Los colorantes oftálmicos son agentes utilizados para visualizar selectivamente los tejidos oculares y la película lagrimal. Se emplean en todos los aspectos de la práctica oftalmológica, desde el diagnóstico ambulatorio hasta la identificación tisular intraoperatoria.
Se pueden clasificar en dos grandes categorías según su uso.
Colorantes para diagnóstico del segmento anterior: Los tres representativos son la fluoresceína, el verde de lissamina y el rosa de bengala. Son esenciales para detectar defectos epiteliales corneales y conjuntivales, evaluar la película lagrimal y diagnosticar el ojo seco.
Colorantes para segmento posterior y cirugía: Incluyen azul tripán, verde de indocianina (ICG), triamcinolona acetonida y azul brillante G. Se utilizan para la tinción de la cápsula anterior en cirugía de cataratas, la tinción de la membrana limitante interna (MLI) en vitrectomía y la angiografía fluoresceínica (FFA/ICGA).
Cada agente de tinción tiene sus propias características de tinción, longitud de onda de fluorescencia y afinidad tisular. Es importante usarlos adecuadamente según el propósito.
Es el agente de tinción más utilizado en la práctica clínica. Es un colorante soluble en agua de color naranja, fácilmente disponible, seguro y con poca irritación.
Características de fluorescencia: La longitud de onda de absorción máxima es alrededor de 490 nm (luz azul). Al excitarse, emite fluorescencia amarillo-verdosa de 520–530 nm. La observación se realiza aplicando luz azul con un filtro azul cobalto.
Principio de tinción: La fluoresceína no tiñe las células en sí, sino los espacios intercelulares alterados. El epitelio corneal normal tiene uniones estrechas bien desarrolladas y apenas se tiñe. Se tiñen las áreas de defecto epitelial y las de aumento de permeabilidad al agua.
Formulaciones y concentraciones:
| Formulación | Concentración | Uso principal |
|---|---|---|
| Tira reactiva | 0.6–1 mg | Tinción de superficie ocular |
| Gotas oftálmicas | 0.5–2% | Tinción de superficie ocular |
| Solución inyectable | 10–20% | Angiografía de fondo de ojo con fluoresceína |
Principales aplicaciones clínicas:
Las concentraciones inferiores al 3% no causan irritación ocular. No tiene toxicidad ocular con uso tópico; es la primera opción para el examen del segmento anterior.
Un colorante alimentario sintético ácido. Muestra alta afinidad de tinción por células muertas, células degeneradas y hebras de moco, y se localiza en el núcleo. La tinción se intensifica en áreas donde se ha alterado la adhesión intercelular.
Características de absorción: Tiene un pico de absorción en el extremo rojo del espectro visible (630 nm). Cuando se utiliza un filtro rojo libre, la longitud de onda transmitida se absorbe y el área teñida aparece negra.
Es excelente para delinear defectos del epitelio conjuntival y se prefiere para teñir la conjuntiva bulbar. También es útil para evaluar la epiteliopatía del limpiador del párpado (LWE) y observar la línea de Marx.
En comparación con el rosa de bengala, es menos irritante y menos citotóxico. En los últimos años, se ha vuelto cada vez más popular como sustituto del rosa de bengala. Sin embargo, concentraciones superiores al 2% pueden causar molestias. No es compatible con lentes de contacto, por lo que los ojos deben enjuagarse con solución salina después de su uso.
Es un derivado halogenado de la fluoresceína. Tiñe el epitelio corneal y conjuntival que carece de recubrimiento de mucina, así como las células degeneradas. Se capta en áreas donde la protección de la película lagrimal preocular es insuficiente.
Se considera superior a otros colorantes para la detección temprana de enfermedades de la superficie ocular y se ha utilizado para evaluar el ojo seco, la queratoconjuntivitis limbica superior y el herpes epitelial. Tiene cierta actividad antiviral contra el virus del herpes simple tipo 1, pero no está destinado al tratamiento oftálmico.
Sin embargo, tiene muchos inconvenientes. Es fototóxico y causa dolor punzante y sensación de ardor inmediatamente después de la instilación incluso a una concentración del 1%. Se requiere anestesia tópica antes de la tinción. La tinción tiende a permanecer en la conjuntiva y la piel periorbitaria, por lo que los ojos deben enjuagarse rápidamente después del examen. La presencia de lágrimas artificiales puede interferir con la captación del colorante.
En Japón, no hay tiras reactivas disponibles comercialmente, por lo que se utiliza una solución autopreparada al 1%. Debido a que tiene más desventajas que ventajas, su uso rutinario está disminuyendo y está siendo reemplazado por el verde de lissamina o la tinción con fluoresceína con un filtro azul libre.
