المستحضرات المشتقة من الدم هي تسمية عامة للمستحضرات البيولوجية التي تُحصل عليها عن طريق الطرد المركزي للدم البشري ومعالجته بالتنشيط. تحتوي الحبيبات ألفا في الصفائح الدموية على عوامل نمو مشتقة من الصفائح الدموية (PDGF)، وعامل النمو البشروي (EGF)، وعامل نمو الخلايا الليفية (FGF)، وعامل النمو المحول (TGF)، وعامل نمو الأعصاب (NGF)، وعامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) وغيرها. تتفاعل هذه الجزيئات مع مستقبلات في البيئة الدقيقة للأنسجة، مما يؤدي إلى تقليل الالتهاب وتعزيز التئام الجروح.
استخدام المستحضرات المشتقة من الدم في طب العيون تطور في مجال سطح العين. تم الإبلاغ عن سلسلة حالات تم فيها استخدام مضخة ري عينية متنقلة لتزويد سطح العين بالمصل أو البلازما. منذ ذلك الحين، وبعد إدخال مصل الدم الذاتي، تبين أن الصفائح الدموية هي المساهم الرئيسي في تجديد الأنسجة، مما أدى إلى تطوير منتجات البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP).
قطرات العين المشتقة من الدم تُعتبر علاجًا ناشئًا يحاكي وظيفة الدموع الطبيعية ويرفع تركيز عوامل النمو النشطة والوسطاء 3). وقد ثبت أن مصل الدم الذاتي، ومصل الحبل السري، والبلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) لها تأثيرات مفيدة أيضًا في عيوب الظهارة القرنية المستمرة 4).
تُستخدم المستحضرات المشتقة من الدم في أمراض العيون التالية. متلازمة جفاف العين المتوسطة إلى الشديدة هي المؤشر الأكثر شيوعًا، وتُستخدم أيضًا في الحالات الشديدة المصاحبة لمتلازمة شوغرن ومرض الطعم ضد المضيف (GVHD) 3). عيوب الظهارة القرنية المستمرة (PED) هي أحد المؤشرات الرئيسية لأن الإمداد العالي بEGF يساهم في تجدد واستقرار الظهارة. كما يشمل العلاج التهاب القرنية العصبي (NK)، وقرحة القرنية وقيلة ديسيميه، واضطرابات سطح العين بعد جراحات تصحيح البصر.
في مرض الطعم ضد المضيف المزمن، يصاب 50-70% من مرضى زرع النخاع، وأكثر مضاعفات العين شيوعًا هو التهاب القرنية والملتحمة الجاف (KCS) 1). تُستخدم أغشية PRGF ومصل الدم الذاتي في تآكل القرنية المستمر وترقق القرنية المصاحب لـ KCS الشديد 1).
تشمل النتائج النموذجية للمرضى المستهدفين: إيجابية صبغة الفلوريسئين القرنية، وقصر زمن تكسر الدمع (TBUT)، وانخفاض قيمة اختبار شيرمر، واحتقان الملتحمة، واستمرار عيب الظهارة القرنية. في الحالات الشديدة، يُلاحظ وجود قرحة القرنية، وترقق القرنية، وزيادة خطر الانثقاب.
يستخدم في أمراض سطح العين التي لا تستجيب بشكل كافٍ للعلاجات التقليدية، مثل جفاف العين المعتدل إلى الشديد المقاوم للعلاج القياسي بالدموع الاصطناعية وقطرات السيكلوسبورين، وعيوب الظهارة القرنية المستمرة التي لا تلتئم بالعلاج المعتاد، والتهاب القرنية العصبي الغذائي، وقرحة القرنية.
يحتوي مصل الدم الذاتي على تركيبة معقدة مشابهة للدموع الطبيعية. تحتوي الدموع على عوامل نمو مثل EGF وNGF وTGF-α وعامل نمو الخلايا الكيراتينية وIGF-1، بالإضافة إلى فيتامينات A وE والفيبرونيكتين وأكثر من 1500 نوع من البروتينات 3). يحتوي المصل أيضًا على هذه المكونات، مما يثبط موت الخلايا المبرمج ويعزز تكاثر وتمايز الخلايا الظهارية 3).
يعتمد التأثير العلاجي للبلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) على إطلاق PDGF وTGF-β من حبيبات ألفا الصفائحية. تحفز هذه العوامل انقسام الخلايا الليفية وتخليق الكولاجين، وتعزز التكون الظهاري. PRGF هي بلازما غنية بالصفائح الدموية خالية من الكريات البيض، وتختلف عن المستحضرات الأخرى في تقليل التفاعل الالتهابي.
لـ PRGF تأثيرات مضادة للالتهابات، ومضادة للتليف، ومثبطة للجراثيم، ومضادة لموت الخلايا المبرمج 2). يثبط PRGF تمايز الخلايا الليفية القرنية إلى خلايا ليفية عضلية، مما يقلل بشكل كبير من تكون الندبات بعد التئام الجروح 2). أظهرت الدراسات المخبرية والحيوانية نتائج متفوقة مقارنة بمصل الدم الذاتي في إغلاق الجروح القرنية وتكاثر وهجرة الخلايا الظهارية القرنية 2).
