Los preparados derivados de la sangre son un término general para los productos biológicos obtenidos mediante centrifugación y activación de sangre humana. Los gránulos alfa de las plaquetas almacenan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento transformante (TGF), factor de crecimiento nervioso (NGF), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), etc. Estas moléculas interactúan con receptores en el microambiente tisular, reduciendo la inflamación y promoviendo la cicatrización de heridas.
El uso de preparados derivados de la sangre en oftalmología se ha desarrollado en el campo de la superficie ocular. Se han reportado series de casos que utilizan una bomba de perfusión ocular móvil para suministrar suero o plasma a la superficie ocular. Desde entonces, tras la introducción del suero autólogo, se ha demostrado que las plaquetas son las principales contribuyentes a la regeneración tisular, lo que ha llevado al desarrollo de productos de plasma rico en plaquetas (PRP).
Las gotas oftálmicas derivadas de la sangre se posicionan como una terapia emergente que imita la función de las lágrimas naturales y aumenta la concentración de factores de crecimiento y mediadores activos 3). El suero autólogo, el suero de cordón umbilical y el plasma rico en plaquetas (PRP) también han demostrado efectos beneficiosos para los defectos epiteliales corneales persistentes 4).
Los preparados derivados de la sangre se utilizan para las siguientes enfermedades oculares. El síndrome de ojo seco moderado a grave es la indicación más común, y también se usan para casos graves asociados con el síndrome de Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) 3). El defecto epitelial corneal persistente (PED) es una de las principales indicaciones porque las altas concentraciones de EGF contribuyen a la regeneración y estabilización epitelial. La queratitis neurotrófica (NK), las úlceras corneales/descemetocele y los trastornos de la superficie ocular después de la cirugía refractiva también son tratados.
En la EICH crónica, el 50-70% de los pacientes con trasplante de médula ósea la desarrollan, y la complicación ocular más frecuente es la queratoconjuntivitis seca (KCS) 1). Las membranas de PRGF y el suero autólogo se utilizan para la erosión corneal persistente y el adelgazamiento corneal asociados con KCS grave 1).
Los hallazgos típicos en los pacientes elegibles para el tratamiento incluyen tinción positiva con fluoresceína corneal, tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) acortado, valores disminuidos en la prueba de Schirmer, hiperemia conjuntival y defectos epiteliales corneales persistentes. Los casos graves muestran úlceras corneales, adelgazamiento corneal y mayor riesgo de perforación.
Se utiliza para enfermedades de la superficie ocular que no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales, como el ojo seco moderado a grave resistente a terapias estándar como lágrimas artificiales y gotas de ciclosporina, defectos epiteliales corneales persistentes que no cicatrizan con el tratamiento habitual, queratitis neurotrófica y úlceras corneales.
El suero autólogo tiene una composición compleja similar a las lágrimas naturales. Las lágrimas contienen factores de crecimiento como EGF, NGF, TGF-α, factor de crecimiento de queratinocitos e IGF-1, además de vitaminas A y E, fibronectina y más de 1500 proteínas 3). El suero también contiene estos componentes, que inhiben la apoptosis y promueven la proliferación y diferenciación de las células epiteliales 3).
El efecto terapéutico del plasma rico en plaquetas (PRP) se basa en la liberación de PDGF y TGF-β de los gránulos alfa de las plaquetas. Estos inducen la mitosis de los fibroblastos y la síntesis de colágeno, promoviendo la epitelización. El PRGF es un concentrado de plaquetas sin leucocitos que se diferencia de otros preparados en que reduce la reacción inflamatoria.
El PRGF tiene efectos antiinflamatorios, antifibróticos, bacteriostáticos y antiapoptóticos 2). El PRGF inhibe la diferenciación de los fibroblastos del estroma corneal en miofibroblastos, reduciendo significativamente la formación de cicatrices después de la cicatrización de heridas 2). Estudios in vitro e in vivo han mostrado resultados superiores en el cierre de heridas corneales y en la proliferación y migración de células epiteliales corneales en comparación con el suero autólogo 2).
Suero Autólogo / Suero Alogénico
Las gotas de suero autólogo se preparan a partir del suero obtenido centrifugando la sangre total del propio paciente. Se utilizan en diluciones del 20 al 100%. El suero alogénico se obtiene de sangre de donantes sanos y sirve como alternativa para pacientes que no pueden someterse a una extracción de sangre autóloga 3).
