Chế phẩm từ máu là tên gọi chung cho các chế phẩm sinh học thu được bằng cách ly tâm và hoạt hóa máu người. Các hạt alpha của tiểu cầu chứa yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF), yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF), v.v. Các phân tử này tương tác với các thụ thể trong môi trường vi mô của mô, dẫn đến giảm viêm và thúc đẩy lành vết thương.
Việc sử dụng chế phẩm từ máu trong nhãn khoa đã phát triển trong lĩnh vực bề mặt nhãn cầu. Các báo cáo loạt ca đã mô tả việc sử dụng bơm tưới mắt di động để cung cấp huyết thanh hoặc huyết tương lên bề mặt mắt. Kể từ đó, sau khi giới thiệu huyết thanh tự thân, người ta đã chứng minh rằng tiểu cầu là yếu tố đóng góp chính vào tái tạo mô, thúc đẩy sự phát triển của các sản phẩm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP).
Thuốc nhỏ mắt từ máu được xem như một liệu pháp mới bắt chước chức năng của nước mắt tự nhiên và tăng nồng độ các yếu tố tăng trưởng hoạt động và chất trung gian 3). Huyết thanh tự thân, huyết thanh dây rốn và huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) cũng đã được chứng minh có tác dụng có lợi đối với khuyết hổng biểu mô giác mạc kéo dài 4).
Chế phẩm từ máu được sử dụng cho các bệnh về mắt sau đây. Hội chứng khô mắt từ trung bình đến nặng là chỉ định phổ biến nhất, và cũng được sử dụng trong các trường hợp nặng liên quan đến hội chứng Sjögren và bệnh ghép chống chủ (GVHD) 3). Khuyết hổng biểu mô giác mạc kéo dài (PED) là một trong những chỉ định chính vì cung cấp nồng độ cao EGF góp phần tái tạo và ổn định biểu mô. Viêm giác mạc thần kinh (NK), loét giác mạc/descemetocele, và rối loạn bề mặt nhãn cầu sau phẫu thuật khúc xạ cũng là đối tượng điều trị.
Trong GVHD mạn tính, 50-70% bệnh nhân ghép tủy xương mắc phải, và biến chứng mắt thường gặp nhất là viêm kết giác mạc khô (KCS) 1). Màng PRGF và huyết thanh tự thân được sử dụng cho xói mòn giác mạc kéo dài và mỏng giác mạc liên quan đến KCS nặng 1).
Các dấu hiệu điển hình ở bệnh nhân được chỉ định bao gồm: nhuộm fluorescein giác mạc dương tính, thời gian vỡ màng nước mắt (TBUT) rút ngắn, giá trị nghiệm pháp Schirmer thấp, sung huyết kết mạc, và khuyết hổng biểu mô giác mạc kéo dài. Trong trường hợp nặng, có loét giác mạc, mỏng giác mạc và tăng nguy cơ thủng.
Được sử dụng trong các bệnh bề mặt nhãn cầu không đáp ứng đầy đủ với các phương pháp điều trị thông thường, như khô mắt trung bình đến nặng kháng với điều trị tiêu chuẩn bằng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ cyclosporin, khuyết tật biểu mô giác mạc kéo dài không lành với điều trị thông thường, viêm giác mạc thần kinh dinh dưỡng và loét giác mạc.
Huyết thanh tự thân có thành phần phức tạp tương tự nước mắt tự nhiên. Nước mắt chứa các yếu tố tăng trưởng như EGF, NGF, TGF-α, yếu tố tăng trưởng tế bào sừng, IGF-1, cùng với vitamin A và E, fibronectin và hơn 1500 loại protein 3). Huyết thanh cũng chứa các thành phần này, ức chế quá trình apoptosis và thúc đẩy sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào biểu mô 3).
