Corantes oftalmológicos (dyes in ophthalmology) são medicamentos usados para visualizar seletivamente tecidos oculares ou o filme lacrimal. São utilizados em todos os aspectos da prática oftalmológica, desde o diagnóstico ambulatorial até a identificação de tecidos na sala de cirurgia.
Podem ser classificados em duas categorias principais de acordo com o uso:
Corantes diagnósticos do segmento anterior: Fluoresceína, verde lissamina e rosa bengala são os três representativos. Essenciais para detecção de lesões epiteliais da córnea e conjuntiva, avaliação do filme lacrimal e diagnóstico de olho seco.
Corantes do segmento posterior e cirúrgicos: Azul tripano, indocianina verde (ICG), triancinolona acetonida e azul brilhante G. Usados para coloração da cápsula anterior na cirurgia de catarata, coloração da membrana limitante interna (MLI) na cirurgia vítrea e angiografia fluoresceínica (FFA/ICGA).
Cada corante possui características de coloração, comprimento de onda de fluorescência e afinidade tecidual únicos. É importante escolher de acordo com o objetivo.
É o corante mais amplamente utilizado na prática clínica. Um corante solúvel em água de cor laranja, facilmente disponível, seguro e pouco irritante.
Características de fluorescência: Comprimento de onda de absorção máxima em torno de 490 nm (luz azul). Quando excitado, emite fluorescência amarelo-esverdeada em 520-530 nm. Observado com luz azul de um filtro azul cobalto.
Princípio da coloração: A fluoresceína não cora as células em si, mas cora os espaços intercelulares rompidos. O epitélio corneano normal com junções apertadas desenvolvidas quase não é corado. Áreas de defeito epitelial ou aumento da permeabilidade à água são coradas.
Formas e concentrações:
| Forma | Concentração | Uso principal |
|---|---|---|
| Tira de teste | 0,6-1 mg | Coloração da superfície ocular |
| Colírio | 0,5-2% | Coloração da superfície ocular |
| Solução injetável | 10-20% | Angiografia fluoresceínica do fundo de olho |
Principais aplicações clínicas:
Concentrações abaixo de 3% não causam irritação ocular. Não é tóxico para uso tópico, sendo a primeira escolha para exame do segmento anterior.
Corante alimentar sintético ácido. Apresenta alta afinidade de coloração por células mortas, degeneradas e fios de muco, localizando-se no núcleo. A coloração é aumentada em áreas onde a adesão intercelular está rompida.
Características de absorção: Possui pico de absorção na extremidade vermelha do espectro visível (630 nm). Usando um filtro red-free, o comprimento de onda transmitido é absorvido e a área corada aparece preta.
Excelente para delinear danos ao epitélio conjuntival, sendo preferido para coloração da conjuntiva bulbar. Também é útil na avaliação da epiteliopatia da borda palpebral (LWE) e na observação da linha de Marx.
Menos irritante e menos citotóxico que o rosa bengala. Nos últimos anos, tornou-se popular como substituto do rosa bengala. No entanto, concentrações acima de 2% causam desconforto. Não é compatível com lentes de contato, portanto deve ser lavado com solução salina após o uso.
Derivado halogenado da fluoresceína. Cora o epitélio da córnea e conjuntiva que carece de revestimento de mucina e células degeneradas. É absorvido em áreas que carecem de proteção do filme lacrimal pré-ocular.
Considerado superior a outros corantes na detecção precoce de doenças da superfície ocular, sendo usado para avaliar olho seco, ceratoconjuntivite límbica superior e herpes epitelial. Possui alguma atividade antiviral contra o vírus herpes simplex tipo 1, mas não para fins terapêuticos oftálmicos.
No entanto, tem muitas desvantagens. Possui fototoxicidade, e mesmo uma solução a 1% causa dor aguda e sensação de queimação imediatamente após a instilação. Anestesia tópica é necessária antes da coloração. O corante permanece facilmente na conjuntiva e na pele periocular, e o olho deve ser lavado imediatamente após o exame. A presença de lágrimas artificiais já impede a absorção do corante.
No Japão, não há tiras de teste comercialmente disponíveis, e utiliza-se uma solução caseira a 1%. Como as desvantagens superam as vantagens, o uso diário está diminuindo, sendo gradualmente substituído pela coloração com verde lissamina ou fluoresceína com filtro azul livre.