Plasma Rico en Plaquetas (PRP)
Se añade un anticoagulante (citrato de sodio) a la sangre total y se centrifuga para extraer la fracción de plasma concentrado en plaquetas. Se ha informado que las puntuaciones OSDI mejoraron en el 87.5% de los pacientes y la tinción corneal disminuyó en el 76.1% 3).
Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF)
Es un subtipo de PRP del que se han eliminado los leucocitos. La activación con cloruro de calcio cataliza la cascada de coagulación, permitiendo la liberación de factores de crecimiento y la formación de una red de fibrina 2). Se utiliza en formas como gotas, coágulos y membranas.
| Preparado | Puntos Clave del Método de Preparación | Características Principales |
|---|---|---|
| Suero autólogo | Centrifugación → recogida de suero | Componentes similares a la lágrima |
| PRP | Anticoagulante + centrifugación | Alta concentración de plaquetas |
| PRGF | PRP + activación con Ca | Sin leucocitos |
| UCS | Preparado a partir de sangre de cordón umbilical | Alta concentración de factores de crecimiento |
| FAB | Punción digital | Sencillo y de bajo costo |
El suero de cordón umbilical (UCS) contiene concentraciones más altas de EGF, TGF-β, NGF y sustancia P que el suero autólogo 3). Es estable hasta 1 mes a 4 °C y 3 meses a −20 °C 3). Se puede obtener una gran cantidad de suero de la vena umbilical de una sola vez, eliminando la necesidad de extracciones repetidas 3).
En la preparación de membranas PRGF, la sangre del paciente se centrifuga para separar la fracción plasmática, que luego se activa con cloruro de calcio y trombina 2). La incubación a alta temperatura convierte el fibrinógeno soluble en una membrana de fibrina insoluble 2). Esta membrana, que contiene factores de crecimiento como EGF, PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I y FGF, se sutura en el defecto tisular 2).
PRP se refiere al plasma enriquecido con plaquetas en general y puede contener glóbulos blancos. PRGF es un subtipo de PRP que se prepara eliminando los glóbulos blancos y activando con cloruro de calcio. Al no contener glóbulos blancos, induce menos inflamación, es rico en factores de crecimiento y tiene altas concentraciones de moléculas antiinflamatorias. Se puede usar en diversas formas, como gotas oftálmicas, coágulos y membranas de fibrina.
Una revisión Cochrane de las gotas oftálmicas de suero autólogo mostró una posible mejoría sintomática a corto plazo en comparación con los sustitutos lagrimales 3). Un metanálisis de 7 ECA informó una mayor eficacia en los síntomas y múltiples hallazgos objetivos 3). El grupo de trabajo de EULAR recomienda el uso de gotas oftálmicas de suero autólogo en casos mal controlados con lágrimas artificiales o ciclosporina 3).
En una serie de casos de 368 pacientes que usaron gotas oftálmicas de PRP, el 87,5 % mostró una mejora significativa en la puntuación OSDI y el 76,1 % mostró una reducción en la tinción corneal después de 6 veces al día durante 6 semanas 3). En 15 pacientes con síndrome de Sjögren que recibieron inyecciones de PRP en la glándula lagrimal, todos los pacientes mostraron disminución de la tinción corneal, aumento de los valores de Schirmer y mejora del TBUT a los 90 días 3).
Suero autólogo vs. PRP
En un ECA de 96 pacientes, no hubo diferencias significativas entre los grupos en OSDI, TBUT, tinción corneal o valores de Schirmer después de 4 semanas de tratamiento 3). El PRP tiene un tiempo de preparación más corto y es una alternativa útil para el síndrome de Sjögren 3).
Efectos del PRGF
En un estudio retrospectivo multicéntrico de 61 pacientes con DED, el daño epitelial corneal y los síntomas subjetivos mejoraron significativamente 3 meses después del uso de gotas oftálmicas de PRGF, y el 74,3 % mostró mejoría en la tinción corneal 3). El grupo de tratamiento con PRGF también mostró mejoría en la morfología del plexo nervioso corneal 3).
Un metanálisis en red encontró que el lisado de plaquetas o PRP mejoró el OSDI y la tinción corneal más que el suero autólogo, pero la certeza de la evidencia se calificó como “baja” 3).
En 40 casos de defectos epiteliales corneales persistentes que no cicatrizaron después del trasplante de membrana amniótica, se usaron gotas oftálmicas de suero y se informó una mejora en la cicatrización y la recuperación visual en comparación con las lágrimas artificiales 3). PRGF es una opción segura y eficaz para la queratitis neurotrófica en estadios 2-3, mostrando altas tasas de curación en un período corto. Para las úlceras corneales, la membrana de PRGF se usa sola o en combinación con membrana amniótica.
