของน้ำเพิ่มขึ้นจะติดสี

รูปแบบและความเข้มข้น:

รูปแบบ	ความเข้มข้น	การใช้หลัก
แถบทดสอบ	0.6-1 มก.	ย้อมสีผิวตา
ยาหยอดตา	0.5-2%	ย้อมสีผิวตา
สารละลายสำหรับฉีด	10-20%	การถ่ายภาพหลอดเลือดจอประสาทตาด้วยฟลูออเรสซีน

การประยุกต์ใช้ทางคลินิกหลัก:

การตรวจหาความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา (แผล, การสึกกร่อน, การติดเชื้อ, โรคเยื่อบุกระจกตาชนิดจุดตื้น)
การวัดระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT)
การประเมินวงเดือนน้ำตา
การวัดความดันลูกตาด้วยเครื่องวัดความดันชนิดแบนราบ (Goldmann)
การทดสอบ Seidel (ยืนยันการรั่วของอารมณ์ขันในน้ำในบาดแผลทะลุลูกตา)
การทดสอบการหายไปของสี Jones (ตรวจสอบความแจ้งของท่อน้ำตาจมูก)
การถ่ายภาพหลอดเลือดจอประสาทตาด้วยฟลูออเรสซีน (FFA)
การประเมินความพอดีของคอนแทคเลนส์

ความเข้มข้นต่ำกว่า 3% ไม่ก่อให้เกิดการระคายเคืองตา ไม่เป็นพิษเมื่อใช้เฉพาะที่ และเป็นตัวเลือกแรกสำหรับการตรวจส่วนหน้าของตา

ลิสซามีนกรีน

สีผสมอาหารสังเคราะห์ชนิดกรด มีความสัมพันธ์ในการย้อมสูงต่อเซลล์ที่ตายแล้ว เซลล์เสื่อม และเส้นเมือก อยู่ที่นิวเคลียส การย้อมสีจะเพิ่มขึ้นในบริเวณที่การยึดเกาะระหว่างเซลล์ถูกทำลาย

คุณสมบัติการดูดซับ: มีจุดสูงสุดการดูดซับที่ปลายสีแดงของสเปกตรัมที่มองเห็นได้ (630 นาโนเมตร) การใช้ฟิลเตอร์แบบไม่มีสีแดงจะทำให้ความยาวคลื่นที่ผ่านถูกดูดซับ และบริเวณที่ย้อมจะปรากฏเป็นสีดำ

ดีเยี่ยมในการแสดงภาพความเสียหายของเยื่อบุตา และเป็นที่นิยมสำหรับการย้อมเยื่อบุตาส่วนลูกตา นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการประเมิน lid wiper epitheliopathy (LWE) และการสังเกตเส้น Marx

ระคายเคืองน้อยกว่าและเป็นพิษต่อเซลล์น้อยกว่าโรสเบงกอล ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ได้รับความนิยมมากขึ้นในฐานะสารทดแทนโรสเบงกอล อย่างไรก็ตาม ความเข้มข้นที่มากกว่า 2% ทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบาย ไม่เข้ากันได้กับคอนแทคเลนส์ ดังนั้นควรล้างด้วยน้ำเกลือหลังการใช้

โรสเบงกอล

อนุพันธ์ฮาโลเจนของฟลูออเรสซีน ย้อมเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาที่ขาดชั้นเมือกและเซลล์ที่เสื่อมสภาพ ถูกดูดซึมในบริเวณที่ขาดการปกป้องจากชั้นน้ำตาส่วนหน้า

ถือว่าเหนือกว่าสีย้อมอื่นในการตรวจหาโรคผิวตาตั้งแต่ระยะแรก และถูกใช้ในการประเมินภาวะตาแห้ง เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน และเริมชนิดเยื่อบุผิว มีฤทธิ์ต้านไวรัสต่อไวรัสเริมชนิดที่ 1 ในระดับหนึ่ง แต่ไม่ใช่เพื่อการรักษาทางจักษุ

อย่างไรก็ตาม มีข้อเสียมากมาย มีพิษต่อแสง และแม้แต่สารละลาย 1% ก็ทำให้เกิดอาการปวดแสบและแสบร้อนทันทีหลังหยอด จำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่ก่อนย้อม สีย้อมติดอยู่ที่เยื่อบุตาและผิวหนังรอบดวงตาได้ง่าย และต้องล้างตาทันทีหลังการตรวจ การมีน้ำตาเทียมเพียงอย่างเดียวก็ขัดขวางการดูดซึมสีย้อม