Hiệu quả điều trị của huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) dựa trên sự giải phóng PDGF và TGF-β từ các hạt alpha tiểu cầu. Các yếu tố này kích thích sự phân chia nguyên phân của nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, thúc đẩy quá trình biểu mô hóa. PRGF là huyết tương giàu tiểu cầu không chứa bạch cầu, khác với các chế phẩm khác ở chỗ giảm phản ứng viêm.
PRGF có tác dụng chống viêm, chống xơ hóa, kìm khuẩn và chống apoptosis 2). PRGF ức chế sự biệt hóa của nguyên bào sợi mô đệm giác mạc thành nguyên bào sợi cơ, làm giảm đáng kể sự hình thành sẹo sau khi lành vết thương 2). Các nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy kết quả vượt trội so với huyết thanh tự thân trong việc đóng vết thương giác mạc và sự tăng sinh, di chuyển của tế bào biểu mô giác mạc 2).
Huyết thanh tự thân và huyết thanh đồng loại
Thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân được điều chế từ huyết thanh thu được bằng cách ly tâm máu toàn phần của chính bệnh nhân. Được sử dụng ở nồng độ pha loãng 20-100%. Huyết thanh đồng loại thu được từ máu của người hiến tặng khỏe mạnh, là giải pháp thay thế cho bệnh nhân khó lấy máu tự thân 3).
Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)
Thêm chất chống đông (natri citrat) vào máu toàn phần và ly tâm để chiết xuất phần huyết tương giàu tiểu cầu. Đã có báo cáo rằng 87,5% bệnh nhân cải thiện điểm OSDI và 76,1% giảm nhuộm màu giác mạc 3).
Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng (PRGF)
Là một phân nhóm của PRP đã loại bỏ bạch cầu. Kích hoạt bằng canxi clorua xúc tác con đường đông máu, cho phép giải phóng các yếu tố tăng trưởng và hình thành mạng lưới fibrin 2). Được sử dụng dưới dạng thuốc nhỏ, cục máu đông và màng.
| Chế phẩm | Điểm chính của phương pháp điều chế | Đặc điểm chính |
|---|---|---|
| Huyết thanh tự thân | Ly tâm → thu huyết thanh | Thành phần tương tự nước mắt |
| PRP | Chất chống đông + ly tâm | Tiểu cầu nồng độ cao |
| PRGF | PRP + hoạt hóa Ca | Không chứa bạch cầu |
| UCS | Điều chế từ máu dây rốn | Yếu tố tăng trưởng nồng độ cao |
| FAB | Chích đầu ngón tay | Đơn giản, chi phí thấp |
Huyết thanh dây rốn (UCS) chứa nồng độ EGF, TGF-β, NGF và Chất P cao hơn so với huyết thanh tự thân 3). Ổn định đến 1 tháng ở 4°C và 3 tháng ở -20°C 3). Có thể thu được một lượng lớn huyết thanh từ tĩnh mạch rốn một lần, loại bỏ nhu cầu lấy máu nhiều lần 3).
Trong quá trình điều chế màng PRGF, máu bệnh nhân được ly tâm để tách phần huyết tương, sau đó được hoạt hóa bằng canxi clorua và thrombin 2). Ủ ở nhiệt độ cao chuyển đổi fibrinogen hòa tan thành màng fibrin không hòa tan 2). Màng này chứa các yếu tố tăng trưởng như EGF, PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I và FGF được khâu vào vị trí khuyết tổ chức 2).
PRP đề cập đến huyết tương giàu tiểu cầu nói chung và có thể chứa bạch cầu. PRGF là một phân nhóm của PRP, trong đó bạch cầu được loại bỏ và được hoạt hóa bằng canxi clorua. Do không chứa bạch cầu, nó gây viêm ít hơn, giàu yếu tố tăng trưởng và có nồng độ cao các phân tử chống viêm. Có thể được sử dụng dưới nhiều dạng bào chế như thuốc nhỏ mắt, cục máu đông và màng fibrin.