En el uso de membrana de PRGF para dellen corneal (casos pediátricos), la membrana se absorbió a las 3 semanas postoperatorias y el dellen desapareció después de 1 mes 2). Para el KCS severo asociado con cGVHD, se han reportado trasplante de córnea de espesor total y uso de membrana de PRGF, pero también hay casos refractarios complicados con degeneración corneal calcárea severa 1).
El plasma rico en plaquetas autólogo (A-PRP) se ha utilizado en el tratamiento quirúrgico de agujeros maculares idiopáticos desde 1995. Para agujeros maculares muy grandes, se presume que mejora la proliferación glial y asegura el cierre del agujero. Los resultados preliminares de la inyección subtenoniana de A-PRP para la retinitis pigmentosa han mostrado mejoras significativas en la función visual y los valores del electrorretinograma multifocal.
Las gotas oftálmicas de PRGF se pueden congelar hasta 12 meses sin una pérdida significativa de los principales factores de crecimiento y proteínas. La actividad biológica se mantiene durante 3–7 días a 4°C o temperatura ambiente. El suero de cordón umbilical es estable hasta 1 mes a 4°C y 3 meses a −20°C. Las gotas oftálmicas de PRGF liofilizadas mantienen sus propiedades durante al menos 3 meses a temperatura ambiente o 4°C.
Los efectos terapéuticos de los productos derivados de la sangre se basan en mecanismos multicapa. PDGF, EGF, FGF, TGF-β, NGF e IGF liberados de los gránulos α de las plaquetas se unen a los receptores de la superficie celular, activando vías de señalización involucradas en la proliferación, migración y diferenciación.
La fibrina entrecruza los espacios tisulares y sirve como andamio para la proliferación y migración celular 2). La membrana de PRGF utiliza este efecto de entrecruzamiento de fibrina y se ha utilizado en estudios preclínicos como bioadhesivo para tratar úlceras corneales profundas y en queratoplastia lamelar 2).
Un mecanismo único de PRGF es que está libre de leucocitos, suprimiendo así la liberación de citocinas inflamatorias. Esto evita que los fibroblastos del estroma corneal se diferencien en miofibroblastos, inhibiendo significativamente la formación de cicatrices y opacidades 2). Además, la acción bacteriostática de PRGF proporciona un efecto protector contra bacterias grampositivas.
Se ha demostrado in vitro que PRGF reduce la citotoxicidad y mantiene la actividad mitocondrial y la viabilidad celular en células del epitelio pigmentario de la retina (RPE) bajo estrés oxidativo.
El informe TFOS DEWS III posiciona las gotas oftálmicas derivadas de sangre como un enfoque emergente para el tratamiento del ojo seco, resumiendo la evidencia de eficacia de ECA y metanálisis 3). Tanto el suero autólogo como el alogénico han mostrado mejoría en síntomas y signos objetivos, pero la estandarización de los métodos de preparación y la expansión de su uso siguen siendo desafíos 3).
La sangre autóloga de punción digital (FAB) está atrayendo la atención como un método innovador 3). En un ECA multicéntrico, la aplicación de FAB cuatro veces al día además de la terapia convencional mejoró significativamente las puntuaciones OSDI 3). Una serie prospectiva de 16 casos también reportó mejoras en la tinción corneal, TBUT, agudeza visual y comodidad ocular 3). Es amigable para el paciente y de bajo costo, pero el efecto disminuye cuatro semanas después de suspender el tratamiento, lo cual es un desafío 3).
En el campo de la cirugía refractiva, se ha demostrado que PRGF induce la regeneración nerviosa después de LASIK, reduciendo la aparición de ojo seco, y estimula la cicatrización corneal después de PRK, disminuyendo la formación de haze. En el futuro, se requiere la estandarización internacional de los protocolos de preparación, ECA a gran escala con seguimiento a largo plazo y el establecimiento de un sistema de clasificación para los preparados de plaquetas.
Este método consiste en pinchar la yema del dedo para recolectar una pequeña cantidad de sangre total autóloga y aplicarla directamente en la superficie ocular. No requiere preparación compleja como extracción de sangre y centrifugación, y puede ser realizado fácilmente por el paciente. Un ECA multicéntrico ha confirmado su efecto adicional a la terapia convencional, pero el efecto disminuye después de la interrupción, por lo que se requiere un uso continuo.