ในญี่ปุ่น ไม่มีแผ่นทดสอบจำหน่าย และใช้สารละลายที่เตรียมเองที่ความเข้มข้น 1% เนื่องจากข้อเสียมากกว่าข้อดี การใช้ในชีวิตประจำวันจึงลดลง และค่อยๆ ถูกแทนที่ด้วยการย้อมลิสซามีนกรีนหรือฟลูออเรสซีนร่วมกับฟิลเตอร์สีน้ำเงินอิสระ

ฟลูออเรสซีน

เป้าหมาย: ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและชั้นน้ำตา

ความยาวคลื่นเรืองแสง: การดูดซับ 490nm → การปล่อย 520-530nm

ข้อดี: ใช้งานได้หลากหลายและปลอดภัย สามารถใช้ได้ง่ายด้วยแผ่นทดสอบ

ฟิลเตอร์: โคบอลต์บลู + ฟิลเตอร์สีน้ำเงินอิสระ

ลิสซามีนกรีน

เป้าหมาย: ความเสียหายของเยื่อบุตา, LWE, เส้น Marx

ความยาวคลื่นดูดกลืน: 630 นาโนเมตร

ข้อดี: เหมาะที่สุดสำหรับการย้อมเยื่อบุตา ระคายเคืองน้อยกว่าโรสเบงกอล

ฟิลเตอร์: ฟิลเตอร์ไร้สีแดง

โรสเบงกอล

เป้าหมาย: บริเวณที่ขาดมิวซินและเยื่อบุผิวที่เปลี่ยนแปลง

ลักษณะ: อนุพันธ์ฮาโลเจนของฟลูออเรสซีน

ข้อดี: ยอดเยี่ยมในการตรวจหาโรคผิวตาตั้งแต่ระยะแรก

ข้อเสีย: เป็นพิษต่อแสง ระคายเคืองรุนแรง ทำให้การใช้ลดลง

Q จะแยกการใช้ฟลูออเรสซีนและลิสซามีนกรีนอย่างไร?

ฟลูออเรสซีนเหมาะที่สุดในการตรวจหาข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาและประเมินชั้นน้ำตา ลิสซามีนกรีนยอดเยี่ยมในการแสดงภาพข้อบกพร่องของเยื่อบุตา มีประโยชน์ในการประเมิน lid wiper epitheliopathy และเส้น Marx ในการประเมินตาแห้งอย่างแม่นยำ อาจใช้ทั้งสองร่วมกันใน “การย้อมสีชีวภาพคู่” โดยใช้ฟลูออเรสซีน 1 แถบและลิสซามีนกรีน 2 แถบพร้อมกัน

สีย้อมสำหรับการผ่าตัด

ในการผ่าตัดส่วนหลังและส่วนหน้าของตา มีการใช้สีย้อมที่ช่วยให้เห็นเนื้อเยื่อที่มองเห็นได้ยากเพื่อช่วยในการผ่าตัด

ทริปแพนบลู: สีย้อมที่ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับการย้อมแคปซูลด้านหน้า (0.06%) ไม่ซึมผ่านแคปซูล จึงทำให้เห็นแคปซูลด้านหน้าแตกต่างจากคอร์เทกซ์เลนส์ที่ไม่ถูกย้อม มีประโยชน์โดยเฉพาะในตาที่มีรีเฟล็กซ์แดงลดลงหรือโซนูลอ่อนแอ ไม่เป็นพิษต่อเอนโดทีเลียมกระจกตาและปลอดภัยในการผ่าตัดต้อกระจกในเด็ก ใช้ใน DSEK และ DALK ด้วย ต้องระวังการย้อมสีถาวรของ IOL ชนิดไฮโดรฟิลิกอะคริลิก

อินโดไซยานีนกรีน (ICG): แสดงความสัมพันธ์สูงกับคอลลาเจนชนิดที่ 4 และลามินิน ใช้ย้อม ILM (0.05-0.5%) เมื่อฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 98% จับกับโปรตีนในพลาสมาจึงไม่แพร่กระจายออกนอกหลอดเลือด ใช้ในการถ่ายภาพหลอดเลือดคอรอยด์ด้วย ICG fluorescein angiography พิษต่อจอประสาทตาจากการสลายตัวเป็นปัญหา และแย่ลงเมื่อได้รับแสง การใช้ภายในตาไม่ได้รับการรับรองจาก FDA อินฟราไซยานีนกรีน (IFCG) ที่ไม่มีไอโอดีนถือเป็นทางเลือกที่มีพิษน้อยกว่า