Fluoresceína
Objetivo: Defectos del epitelio corneal, película lagrimal
Longitud de onda de fluorescencia: Absorción a 490 nm → Emisión a 520–530 nm
Ventajas: Muy versátil y seguro. Fácil de usar con tiras reactivas.
Filtro: Azul cobalto + filtro azul libre
Verde de Lissamina
Objetivo: Defectos del epitelio conjuntival, LWE, línea de Marx
Longitud de onda de absorción: 630 nm
Ventajas: Óptimo para tinción conjuntival. Menos irritante que el rosa de Bengala.
Filtro: Filtro rojo libre
Rosa de Bengala
Objetivo: Áreas con deficiencia de mucina y epitelio degenerado
Características: Derivado halógeno de la fluoresceína
Ventajas: Excelente para la detección temprana de enfermedades de la superficie ocular
Desventajas: Fototóxico. Irritación fuerte, su uso está disminuyendo.
La fluoresceína es óptima para detectar defectos epiteliales corneales y evaluar la película lagrimal. El verde de lissamina es excelente para resaltar el daño epitelial conjuntival y es útil para evaluar la epiteliopatía del borde del párpado (lid wiper epitheliopathy) y la línea de Marx. Para una evaluación detallada del ojo seco, a veces se realiza una “tinción vital dual” combinando ambos colorantes: se aplican simultáneamente una tira de fluoresceína y dos tiras de verde de lissamina.
En cirugías del segmento posterior y anterior, se utilizan colorantes para teñir tejidos difíciles de visualizar, facilitando la manipulación quirúrgica.
Azul tripán: Un colorante aprobado por la FDA utilizado para la tinción de la cápsula anterior (0.06%). No penetra la cápsula, por lo que la cápsula anterior se visualiza en contraste con el cristalino no teñido. Es particularmente útil en ojos con reflejo rojo disminuido o debilidad zonular. No es tóxico para el endotelio corneal y se considera seguro en cirugía de cataratas pediátrica. También se utiliza en DSEK (queratoplastia endotelial con desprendimiento de la membrana de Descemet) y DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda). Se debe tener precaución porque los LIO de acrílico hidrofílico pueden teñirse permanentemente.
Verde de indocianina (ICG): Muestra alta afinidad por el colágeno tipo IV y la laminina, y se utiliza para la tinción de la MLI (0.05–0.5%). Cuando se inyecta por vía intravenosa, el 98% se une a proteínas plasmáticas y no se difunde fuera de los vasos, por lo que la angiografía con fluorescencia de ICG (ICGA) es útil para obtener imágenes de los vasos coroideos. La toxicidad retiniana debida a la descomposición es una preocupación, que empeora con la exposición a la luz. El uso intraocular no está aprobado por la FDA. El verde de infracianina (IFCG), que no contiene yodo, está ganando atención como una alternativa menos tóxica.
Acetónido de triamcinolona: Un esteroide sintético no hidrosoluble (40 mg/ml) que se une como cristales blancos a tejidos acelulares como el vítreo y la membrana limitante interna. Facilita la visualización y el desprendimiento del vítreo posterior durante la vitrectomía. También se puede utilizar para identificar hebras vítreas en la cámara anterior después de una ruptura de la cápsula posterior durante la cirugía de cataratas. No se ha informado toxicidad retiniana, pero existen riesgos de progresión de cataratas y aumento de la presión intraocular.
Azul brillante G: Un colorante (0.025%) con afinidad selectiva por la MLI, aprobado por la FDA para teñir la MLI. No tiñe la MER, lo que permite una “tinción negativa” donde la MER aparece elevada sobre un fondo azul de la MLI. También se utiliza para la “doble tinción” mediante reinyección después del pelado de la MER para teñir la MLI. Tiene un perfil de seguridad más alto en comparación con el ICG.
Azul tripán
Concentración: Cápsula anterior 0.06%, segmento posterior 0.15%
Objetivo: Cápsula anterior, cápsula de Tenon, MER
FDA: Aprobado
Precaución: Tinción permanente de LIO hidrofílicos
ICG
Concentración: Intravenoso 40 mg/2 ml, MLI 0.05–0.5%
Objetivo: MLI, vasos coroideos (ICGA)
FDA: No aprobado para uso intraocular
Precaución: Toxicidad retiniana por degradación
Azul brillante G
Concentración: Tinción de MLI 0.025%
Objetivo: MLI (selectivo)
FDA: Aprobado
Características: Tinción negativa, doble tinción
Además, azul de bromofenol (0.13–0.2%, para tinción de ILM/ERM, no aprobado por la FDA) y azul patente (0.25%, afinidad moderada por ERM, baja afinidad por ILM, no aprobado por la FDA) se utilizan a veces en vitrectomía. Ambos se consideran menos retinotóxicos que el ICG, pero los datos son limitados.