Fluoresceína
Alvo: Danos ao epitélio corneano & filme lacrimal
Comprimento de onda de fluorescência: Absorção 490nm → Emissão 520-530nm
Vantagens: Versátil e seguro. Pode ser usado facilmente com tiras de teste
Filtros: Azul cobalto + filtro azul livre
Verde Lissamina
Alvo: Danos ao epitélio conjuntival, LWE, linha de Marx
Comprimento de onda de absorção: 630 nm
Vantagens: Ideal para coloração da conjuntiva. Menos irritante que o rosa bengala
Filtro: Filtro sem vermelho
Rosa Bengala
Alvo: Áreas de deficiência de mucina e epitélio alterado
Características: Derivado halogênio da fluoresceína
Vantagens: Excelente na detecção precoce de doenças da superfície ocular
Desvantagens: Fototóxico. Irritação forte, uso em declínio
A fluoresceína é ideal para detectar defeitos epiteliais da córnea e avaliar o filme lacrimal. O verde lissamina é excelente para delinear defeitos epiteliais da conjuntiva, útil na avaliação de lid wiper epitheliopathy e linha de Marx. Na avaliação precisa do olho seco, ambos podem ser usados em conjunto na “coloração biológica dupla”, aplicando uma tira de fluoresceína e duas tiras de verde lissamina simultaneamente.
Em cirurgias de segmento posterior e anterior, são utilizados corantes que auxiliam na visualização de tecidos de difícil visualização para facilitar os procedimentos cirúrgicos.
Azul tripano: Corante aprovado pela FDA para coloração da cápsula anterior (0,06%). Não penetra na cápsula, permitindo visualizar a cápsula anterior em contraste com o córtex do cristalino não corado. Útil especialmente em olhos com reflexo vermelho diminuído ou zônula frágil. Não é tóxico para o endotélio corneano e é seguro em cirurgia de catarata infantil. Também usado em DSEK e DALK. Deve-se ter cuidado com possível coloração permanente de LIO hidrofílica acrílica.
Verde indocianina (ICG): Mostra alta afinidade por colágeno tipo IV e laminina, usado para coloração da MLI (0,05-0,5%). Na injeção intravenosa, 98% se liga a proteínas plasmáticas, não se difundindo para o extravascular, usado na angiografia fluoresceínica com ICG para imageamento dos vasos coroidais. A toxicidade retiniana por decomposição é um problema, agravada pela exposição à luz. O uso intraocular não é aprovado pela FDA. O verde infracianina (IFCG) sem iodo é considerado uma alternativa de menor toxicidade.
Acetonido de triancinolona: Esteróide sintético insolúvel em água (40 mg/ml), liga-se como cristais brancos a tecidos acelulares como vítreo e membrana limitante interna. Usado durante vitrectomia para facilitar a visualização e descolamento do vítreo posterior. Também pode ser usado para confirmar fios vítreos na câmara anterior durante ruptura capsular posterior em cirurgia de catarata. Não há relatos de toxicidade retiniana, mas há risco de progressão de catarata e aumento da pressão intraocular.
Azul Brilhante G: Corante (0,025%) que mostra afinidade seletiva pela MLI, aprovado pela FDA para coloração da MLI. Não cora a MER, permitindo “coloração negativa” onde a MER se destaca contra o fundo azul da MLI na presença de MER. Também é usado na “dupla coloração” reinjetando após a remoção da MER para corar a MLI. Mais seguro em comparação com o ICG.
Azul Tripano
Concentração: Cápsula anterior 0,06%, Segmento posterior 0,15%
Alvo: Cápsula anterior, Cápsula de Tenon, MER
FDA: Aprovado
Atenção: Coloração permanente de LIO hidrofílica
ICG
Concentração: Intravenoso 40 mg/2 ml, MLI 0,05–0,5%
Alvo: MLI, Vasos coroidais (ICGA)
FDA: Não aprovado para uso intraocular
Atenção: Toxicidade retiniana por degradação
Azul Brilhante G
Concentração: Coloração da MLI 0,025%
Alvo: MLI (seletivo)
FDA: Aprovado
Características: Coloração negativa, coloração dupla
Além disso, Azul de Bromofenol (0,13-0,2%, coloração de ILM/ERM, não aprovado pelo FDA) e Azul Patente (0,25%, afinidade moderada para ERM e baixa para ILM, não aprovado pelo FDA) podem ser usados na vitrectomia com corante. Ambos são considerados menos tóxicos para a retina que o ICG, mas os dados são limitados.