ไตรแอมซิโนโลน อะซีโทไนด์: สเตียรอยด์สังเคราะห์ที่ไม่ละลายน้ำ (40 มก./มล.) จับเป็นผลึกสีขาวกับเนื้อเยื่อไร้เซลล์ เช่น วุ้นตาและเมมเบรนลิมิตันส์ภายใน ใช้ระหว่างการตัดวุ้นตาเพื่อช่วยให้เห็นและลอกวุ้นตาส่วนหลัง นอกจากนี้ยังใช้ยืนยันเส้นใยวุ้นตาในช่องหน้าม่านตาเมื่อเกิดการแตกของแคปซูลหลังระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ไม่มีรายงานพิษต่อจอประสาทตา แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจกและความดันลูกตาเพิ่มขึ้น

บริลเลียนท์บลู G: สีย้อม (0.025%) ที่มีความสัมพันธ์เฉพาะกับ ILM ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับการย้อม ILM ไม่ย้อม ERM ทำให้เกิด “การย้อมแบบลบ” ซึ่ง ERM จะเด่นขึ้นบนพื้นหลังสีน้ำเงินของ ILM เมื่อมี ERM นอกจากนี้ยังใช้ใน “การย้อมสองครั้ง” โดยฉีดซ้ำหลังจากลอก ERM เพื่อย้อม ILM ปลอดภัยกว่าเมื่อเทียบกับ ICG

ทริปแพนบลู

ความเข้มข้น: แคปซูลหน้า 0.06%, ส่วนหลังตา 0.15%

เป้าหมาย: แคปซูลหน้า, แคปซูลเทนอน, ERM

FDA: รับรองแล้ว

ข้อควรระวัง: การย้อมถาวรของ IOL ที่ชอบน้ำ

ICG

ความเข้มข้น: ฉีดเข้าเส้น 40 มก./2 มล., ILM 0.05–0.5%

เป้าหมาย: ILM, หลอดเลือดคอรอยด์ (ICGA)

FDA: ยังไม่รับรองการใช้ภายในตา

ข้อควรระวัง: พิษต่อจอประสาทตาจากการสลายตัว

บริลเลียนท์บลู G

ความเข้มข้น: ย้อม ILM 0.025%

เป้าหมาย: ILM (เฉพาะ)

FDA: รับรองแล้ว

ลักษณะ: การย้อมสีแบบลบ, การย้อมสีแบบคู่

นอกจากนี้ โบรโมฟีนอลบลู (0.13-0.2%, ย้อม ILM/ERM, ยังไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA) และ แพทเทนท์บลู (0.25%, ความสัมพันธ์ปานกลางกับ ERM และต่ำกับ ILM, ยังไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA) อาจใช้ในการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการย้อมสี ทั้งสองชนิดถือว่ามีพิษต่อจอประสาทตาน้อยกว่า ICG แต่ข้อมูลยังมีจำกัด

3. การประยุกต์ใช้ทางคลินิกและการใช้สารย้อมสี

การประเมินความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา

การย้อมด้วยฟลูออเรสซีนเป็นวิธีการตรวจพื้นฐานที่สุดในการประเมินโรคของส่วนหน้าของตา

เคล็ดลับขั้นตอนการย้อม: ในการย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อทดสอบน้ำตา สิ่งสำคัญคือต้องไม่เปลี่ยนแปลงปริมาณน้ำตาให้มากที่สุด หยดน้ำเกลือ 1-2 หยดลงบนแผ่นทดสอบฟลูออเรสซีน เขย่าให้เข้ากันเพื่อเอาน้ำส่วนเกินออก ทำการย้อมโดยแตะแผ่นทดสอบเบาๆ ที่ขอบของเมนิสคัสน้ำตาส่วนล่าง หลีกเลี่ยงการสัมผัสลูกตาโดยตรง การถือแผ่นทดสอบในแนวตั้งสามารถลดปริมาณหยดได้ ไม่ควรใช้ยาชาหยอดตาเพราะอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิวเล็กน้อย