La tinción con fluoresceína es el método de examen más básico para evaluar enfermedades del segmento anterior.
Consejos para el procedimiento de tinción: En la tinción con fluoresceína como prueba lagrimal, es importante minimizar los cambios en el volumen lagrimal. Coloque 1–2 gotas de solución salina en la tira de fluoresceína, agite bien y elimine el exceso de humedad. Toque suavemente la tira con el borde del menisco lagrimal inferior para teñir. Evite el contacto directo con el globo ocular. Sostener la tira verticalmente puede minimizar aún más la cantidad de líquido instilado. Los anestésicos tópicos pueden causar daño epitelial fino y no deben usarse.
Observación inmediatamente después de la tinción: Se tiñen los defectos epiteliales y las áreas de desprendimiento del epitelio más superficial. En las úlceras corneales, la extensión de la úlcera se vuelve clara, lo que es útil para evaluar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En las infecciones corneales, se observan claramente las lesiones dendríticas de la queratitis herpética y las lesiones pseudodendríticas de Acanthamoeba.
Tinción retardada: Este fenómeno ocurre 1 minuto o más después de la tinción. Incluso sin defectos epiteliales, si las uniones estrechas están comprometidas (por ejemplo, debido a toxicidad farmacológica), la fluoresceína penetra y se difunde en el epitelio, causando tinción. Detecta áreas de mala adhesión en la erosión corneal recurrente, invasión epitelial conjuntival en la córnea y disfunción de barrera en la queratopatía tóxica.
Observación de trastornos epiteliales conjuntivales: En la conjuntiva, el fondo blanco reduce el contraste de la fluoresceína. Este problema se puede resolver usando un filtro sin azul (un filtro que transmite luz por encima de 520–530 nm). Con un filtro sin azul, los trastornos epiteliales conjuntivales se pueden detectar tan bien o mejor que con la tinción de rosa de Bengala, eliminando la necesidad de este.
Puntuación: Para el diagnóstico y evaluación de la gravedad del ojo seco, según los criterios diagnósticos de ojo seco de 2006, la tinción se evalúa en tres cuadrantes (conjuntiva temporal, córnea, conjuntiva nasal) en una escala de 0 a 3, con una puntuación total de 3 o más sobre 9 considerada anormal. La escala del NEI (National Eye Institute) evalúa cinco zonas corneales con una puntuación de 0 a 15.
Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT): Tras la tinción con fluoresceína, mida el tiempo en segundos desde la apertura del ojo hasta la ruptura de la película lagrimal. Se considera anormal un valor de 5 segundos o menos. Haga que el paciente parpadee suavemente y luego abra los ojos rápidamente; mida tres veces y tome el promedio. Evite el parpadeo forzado, ya que comprime las glándulas de Meibomio y altera la capa lipídica.
Patrón de ruptura de la película lagrimal: Recientemente, el concepto de TFOD (diagnóstico orientado a la película lagrimal) se ha generalizado. Durante la medición del BUT, el patrón de ruptura de la película lagrimal se clasifica en 6 tipos, que se utilizan para el diagnóstico de subtipos de ojo seco y la selección del tratamiento (TFOT).
| Patrón | Características | Patología sugerida |
|---|---|---|
| area break | Ruptura extensa en forma de lámina | Tipo deficiente de lágrima acuosa |
| line break | Ruptura lineal vertical en la córnea inferior | Volumen lagrimal reducido |
| spot break | Ruptura puntiforme | Anomalía de la superficie corneal |
El area break indica una disminución marcada del volumen lagrimal, que requiere la inserción de tapones punctales. El line break refleja un adelgazamiento de la película lagrimal, y el spot break refleja una anomalía en la humectabilidad de la superficie corneal.
La tinción con fluoresceína es esencial para el tonómetro de aplanación de Goldmann. Al insertar un filtro azul y poner en contacto el prisma de aplanación con la córnea, se observan dos semicírculos de fluoresceína, uno superior y otro inferior. Se ajusta el tambor hasta que los bordes internos de los dos semicírculos se toquen, y se lee la presión intraocular. El ancho de los semicírculos debe ser aproximadamente 1/10 del diámetro de 3.06 mm (alrededor de 0.2 mm). Una tinción excesiva ensancha los semicírculos y da lugar a lecturas de presión más altas, mientras que una tinción insuficiente da lugar a lecturas más bajas.