Đánh giá Cochrane về thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân cho thấy khả năng cải thiện triệu chứng ngắn hạn so với chất thay thế nước mắt 3). Phân tích tổng hợp 7 RCT báo cáo hiệu quả cao hơn về triệu chứng và một số dấu hiệu khách quan 3). Lực lượng đặc nhiệm EULAR khuyến cáo sử dụng thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân ở những trường hợp không kiểm soát đầy đủ bằng nước mắt nhân tạo hoặc cyclosporin 3).
Trong một loạt ca gồm 368 bệnh nhân dùng thuốc nhỏ mắt PRP, 87,5% cải thiện đáng kể điểm OSDI và 76,1% giảm nhuộm giác mạc sau 6 tuần sử dụng 6 lần/ngày 3). Ở 15 bệnh nhân hội chứng Sjögren được tiêm PRP vào tuyến lệ, giảm nhuộm giác mạc, tăng giá trị Schirmer và cải thiện TBUT được ghi nhận ở tất cả bệnh nhân sau 90 ngày 3).
Huyết thanh tự thân so với PRP
Trong một RCT trên 96 bệnh nhân, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về OSDI, TBUT, nhuộm giác mạc và giá trị Schirmer sau 4 tuần điều trị 3). PRP có thời gian chuẩn bị ngắn hơn và là một thay thế hữu ích cho hội chứng Sjögren 3).
Tác dụng của PRGF
Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 61 bệnh nhân DED, rối loạn biểu mô giác mạc và triệu chứng chủ quan cải thiện đáng kể sau 3 tháng sử dụng thuốc nhỏ mắt PRGF, và nhuộm giác mạc cải thiện ở 74,3% 3). Cải thiện hình thái đám rối thần kinh giác mạc cũng được quan sát thấy ở nhóm điều trị PRGF 3).
Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới, dịch ly giải tiểu cầu hoặc PRP cải thiện OSDI và nhuộm giác mạc tốt hơn huyết thanh tự thân, nhưng độ chắc chắn của bằng chứng được đánh giá là “thấp” 3).
Thuốc nhỏ mắt huyết thanh đã được sử dụng trên 40 trường hợp khuyết tật biểu mô giác mạc kéo dài không lành sau ghép màng ối, và cho thấy cải thiện lành thương và phục hồi thị lực so với nước mắt nhân tạo 3). PRGF là lựa chọn an toàn và hiệu quả cho viêm giác mạc thần kinh giai đoạn 2-3, cho tỷ lệ lành cao trong thời gian ngắn. Trong loét giác mạc, màng PRGF được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với màng ối.
Sử dụng màng PRGF cho dellen giác mạc (ở trẻ em) cho thấy màng được hấp thụ sau 3 tuần phẫu thuật, và dellen biến mất sau 1 tháng 2). Trong KCS nặng liên quan đến cGVHD, đã có báo cáo về ghép giác mạc toàn bộ hoặc sử dụng màng PRGF, nhưng có những trường hợp kháng trị kèm thoái hóa giác mạc vôi hóa nặng 1).
Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (A-PRP) đã được sử dụng từ năm 1995 trong điều trị phẫu thuật lỗ hoàng điểm vô căn. Ở lỗ hoàng điểm rất lớn, nó được cho là tăng cường tăng sinh thần kinh đệm và đảm bảo đóng lỗ. Kết quả sơ bộ của tiêm A-PRP dưới bao Tenon trong viêm võng mạc sắc tố cho thấy cải thiện đáng kể chức năng thị giác và giá trị điện võng mạc đa tiêu.
Thuốc nhỏ mắt PRGF có thể được bảo quản đông lạnh đến 12 tháng mà không làm giảm các yếu tố tăng trưởng và protein chính. Hoạt tính sinh học được duy trì trong 3-7 ngày ở 4°C hoặc nhiệt độ phòng. Huyết thanh dây rốn ổn định đến 1 tháng ở 4°C và 3 tháng ở -20°C. Thuốc nhỏ mắt PRGF đông khô duy trì đặc tính ít nhất 3 tháng ở nhiệt độ phòng hoặc 4°C.