การสังเกตทันทีหลังการย้อม: บริเวณที่เยื่อบุผิวบกพร่องหรือหลุดลอกของชั้นเยื่อบุผิวผิวเผินจะติดสี ในแผลที่กระจกตา ขอบเขตของแผลจะชัดเจน มีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรงของโรคและการตอบสนองต่อการรักษา ในการติดเชื้อที่กระจกตา รอยโรคแบบ dendritic ของเริม และรอยโรคแบบ pseudodendritic ของอะแคนทามีบาสามารถสังเกตได้ชัดเจน

การย้อมสีแบบช้า: ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นหลังจาก 1 นาทีหรือมากกว่าหลังการย้อม แม้จะไม่มีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว หาก tight junction ลดลงเนื่องจากพิษของยา ฟลูออเรสซีนจะแพร่เข้าไปในเยื่อบุผิวและทำให้ติดสี บริเวณที่ยึดเกาะไม่ดีในการสึกกร่อนของกระจกตาที่เกิดซ้ำ บริเวณที่เยื่อบุตารุกรานเข้าไปในกระจกตา และบริเวณที่การทำงานของสิ่งกีดขวางบกพร่องในโรคกระจกตาจากพิษของยาสามารถตรวจพบได้

การสังเกตความผิดปกติของเยื่อบุตา: ในเยื่อบุตา พื้นหลังสีขาวจะลดความคมชัดของฟลูออเรสซีน ปัญหานี้สามารถแก้ไขได้โดยใช้ฟิลเตอร์สีน้ำเงิน (ฟิลเตอร์ที่ส่งผ่านแสงที่มีความยาวคลื่น 520-530 นาโนเมตรขึ้นไป) ด้วยฟิลเตอร์สีน้ำเงิน ความผิดปกติของเยื่อบุตาสามารถตรวจพบได้เทียบเท่าหรือดีกว่าการย้อมด้วยโรสเบงกอล ทำให้ไม่จำเป็นต้องใช้โรสเบงกอล

ในภาวะตาแห้ง ความผิดปกติของเยื่อบุตามักเกิดขึ้นก่อนความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา เพื่อไม่ให้พลาดความผิดปกติของเยื่อบุตาในภาวะตาแห้งเล็กน้อยถึงปานกลาง ควรใช้ฟิลเตอร์สีน้ำเงินร่วมกับการย้อมฟลูออเรสซีน กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดส่วนใหญ่ที่จำหน่ายในปัจจุบันมีอุปกรณ์นี้เป็นมาตรฐานหรือเป็นอุปกรณ์เสริม

การให้คะแนน: ในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะตาแห้ง ตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะตาแห้งปี 2006 ระดับการย้อมสีจะถูกประเมินในสามส่วน (เยื่อบุตาข้างขมับ กระจกตา เยื่อบุตาข้างจมูก) ในระดับ 0-3 และคะแนนรวม 3 หรือมากกว่าจาก 9 ถือว่าผิดปกติ ในระดับ NEI (สถาบันตาแห่งชาติ) การประเมินจะทำใน 5 โซนของกระจกตาโดยให้คะแนน 0-15

การประเมินชั้นน้ำตา

เวลาแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (BUT): ย้อมด้วยฟลูออเรสซีน วัดเวลาเป็นวินาทีตั้งแต่ลืมตาจนกระทั่งฟิล์มน้ำตาแตกตัว ค่า ≤5 วินาทีถือว่าผิดปกติ ให้ผู้ป่วยหลับตาเบาๆ แล้วลืมตาอย่างรวดเร็ว วัด 3 ครั้งแล้วหาค่าเฉลี่ย หลีกเลี่ยงการหลับตาแรงเพราะจะกดต่อมไมโบมและเปลี่ยนชั้นน้ำมัน

รูปแบบการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา: ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แนวคิด TFOD (การวินิจฉัยที่เน้นฟิล์มน้ำตา) แพร่หลายมากขึ้น รูปแบบการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาขณะวัด BUT ถูกจำแนกเป็น 6 แบบ และใช้ในการวินิจฉัยชนิดย่อยของตาแห้งและการเลือกการรักษา (TFOT)