A coloração com fluoresceína é o método de exame mais básico na avaliação de doenças do segmento anterior.
Dicas para o Procedimento de Coloração: Na coloração com fluoresceína como teste lacrimal, é importante não alterar o volume lacrimal tanto quanto possível. Coloque 1-2 gotas de soro fisiológico no papel de fluoresceína, agite bem para remover o excesso. Realize a coloração tocando levemente a borda do menisco lacrimal inferior com o papel. Evite tocar o globo ocular diretamente. Segurando o papel na vertical, a quantidade de gotas pode ser minimizada. Colírios anestésicos não devem ser usados, pois podem causar danos epiteliais finos.
Observação Imediatamente Após a Coloração: Áreas de defeito epitelial ou descolamento da camada epitelial superficial são coradas. Na úlcera de córnea, os limites da úlcera tornam-se claros, úteis para avaliar a gravidade da doença e a resposta ao tratamento. Em infecções da córnea, lesões dendríticas do herpes simples e lesões pseudodendríticas da acanthamoeba podem ser observadas claramente.
Coloração Tardia: Fenômeno que ocorre 1 minuto ou mais após a coloração. Mesmo sem defeito epitelial, se as junções oclusivas estiverem reduzidas devido à toxicidade medicamentosa, a fluoresceína difunde-se para dentro do epitélio e o cora. Áreas de má adesão na erosão corneana recorrente, áreas de invasão do epitélio conjuntival na córnea e áreas de disfunção de barreira na ceratopatia tóxica podem ser detectadas.
Observação de Distúrbios Epiteliais da Conjuntiva: Na conjuntiva, o fundo branco reduz o contraste da fluoresceína. Esse problema pode ser resolvido usando um filtro azul (filtro que transmite luz com comprimento de onda de 520-530 nm ou mais). Com o filtro azul, os distúrbios epiteliais da conjuntiva podem ser detectados de forma equivalente ou superior à coloração com rosa bengala, eliminando a necessidade de usar rosa bengala.
Pontuação: No diagnóstico e avaliação da gravidade do olho seco, com base nos critérios de diagnóstico de olho seco de 2006, o grau de coloração é avaliado em três quadrantes (conjuntiva temporal, córnea, conjuntiva nasal) em uma escala de 0 a 3, e uma pontuação total de 3 ou mais em 9 é considerada anormal. Na escala NEI (National Eye Institute), a avaliação é feita em 5 zonas da córnea com pontuação de 0 a 15.
Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (BUT): Realiza-se coloração com fluoresceína e mede-se o tempo em segundos desde a abertura da pálpebra até a ruptura do filme lacrimal. Valores ≤5 segundos são considerados anormais. O paciente deve fechar suavemente a pálpebra e depois abri-la rapidamente; a medição é repetida 3 vezes e calcula-se a média. Evitar fechar a pálpebra com força, pois comprime as glândulas de Meibômio e altera a camada lipídica.
Padrão de Ruptura do Filme Lacrimal: Recentemente, o conceito de TFOD (diagnóstico orientado pelo filme lacrimal) tem se difundido. O padrão de ruptura do filme lacrimal durante a medição do BUT é classificado em 6 tipos, sendo utilizado para o diagnóstico de subtipos de olho seco e seleção terapêutica (TFOT).
| Padrão | Característica | Condição Patológica Sugerida |
|---|---|---|
| area break | Ruptura em área extensa | Tipo de deficiência lacrimal |
| line break | Linha vertical na córnea inferior | Baixo volume lacrimal |
| spot break | Ruptura puntiforme | Anormalidade da superfície corneana |
Area break indica redução extrema do volume lacrimal, necessitando de inserção de plugue punctual. Line break reflete afinamento do filme lacrimal, enquanto spot break reflete anormalidade na molhabilidade da superfície corneana.
No tonômetro de aplanação de Goldmann, a coloração com fluoresceína é essencial. Ao inserir o filtro azul e tocar o prisma de aplanação na córnea, observam-se semicírculos de fluoresceína acima e abaixo. O tambor é ajustado para que as bordas internas dos dois semicírculos se toquem para ler a pressão intraocular. A largura adequada dos semicírculos é cerca de 1/10 do diâmetro de 3,06 mm (aproximadamente 0,2 mm). Coloração excessiva aumenta a largura e a pressão medida é mais alta; coloração insuficiente resulta em pressão mais baixa.