Angiografía de Fondo de Ojo con Fluoresceína (FFA): Se administra fluoresceína al 10% o 20% por vía intravenosa. Aproximadamente el 70% de la fluoresceína se une a proteínas plasmáticas, y el resto existe en estado libre. Un filtro de excitación azul cobalto excita la fluoresceína en la retina y la coroides, y un filtro de barrera amarillo-verde absorbe la luz azul reflejada para capturar solo la fluorescencia. Se utiliza para evaluar muchas afecciones como retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, degeneración macular asociada a la edad e isquemia macular. En pacientes con función renal reducida, la dosis debe reducirse a la mitad o menos.
Angiografía de Fondo de Ojo con ICG (ICGA): El ICG se une en un 98% a proteínas plasmáticas, por lo que es menos propenso a difundirse fuera de los vasos sanguíneos. Debido a que se excita con luz infrarroja (región del infrarrojo cercano), se pueden obtener imágenes más claras incluso en ojos con opacidades de medios en comparación con la FFA. Es excelente para obtener imágenes de los vasos coroideos y se utiliza para evaluar la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV), la neovascularización coroidea y la uveítis posterior. El ICG se excreta por el hígado hacia la bilis, por lo que puede realizarse incluso en pacientes en diálisis.
Orden de tinción: Debido a que la tinción con rosa de Bengala por sí misma empeora el daño epitelial corneal y conjuntival, siempre se debe realizar primero la tinción con fluoresceína y observar completamente antes de proceder a la tinción con rosa de Bengala.
Fluoresceína: El uso tópico en concentraciones del 3% o menos es seguro, sin irritación ni toxicidad ocular. Sin embargo, tiñe los lentes de contacto blandos, por lo que debe evitarse su uso durante el uso de lentes.
Verde de lissamina: No es compatible con los lentes de contacto, por lo que los ojos deben enjuagarse con solución salina después de su uso.
Rosa de Bengala: Es fototóxico y la tinción tiende a persistir, por lo que los ojos deben enjuagarse rápidamente después del examen. Se debe aplicar anestesia tópica adecuada antes de la tinción.
La angiografía de fondo de ojo con fluoresceína (FFA) implica la administración intravenosa de fluoresceína, lo que puede causar efectos secundarios sistémicos.
Después del examen, la orina se vuelve de color amarillo brillante y la coloración amarillenta de la piel persiste durante 2-3 horas. Explique de antemano que la orina coloreada puede continuar hasta el día siguiente. Raramente, la fluoresceína penetra en la piel de todo el cuerpo y puede presentarse como pseudoictericia 2). En la literatura médica, se han reportado un total de 11 muertes relacionadas con la fluoresceína 2). Los mecanismos propuestos de los efectos secundarios incluyen reflejo vasovagal, alergia a medicamentos, liberación de histamina, descarga simpática medular relacionada con la ansiedad y efectos tóxicos vasoespásticos directos 2).
Los efectos secundarios leves incluyen náuseas, vómitos, urticaria y prurito, que ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes. Los graves incluyen shock anafiláctico (aproximadamente 1 de cada 10,000 personas) y se han reportado muertes. Después del examen, la coloración amarillenta de la piel y la orina coloreada son temporales e inofensivas. Raramente se ha reportado pseudoictericia con fluorescencia de toda la piel. Se necesita especial precaución en pacientes con tendencias alérgicas.
Azul tripán: Si no se lava rápidamente, tiñe el vítreo anterior y la cápsula posterior. Generalmente desaparece en 1-2 semanas. Existe riesgo de tinción permanente de los LIO de acrílico hidrofílico, y la FDA no lo recomienda.
ICG: Es necesaria la filtración para eliminar partículas no disueltas. La exposición a la luz exacerba la toxicidad retiniana. Puede atravesar los agujeros maculares y dañar el EPR. También se ha reportado depósito permanente en el disco óptico. Inyectar en el segmento posterior lleno de líquido para minimizar el contacto con la mácula.
Triamcinolona: Permanece en el vítreo hasta 40 días. Existe riesgo de progresión de cataratas y aumento de la presión intraocular. Se han reportado endoftalmitis, hipopión y pseudohipopión.
La fluorescencia es un fenómeno en el que una molécula absorbe luz de una longitud de onda más baja y emite luz de una longitud de onda más alta. La fluoresceína absorbe luz azul alrededor de 490 nm y emite fluorescencia amarillo-verdosa a 520-530 nm.