รูปแบบ	ลักษณะ	ภาวะทางพยาธิวิทยาที่บ่งชี้
area break	การแตกตัวเป็นบริเวณกว้าง	ชนิดขาดน้ำตา
line break	เส้นแนวตั้งบริเวณกระจกตาส่วนล่าง	ปริมาณน้ำตาลดลง
spot break	การแตกตัวเป็นจุด	ความผิดปกติของผิวกระจกตา

Area break บ่งชี้ปริมาณน้ำตาลดลงอย่างรุนแรง จำเป็นต้องใส่จุดอุดท่อน้ำตา Line break สะท้อนฟิล์มน้ำตาบางลง ส่วน spot break สะท้อนความผิดปกติของการเปียกผิวกระจกตา

การวัดความดันลูกตาด้วยวิธี Applanation

ในการวัดความดันลูกตาด้วยเครื่อง Goldmann applanation tonometer การย้อมด้วยฟลูออเรสซีนเป็นสิ่งจำเป็น เมื่อใส่ฟิลเตอร์สีน้ำเงินและให้ปริซึม applanation สัมผัสกับกระจกตา จะเห็นครึ่งวงกลมของฟลูออเรสซีนด้านบนและด้านล่าง ปรับ drum เพื่อให้ขอบด้านในของครึ่งวงกลมทั้งสองสัมผัสกันเพื่ออ่านค่าความดันลูกตา ความกว้างที่เหมาะสมของครึ่งวงกลมคือประมาณ 1/10 ของเส้นผ่านศูนย์กลาง 3.06 มม. (ประมาณ 0.2 มม.) การย้อมมากเกินไปจะทำให้ความกว้างเพิ่มขึ้นและค่าความดันที่วัดได้สูงขึ้น ส่วนการย้อมน้อยเกินไปจะทำให้ค่าความดันต่ำลง

การถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน

การถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FFA): ฉีดฟลูออเรสซีน 10% หรือ 20% ทางหลอดเลือดดำ ประมาณ 70% ของฟลูออเรสซีนจับกับโปรตีนในพลาสมา ส่วนที่เหลืออยู่ในรูปอิสระ ใช้ฟิลเตอร์กระตุ้นสีน้ำเงินโคบอลต์เพื่อกระตุ้นฟลูออเรสซีนในจอตาและคอรอยด์ และแสงสีน้ำเงินที่สะท้อนจะถูกดูดซับโดยฟิลเตอร์กั้นสีเหลือง-เขียวเพื่อถ่ายภาพเฉพาะการเรืองแสง ใช้ในการประเมินโรคต่างๆ เช่น จอตาเสื่อมจากเบาหวาน หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน จุดรับภาพเสื่อมตามอายุ และจุดรับภาพขาดเลือด ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตลดลง ให้ลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งหรือน้อยกว่า

การถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICGA): ICG จับกับโปรตีนในพลาสมา 98% จึงแพร่ออกนอกหลอดเลือดได้ยาก เนื่องจากถูกกระตุ้นด้วยแสงอินฟราเรด (ใกล้ย่านอินฟราเรด) จึงสามารถได้ภาพที่ชัดเจนกว่า FFA แม้ในตาที่มีสื่อขุ่นมัว เหนือกว่าในการถ่ายภาพหลอดเลือดคอรอยด์ ใช้ในการประเมินโรคโพลิปอยด์คอรอยด์แวสคิวโลพาที (PCV) หลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ และม่านตาอักเสบส่วนหลัง ICG ถูกขับออกทางตับไปยังน้ำดี ดังนั้นจึงสามารถทำได้แม้ในผู้ป่วยฟอกไต

4. ข้อควรระวังในการใช้และผลข้างเคียง

ข้อควรระวังในการย้อมส่วนหน้าของตา

ลำดับการย้อม: เนื่องจากการย้อมด้วยโรสเบงกอลเองอาจทำให้ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตารุนแรงขึ้น ควรย้อมด้วยฟลูออเรสซีนก่อนเสมอ สังเกตให้เพียงพอ แล้วจึงเปลี่ยนไปย้อมด้วยโรสเบงกอล

ฟลูออเรสซีน: เมื่อใช้เฉพาะที่ ความเข้มข้นต่ำกว่า 3% ปลอดภัย ไม่ระคายเคืองหรือเป็นพิษต่อตา อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ขณะใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อน เพราะจะทำให้เลนส์ติดสี