Angiografia Fluoresceínica do Fundo (FFA): Administra-se fluoresceína a 10% ou 20% por via intravenosa. Cerca de 70% da fluoresceína liga-se às proteínas plasmáticas, o restante permanece livre. Com filtro de excitação azul cobalto, a fluoresceína na retina e coroide é excitada, e a luz azul refletida é absorvida por um filtro de barreira amarelo-verde para fotografar apenas a fluorescência. É usada para avaliar muitas doenças como retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, degeneração macular relacionada à idade e isquemia macular. Em casos de função renal reduzida, a dose deve ser reduzida para metade ou menos.
Angiografia com Indocianina Verde (ICGA): O ICG liga-se 98% às proteínas plasmáticas, dificultando a difusão para fora dos vasos. Por ser excitado por luz infravermelha (próximo ao infravermelho), é possível obter imagens mais nítidas que a FFA mesmo em olhos com opacidade de meios. É excelente para imageamento dos vasos coroidais, sendo usado para avaliar vasculopatia coroidal polipoidal (PCV), neovascularização coroidal e uveíte posterior. O ICG é excretado pelo fígado na bile, portanto pode ser realizado mesmo em pacientes em diálise.
Ordem da Coloração: Como a coloração com rosa bengala por si só pode piorar a lesão epitelial da córnea e conjuntiva, realize sempre a coloração com fluoresceína primeiro, observe adequadamente e depois prossiga para a coloração com rosa bengala.
Fluoresceína: No uso tópico, concentrações abaixo de 3% são seguras, sem irritação ou toxicidade ocular. No entanto, evite o uso durante o uso de lentes de contato gelatinosas, pois elas coram.
Verde de Lissamina: Não é compatível com lentes de contato; portanto, lave com solução salina fisiológica após o uso.
Rosa Bengala: Tem fototoxicidade e a coloração tende a persistir; portanto, lave os olhos imediatamente após o exame. Realize anestesia tópica suficiente antes da coloração.
Na angiografia fluoresceínica do fundo (FFA), como a fluoresceína é administrada por via intravenosa, podem ocorrer efeitos colaterais sistêmicos.
Após o exame, a urina fica amarelo-vivo e a pele fica amarelada por 2 a 3 horas. Explique previamente que a urina colorida persiste até o dia seguinte. Raramente, a fluoresceína penetra na pele de todo o corpo, causando pseudoicterícia (pseudojaundice) 2). Na literatura médica, um total de 11 casos de morte relacionados à fluoresceína foram relatados 2). Mecanismos propostos para os efeitos colaterais incluem reflexo vagal, alergia medicamentosa, liberação de histamina, descarga simpática bulbar relacionada à ansiedade e efeito tóxico vasoconstritor direto 2).
Efeitos colaterais leves incluem náuseas, vômitos, urticária e prurido, ocorrendo em cerca de 10% dos casos. Efeitos graves incluem choque anafilático (cerca de 1 em 10.000 pessoas), e casos de morte foram relatados. Após o exame, amarelamento da pele e urina colorida são temporários e inofensivos. Raramente, pseudoicterícia com fluorescência em toda a pele foi relatada. Pacientes com histórico alérgico requerem cuidado especial.
Azul tripano: Se não for lavado rapidamente, cora o vítreo anterior e a cápsula posterior. Geralmente desaparece em 1-2 semanas. Há risco de coloração permanente em LIO acrílica hidrofílica, e não é recomendado pelo FDA.
ICG: Requer filtração para remover partículas não dissolvidas. A exposição à luz piora a toxicidade retiniana. Pode atravessar o buraco macular e danificar o EPR. Deposição permanente no disco óptico foi relatada. Injetar no segmento posterior do olho preenchido com líquido para minimizar o contato com a mácula.
Triancinolona: Permanece no vítreo por até 40 dias. Há risco de progressão de catarata e aumento da pressão intraocular. Endoftalmite, hifema e pseudohifema foram relatados.
Fluorescência é o fenômeno em que uma molécula absorve luz de baixo comprimento de onda e emite luz de maior comprimento de onda. A fluoresceína absorve luz azul em torno de 490 nm e emite fluorescência amarelo-esverdeada em 520-530 nm.