Clínicamente, se excita con luz azul a través de un filtro azul cobalto. Sin embargo, la longitud de onda de transmisión máxima del filtro azul cobalto es de 390-410 nm, que se desvía de la longitud de onda de absorción máxima de la fluoresceína (490 nm), por lo que la excitación no es óptima 1). Colocar un filtro libre de azul (que transmite por encima de 520-530 nm) en el sistema de observación corta la luz azul reflejada y mejora el contraste de fluorescencia.
Fluoresceína: El coeficiente de reparto aceite/agua es de 0.5 a 0.6, por lo que en principio puede atravesar las membranas celulares hasta cierto punto. Sin embargo, las células superficiales del epitelio corneal normal tienen uniones estrechas bien desarrolladas, por lo que no pasa entre las células. Además, debido a que está recubierto por mucina, la córnea normal apenas se tiñe. En los defectos epiteliales, se adhiere a la membrana basal y emite fluorescencia, y en las áreas con función de barrera disminuida, penetra con el tiempo como tinción retardada.
El epitelio conjuntival tiene una función de barrera más débil que el epitelio corneal, y con el tiempo la fluoresceína lo permea y tiñe toda la conjuntiva. Por lo tanto, los hallazgos deben observarse inmediatamente después de la tinción. Esta diferencia de permeabilidad se puede utilizar para distinguir entre el epitelio corneal y el conjuntival (delineación de la línea de Marx, identificación de la extensión de la invasión del epitelio conjuntival).
Rose de bengala y verde de lissamina: Ambos tiñen el epitelio queratoconjuntival que carece de recubrimiento de mucina y las células degeneradas. Las propiedades de tinción del rose de bengala y el verde de lissamina son casi equivalentes, pero clínicamente el verde de lissamina es menos irritante y más adecuado para detectar daño del epitelio conjuntival.
ICG: Muestra alta afinidad por el colágeno tipo IV y la laminina. Estos se encuentran en altas concentraciones en la membrana limitante interna (ILM) de la retina, por lo que la ILM se tiñe selectivamente. Cuando se inyecta por vía intravenosa, el 98% se une a las proteínas plasmáticas y no se difunde fuera de los vasos, lo cual es el principio de la ICGA. Sin embargo, la descomposición causa oxidación auto-sensibilizada, que puede provocar toxicidad retiniana.
Azul brillante G: Es captado selectivamente por la ILM pero no por la membrana epirretiniana (ERM). Esta propiedad permite la tinción negativa (la ERM resalta contra el fondo azul de la ILM).
La evaluación convencional de la tinción con fluoresceína mediante lámpara de hendidura tiene limitaciones como las características de excitación del filtro azul cobalto, la profundidad de campo limitada debido a la curvatura corneal, la influencia del color del iris y la dependencia del observador 1).
Soifer et al. idearon la “fluoresceína corneografía (FCG)” reutilizando el modo de angiografía fluoresceínica (FA) de un tomógrafo de coherencia óptica (OCT, Heidelberg Spectralis II) para imágenes corneales 1). El Spectralis II utiliza un láser de 490 nm para una excitación óptima y un filtro de barrera alrededor de 525 nm para capturar selectivamente la fluorescencia 1). Con un lente de 55°, toda la córnea (de limbo a limbo) se puede enfocar en una sola imagen 1).
En un estudio de validación con 50 pacientes con ojo seco y 10 sujetos sanos, la FCG mostró una mayor concordancia entre evaluadores en comparación con las imágenes de lámpara de hendidura. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) para las puntuaciones de tinción corneal según la escala NEI fue de 0.96 para FCG y 0.86 para lámpara de hendidura (p<0.001) 1).
En pacientes con iris de color claro, la puntuación de la imagen con lámpara de hendidura fue significativamente menor que con FCG (6.11 vs 8.94; p=0.026), pero no hubo diferencia en iris oscuros (8.16 vs 8.25; p=0.961)1). Con la lámpara de hendidura, el reflejo de la luz azul puede confundirse con el iris claro, dificultando la detección de PEE, mientras que la FCG es independiente del color del iris1).
Dado que la FCG utiliza dispositivos OCT-AF ampliamente disponibles, tiene el potencial de estandarizar, cuantificar y automatizar la tinción corneal tanto en la investigación clínica como en la práctica diaria1).
La FCG es una nueva técnica que reutiliza el modo de angiografía fluoresceínica de los dispositivos OCT para la imagen corneal. Excita de manera óptima la fluoresceína con un láser de 490 nm y elimina la luz reflejada con un filtro de barrera, lo que permite detectar defectos epiteliales corneales con mayor sensibilidad y contraste que la lámpara de hendidura. Una gran ventaja es que no se ve afectada por el color del iris y tiene una alta concordancia entre evaluadores (ICC 0.96 vs 0.86).