ลิสซามีนกรีน: ไม่เข้ากันได้กับคอนแทคเลนส์ ดังนั้นหลังการใช้ควรล้างตาด้วยน้ำเกลือ

โรสเบงกอล: มีพิษต่อแสงและสีมักติดค้างอยู่ ดังนั้นควรล้างตาทันทีหลังการตรวจ หยอดยาชาเฉพาะที่ให้เพียงพอก่อนการย้อม

ผลข้างเคียงของการถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน

ในการถ่ายภาพหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) เนื่องจากฉีดฟลูออเรสซีนทางหลอดเลือดดำ อาจเกิดผลข้างเคียงทั่วร่างกายได้

ใน FFA ประมาณ 10% มีผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน คัน ลมพิษ จาม ภาวะช็อกจากภูมิแพ้รุนแรงเกิดขึ้นประมาณ 1 ใน 10,000 คน แต่มีรายงานผู้เสียชีวิต ดังนั้นควรเตรียมรถฉุกเฉินไว้เสมอขณะตรวจ และเตรียมมาตรการป้องกันการช็อก ในผู้ป่วยไตวาย หอบหืดรุนแรง หรือตั้งครรภ์ ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

หลังการตรวจ ปัสสาวะจะเป็นสีเหลืองสด และผิวหนังเป็นสีเหลืองนาน 2-3 ชั่วโมง อธิบายล่วงหน้าว่าปัสสาวะมีสีนานถึงวันถัดไป พบได้ยากที่ฟลูออเรสซีนจะซึมเข้าสู่ผิวหนังทั้งตัวทำให้เกิดภาวะตัวเหลืองเทียม (pseudojaundice) ²⁾ ในเอกสารทางการแพทย์ มีรายงานผู้เสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับฟลูออเรสซีนทั้งหมด 11 ราย ²⁾ กลไกของผลข้างเคียงที่เสนอ ได้แก่ รีเฟล็กซ์เวกัส การแพ้ยา การปล่อยฮิสตามีน การปล่อยซิมพาเทติกจากเมดัลลาที่เกี่ยวข้องกับความวิตกกังวล และพิษจากการหดเกร็งของหลอดเลือดโดยตรง ²⁾

Q ผลข้างเคียงของการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) มีอะไรบ้าง?

ผลข้างเคียงเล็กน้อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ลมพิษ และคัน เกิดขึ้นประมาณ 10% ของกรณี ผลข้างเคียงรุนแรง ได้แก่ ภาวะช็อกจากการแพ้รุนแรง (ประมาณ 1 ใน 10,000 คน) และมีรายงานผู้เสียชีวิต หลังการตรวจ ผิวหนังเป็นสีเหลืองและปัสสาวะมีสีเป็นชั่วคราวแต่ไม่เป็นอันตราย พบได้ยากที่มีรายงานภาวะตัวเหลืองเทียมซึ่งผิวหนังทั้งตัวเรืองแสง ผู้ป่วยที่มีประวัติภูมิแพ้ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ

ข้อควรระวังเกี่ยวกับสีย้อมผ่าตัด

ทริปแพนบลู: หากไม่ล้างออกทันที จะย้อมวุ้นตาส่วนหน้าและแคปซูลหลัง โดยปกติจะหายไปใน 1-2 สัปดาห์ มีความเสี่ยงต่อการย้อมถาวรของเลนส์แก้วตาเทียมอะคริลิกชนิดชอบน้ำ และอย.สหรัฐฯ ไม่แนะนำ

ICG: ต้องกรองเพื่อกำจัดอนุภาคที่ไม่ละลาย การสัมผัสแสงทำให้พิษต่อจอประสาทตาแย่ลง อาจทะลุรูจอตาและทำลายเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา มีรายงานการสะสมถาวรที่หัวประสาทตา ฉีดเข้าส่วนหลังของตาที่เต็มไปด้วยของเหลวเพื่อลดการสัมผัสกับจุดรับภาพ

ไตรแอมซิโนโลน: คงอยู่ในวุ้นตานานถึง 40 วัน มีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อกระจกและความดันลูกตาสูง มีรายงานการติดเชื้อในลูกตา หนองในช่องหน้าลูกตา และหนองเทียมในช่องหน้าลูกตา