Clinicamente, a excitação é feita com luz azul através de um filtro azul cobalto. No entanto, o comprimento de onda de transmissão máxima do filtro azul cobalto é 390-410 nm, que não corresponde ao comprimento de onda de absorção máxima da fluoresceína (490 nm), portanto a excitação não é ideal 1). Ao instalar um filtro sem azul (que transmite acima de 520-530 nm) no sistema de observação, a luz azul refletida é cortada e o contraste da fluorescência melhora.
Fluoresceína: O coeficiente de partição óleo/água é 0,5-0,6 e, em princípio, pode atravessar a membrana celular até certo ponto. No entanto, as células superficiais do epitélio corneano normal possuem junções oclusivas bem desenvolvidas, portanto não passam entre as células. Além disso, são revestidas por mucina, então a córnea normal quase não é corada. Em defeitos epiteliais, adere à membrana basal e emite fluorescência, e em áreas com função de barreira reduzida, penetra ao longo do tempo como coloração tardia.
O epitélio conjuntival tem função de barreira mais fraca que o epitélio corneano e, com o tempo, a fluoresceína penetra e cora toda a superfície. Portanto, os achados devem ser obtidos imediatamente após a coloração. Essa diferença de permeabilidade pode ser usada para distinguir o epitélio corneano do epitélio conjuntival (delineamento da linha de Marx, identificação da extensão da invasão do epitélio conjuntival).
Rosa Bengala e Verde Lisamina: Ambos coram o epitélio córneo-conjuntival que carece de revestimento de mucina e células degeneradas. A capacidade de coloração da rosa bengala e do verde lisamina é quase equivalente, mas clinicamente, o verde lisamina é menos irritante e mais adequado para detecção de distúrbios do epitélio conjuntival.
ICG: Mostra alta afinidade pelo colágeno tipo IV e laminina. Essas substâncias estão presentes em alta concentração na membrana limitante interna (ILM) da retina, portanto a ILM é corada seletivamente. Na injeção intravenosa, 98% se liga a proteínas plasmáticas e não se difunde para fora dos vasos, o que é o princípio da ICGA. No entanto, a decomposição causa oxidação auto-sensibilizada, levando à toxicidade retiniana.
Azul Brilhante G: É captado seletivamente pela ILM, mas não pela membrana epirretiniana (ERM). Essa propriedade pode ser usada para coloração negativa (destacar a ERM contra um fundo azul da ILM).
A avaliação convencional da coloração com fluoresceína por lâmpada de fenda apresenta desafios como limitações nas características de excitação do filtro azul cobalto, limitações na profundidade de foco devido à curvatura da córnea, influência da cor da íris e dependência do observador 1).
Soifer e colaboradores desenvolveram a “Fluoresceína Corneografia (FCG)” convertendo o modo de angiografia fluoresceínica (FA) do Tomógrafo de Coerência Óptica (OCT, Heidelberg Spectralis II) para imageamento da córnea 1). O Spectralis II usa laser de 490 nm para excitação ideal e um filtro de barreira em torno de 525 nm para imagear seletivamente a fluorescência 1). Com uma lente de 55°, toda a córnea (de limbo a limbo) pode ser focada em uma única imagem 1).
Em um estudo com 50 pacientes com olho seco e 10 indivíduos saudáveis, a FCG mostrou alta concordância entre avaliadores em comparação com imagens de lâmpada de fenda. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) para o escore de coloração da córnea pela escala NEI foi de 0,96 para FCG e 0,86 para lâmpada de fenda (p<0,001) 1).
Em pacientes com íris clara, a pontuação da imagem na lâmpada de fenda foi significativamente menor do que na FCG (6,11 vs 8,94; p=0,026), mas na íris escura não houve diferença (8,16 vs 8,25; p=0,961)1). Na lâmpada de fenda, a reflexão da luz azul se confunde com a íris clara e prejudica a detecção de PEE, enquanto a FCG não depende da cor da íris1).
Como a FCG utiliza dispositivos OCT-FA amplamente disponíveis, ela tem potencial para padronizar, digitalizar e automatizar a coloração da córnea tanto na pesquisa clínica quanto na prática diária1).
A FCG é uma nova técnica que utiliza o modo de angiografia fluoresceínica de dispositivos OCT para imageamento da córnea. Com um laser de 490 nm para excitar a fluoresceína de forma ideal e um filtro de barreira para remover a luz refletida, ela pode detectar danos ao epitélio corneano com maior sensibilidade e contraste do que a lâmpada de fenda. A grande vantagem é que não é influenciada pela cor da íris e tem alta concordância entre avaliadores (ICC 0,96 vs 0,86).