Hiệu quả điều trị của các chế phẩm từ máu dựa trên cơ chế đa lớp. Các yếu tố tăng trưởng được giải phóng từ hạt alpha tiểu cầu như PDGF, EGF, FGF, TGF-β, NGF và IGF liên kết với các thụ thể bề mặt tế bào, kích hoạt các con đường truyền tín hiệu liên quan đến tăng sinh, di chuyển và biệt hóa.
Fibrin bắc cầu qua các khoảng mô và hoạt động như giàn giáo cho sự tăng sinh và di chuyển tế bào 2). Màng PRGF tận dụng hiệu ứng bắc cầu fibrin này trong điều trị loét giác mạc sâu và làm chất kết dính sinh học trong ghép giác mạc lớp trong các nghiên cứu tiền lâm sàng 2).
Cơ chế đặc hiệu của PRGF là do không chứa bạch cầu, sự giải phóng cytokine viêm bị ức chế. Điều này ngăn chặn sự biệt hóa của nguyên bào sợi mô đệm giác mạc thành nguyên bào sợi cơ, ức chế đáng kể sự hình thành sẹo và độ mờ 2). Ngoài ra, tác dụng kìm khuẩn của PRGF cung cấp bảo vệ chống lại vi khuẩn Gram dương.
PRGF đã được chứng minh trong ống nghiệm làm giảm độc tính tế bào trên tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) trong điều kiện stress oxy hóa, duy trì hoạt động ty thể và khả năng sống của tế bào.
Báo cáo TFOS DEWS III xếp thuốc nhỏ mắt có nguồn gốc từ máu là một phương pháp mới nổi trong điều trị khô mắt, với bằng chứng về hiệu quả từ các RCT và phân tích tổng hợp được tổng hợp 3). Cả huyết thanh tự thân và huyết thanh đồng loại đều cho thấy cải thiện triệu chứng và dấu hiệu khách quan, nhưng việc tiêu chuẩn hóa phương pháp bào chế và mở rộng sử dụng vẫn là thách thức 3).
Máu tự thân lấy từ đầu ngón tay (FAB) là một phương pháp sáng tạo đang được chú ý 3). Trong một RCT đa trung tâm, áp dụng FAB 4 lần mỗi ngày cùng với liệu pháp thông thường đã cải thiện đáng kể điểm OSDI 3). Một loạt ca tiến cứu trên 16 bệnh nhân cũng báo cáo cải thiện về nhuộm giác mạc, TBUT, thị lực và sự thoải mái của mắt 3). Phương pháp này thân thiện với bệnh nhân và chi phí thấp, nhưng hiệu quả giảm sau 4 tuần ngừng điều trị là một thách thức 3).
Trong lĩnh vực phẫu thuật khúc xạ, PRGF đã được chứng minh là kích thích tái tạo thần kinh sau LASIK, ngăn ngừa khô mắt, và kích thích lành vết thương giác mạc sau PRK, giảm hình thành haze. Trong tương lai, cần có sự thống nhất quốc tế về quy trình bào chế, các RCT quy mô lớn với theo dõi dài hạn và thiết lập hệ thống phân loại cho các chế phẩm tiểu cầu.
Đây là phương pháp chích đầu ngón tay để lấy một lượng nhỏ máu toàn phần tự thân và bôi trực tiếp lên bề mặt mắt. Ưu điểm là không cần chuẩn bị phức tạp như lấy máu hoặc ly tâm, và bệnh nhân có thể tự thực hiện dễ dàng. Một RCT đa trung tâm đã xác nhận hiệu quả bổ sung của nó khi kết hợp với liệu pháp thông thường, nhưng hiệu quả giảm sau khi ngừng, do đó cần sử dụng liên tục.