5. หลักการย้อมสีและคุณสมบัติการเรืองแสง

กลไกการเรืองแสงของฟลูออเรสซีน

การเรืองแสง (fluorescence) คือปรากฏการณ์ที่โมเลกุลดูดซับแสงความยาวคลื่นต่ำและปล่อยแสงความยาวคลื่นสูงกว่า ฟลูออเรสซีนดูดซับแสงสีน้ำเงินที่ประมาณ 490 นาโนเมตรและปล่อยแสงเรืองแสงสีเหลือง-เขียวที่ 520-530 นาโนเมตร

ในทางคลินิก การกระตุ้นทำด้วยแสงสีน้ำเงินผ่านฟิลเตอร์โคบอลต์บลู อย่างไรก็ตาม ความยาวคลื่นที่ส่งผ่านสูงสุดของฟิลเตอร์โคบอลต์บลูคือ 390-410 นาโนเมตร ซึ่งไม่ตรงกับความยาวคลื่นดูดกลืนสูงสุดของฟลูออเรสซีน (490 นาโนเมตร) ดังนั้นการกระตุ้นจึงไม่เหมาะสมที่สุด ¹⁾ เมื่อติดตั้งฟิลเตอร์ไร้สีน้ำเงิน (ส่งผ่านที่สูงกว่า 520-530 นาโนเมตร) ในระบบสังเกต แสงสีน้ำเงินที่สะท้อนจะถูกตัดออกและคอนทราสต์ของการเรืองแสงดีขึ้น

หลักการย้อมสีของสีย้อมแต่ละชนิด

ฟลูออเรสซีน: ค่าสัมประสิทธิ์การกระจายตัวของน้ำมัน/น้ำคือ 0.5-0.6 โดยหลักการแล้วสามารถผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้ในระดับหนึ่ง อย่างไรก็ตาม เซลล์ผิวของเยื่อบุกระจกตาปกติมี tight junction ที่พัฒนาดี จึงไม่ผ่านระหว่างเซลล์ นอกจากนี้ยังถูกเคลือบด้วยเมือก ดังนั้นกระจกตาปกติจึงแทบไม่ติดสี ในบริเวณที่เยื่อบุบกพร่อง มันจะเกาะติดกับเยื่อฐานและเรืองแสง และในบริเวณที่การทำงานของสิ่งกีดขวางลดลง มันจะซึมผ่านเมื่อเวลาผ่านไปเป็นการย้อมสีที่ล่าช้า

เยื่อบุตาขาวมีหน้าที่กั้นที่อ่อนแอกว่าเยื่อบุกระจกตา และเมื่อเวลาผ่านไป ฟลูออเรสซีนจะซึมผ่านและย้อมสีทั้งหมด ดังนั้นจึงต้องบันทึกผลทันทีหลังการย้อมสี ความแตกต่างในการซึมผ่านนี้สามารถใช้เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาว (การวาดเส้น Marx การระบุขอบเขตการบุกรุกของเยื่อบุตาขาว)

โรสเบงกอลและลิสซามีนกรีน: ทั้งสองชนิดย้อมสีเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาวที่ขาดการเคลือบเมือกและเซลล์ที่เสื่อมสภาพ ความสามารถในการย้อมสีของโรสเบงกอลและลิสซามีนกรีนเกือบเท่ากัน แต่ในทางคลินิก ลิสซามีนกรีนระคายเคืองน้อยกว่าและเหมาะสมกว่าสำหรับการตรวจหาความผิดปกติของเยื่อบุตาขาว

ICG: แสดงความสัมพันธ์สูงกับคอลลาเจนชนิดที่ 4 และลามินิน สารเหล่านี้มีความเข้มข้นสูงในเยื่อจำกัดชั้นใน (ILM) ของจอประสาทตา ดังนั้น ILM จึงถูกย้อมสีแบบเลือกสรร เมื่อฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 98% จับกับโปรตีนในพลาสมาและไม่แพร่กระจายออกนอกหลอดเลือด ซึ่งเป็นหลักการของ ICGA อย่างไรก็ตาม การสลายตัวทำให้เกิดออกซิเดชันแบบไวต่อตนเอง ซึ่งเป็นสาเหตุของพิษต่อจอประสาทตา

บริลเลียนท์บลู G: ถูกดูดซึมโดย ILM แบบเลือกสรร แต่ไม่ถูกดูดซึมโดยเยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM) คุณสมบัตินี้สามารถใช้สำหรับการย้อมสีเชิงลบ (ทำให้ ERM โดดเด่นบนพื้นหลังสีน้ำเงินของ ILM)

6. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ฟลูออเรสซีนคอร์นีโอกราฟี (FCG)

การประเมินการย้อมสีฟลูออเรสซีนแบบดั้งเดิมด้วยหลอดกรีดมีความท้าทาย เช่น ข้อจำกัดของคุณสมบัติการกระตุ้นของฟิลเตอร์สีน้ำเงินโคบอลต์ ข้อจำกัดของความลึกโฟกัสเนื่องจากความโค้งของกระจกตา อิทธิพลของสีม่านตา และการพึ่งพาผู้สังเกต ¹⁾

Soifer และคณะได้พัฒนา “ฟลูออเรสซีนคอร์นีโอกราฟี (FCG)” โดยการแปลงโหมดการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) ของเครื่องตรวจเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT, Heidelberg Spectralis II) เพื่อการถ่ายภาพกระจกตา ¹⁾ Spectralis II ใช้เลเซอร์ 490 นาโนเมตรเพื่อการกระตุ้นที่เหมาะสมที่สุด และฟิลเตอร์กั้นที่ประมาณ 525 นาโนเมตรเพื่อถ่ายภาพการเรืองแสงแบบเลือกสรร ¹⁾ ด้วยเลนส์ 55° สามารถโฟกัสกระจกตาทั้งหมด (จากลิมบัสถึงลิมบัส) ในภาพเดียว ¹⁾

ในการศึกษาผู้ป่วยตาแห้ง 50 รายและอาสาสมัครสุขภาพดี 10 ราย FCG แสดงความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินสูงเมื่อเทียบกับภาพจากหลอดกรีด ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ภายในชั้น (ICC) สำหรับคะแนนการย้อมสีกระจกตาตามมาตรา NEI คือ 0.96 สำหรับ FCG และ 0.86 สำหรับหลอดกรีด (p<0.001) ¹⁾

ในผู้ป่วยที่มีม่านตาสีอ่อน คะแนนภาพจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดต่ำกว่า FCG อย่างมีนัยสำคัญ (6.11 เทียบกับ 8.94; p=0.026) แต่ในม่านตาสีเข้มไม่มีความแตกต่าง (8.16 เทียบกับ 8.25; p=0.961)¹⁾ ในกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด การสะท้อนของแสงสีฟ้าจะรบกวนกับม่านตาสีอ่อนและขัดขวางการตรวจพบ PEE แต่ FCG ไม่ขึ้นอยู่กับสีของม่านตา¹⁾

เนื่องจาก FCG ใช้อุปกรณ์ OCT-FA ที่แพร่หลาย จึงมีศักยภาพในการทำให้การย้อมสีกระจกตาเป็นมาตรฐาน เป็นดิจิทัล และเป็นอัตโนมัติทั้งในงานวิจัยทางคลินิกและการปฏิบัติประจำวัน¹⁾

Q Fluorescein Corneography (FCG) แตกต่างจากวิธีการสังเกตแบบดั้งเดิมอย่างไร?

FCG เป็นเทคนิคใหม่ที่ใช้โหมดการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนของเครื่อง OCT เพื่อถ่ายภาพกระจกตา ด้วยเลเซอร์ 490 นาโนเมตรเพื่อกระตุ้นฟลูออเรสซีนอย่างเหมาะสมและฟิลเตอร์กั้นเพื่อกำจัดแสงสะท้อน จึงสามารถตรวจพบความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาได้ด้วยความไวและคอนทราสต์ที่สูงกว่ากล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ข้อได้เปรียบที่สำคัญคือไม่ขึ้นอยู่กับสีของม่านตาและมีความสอดคล้องระหว่างผู้ประเมินสูง (ICC 0.96 เทียบกับ 0.86)

7. เอกสารอ้างอิง

Soifer M, Azar NS, Blanco R, et al. Fluorescein CorneoGraphy (FCG): Use of a Repurposed Fluorescein Imaging Technique to Objectively Standardize Corneal Staining. Ocul Surf. 2023;27:77-79.
Bertani R, Ferrarez CE, Perret CM, et al. The Fluorescent Patient: An Unusual Effect of Fluorescein Angiography. Cureus. 2021;13(5):e15011.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, Djalilian A, Dogru M, Dumbleton K, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574. PMID: 28736342.