مصل الدم الذاتي والمصل المثلي
تحضر قطرات مصل الدم الذاتي من مصل يتم الحصول عليه عن طريق طرد الدم الكامل للمريض بالطرد المركزي. تستخدم بتركيزات تخفيف تتراوح بين 20-100%. يتم الحصول على المصل المثلي من دم متبرع سليم، وهو بديل للمرضى الذين يصعب سحب الدم منهم 3).
البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP)
يضاف مضاد تخثر (سترات الصوديوم) إلى الدم الكامل ويتم الطرد المركزي لاستخراج جزء البلازما المركز بالصفائح الدموية. تم الإبلاغ عن تحسن في درجة OSDI لدى 87.5% من المرضى وانخفاض في تلطيخ القرنية لدى 76.1% 3).
البلازما الغنية بعوامل النمو (PRGF)
هو نوع فرعي من PRP يتم فيه إزالة الكريات البيض. يؤدي التنشيط بكلوريد الكالسيوم إلى تحفيز مسار التخثر، مما يتيح إطلاق عوامل النمو وتكوين شبكة الفيبرين 2). يستخدم في أشكال مثل القطرات والجلطة والغشاء.
| المستحضر | نقاط رئيسية في طريقة التحضير | الخصائص الرئيسية |
|---|---|---|
| مصل ذاتي | طرد مركزي ← جمع المصل | مكونات مشابهة للدموع |
| PRP | مضاد تخثر + طرد مركزي | صفائح دموية عالية التركيز |
| PRGF | PRP + تنشيط بالكالسيوم | خالٍ من الكريات البيضاء |
| UCS | محضر من دم الحبل السري | عوامل نمو عالية التركيز |
| FAB | وخز الإصبع | بسيط ومنخفض التكلفة |
يحتوي مصل الحبل السري (UCS) على تركيزات أعلى من EGF وTGF-β وNGF ومادة P مقارنة بمصل المريض الذاتي 3). وهو مستقر لمدة تصل إلى شهر واحد عند 4 درجات مئوية و3 أشهر عند -20 درجة مئوية 3). يمكن جمع كمية كبيرة من المصل من الوريد السري مرة واحدة، مما يلغي الحاجة إلى سحب الدم المتكرر 3).
في تحضير غشاء PRGF، يتم طرد دم المريض بالطرد المركزي لفصل جزء البلازما، ثم تنشيطه بكلوريد الكالسيوم والثرومبين 2). يؤدي التحضين في درجة حرارة عالية إلى تحويل الفيبرينوجين القابل للذوبان إلى غشاء فيبرين غير قابل للذوبان 2). يُخاط هذا الغشاء المحتوي على عوامل النمو مثل EGF وPDGF-AB وTGF-β1 وVEGF وIGF-I وFGF في موقع العيب النسيجي 2).
يشير PRP إلى البلازما الغنية بالصفائح الدموية بشكل عام، وقد تحتوي على خلايا الدم البيضاء. PRGF هو نوع فرعي من PRP يتم فيه إزالة خلايا الدم البيضاء وتنشيطه بكلوريد الكالسيوم. نظرًا لخلوه من خلايا الدم البيضاء، فإنه يسبب التهابًا أقل، وغني بعوامل النمو، ويحتوي على تركيزات عالية من الجزيئات المضادة للالتهابات. يمكن استخدامه في أشكال جرعات متعددة مثل قطرات العين والجلطات وأغشية الفيبرين.
أظهرت مراجعة كوكرين لقطرات مصل المريض الذاتي إمكانية تحسن الأعراض على المدى القصير مقارنة ببدائل الدموع 3). أبلغ التحليل التلوي لسبع تجارب عشوائية محكومة عن فعالية أعلى في الأعراض والعديد من النتائج الموضوعية 3). توصي فرقة عمل EULAR باستخدام قطرات مصل المريض الذاتي في الحالات غير المستجيبة بشكل كافٍ للدموع الاصطناعية أو السيكلوسبورين 3).
في سلسلة حالات مكونة من 368 مريضًا باستخدام قطرات PRP، أظهر 87.5% تحسنًا ملحوظًا في درجة OSDI و76.1% انخفاضًا في تلطيخ القرنية بعد 6 أسابيع من الاستخدام 6 مرات يوميًا 3). في 15 مريضًا بمتلازمة شوغرن الذين تلقوا حقن PRP في الغدة الدمعية، لوحظ انخفاض في تلطيخ القرنية وزيادة في قيم Schirmer وتحسن في TBUT لدى جميع المرضى بعد 90 يومًا 3).
مصل المريض الذاتي مقابل PRP
في تجربة عشوائية محكومة شملت 96 مريضًا، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعتين في OSDI وTBUT وتلطيخ القرنية وقيم Schirmer بعد 4 أسابيع من العلاج 3). PRP له وقت تحضير أقصر ويمثل بديلاً مفيدًا لمتلازمة شوغرن 3).
تأثير PRGF
في دراسة بأثر رجعي متعددة المراكز شملت 61 مريضًا بجفاف العين، تحسنت اعتلالات ظهارة القرنية والأعراض الذاتية بشكل ملحوظ بعد 3 أشهر من استخدام قطرات PRGF، وتحسن تلطيخ القرنية في 74.3% من الحالات 3). كما لوحظ تحسن في شكل الضفيرة العصبية القرنية في مجموعة علاج PRGF 3).
في التحليل التلوي الشبكي، أدى تحلل الصفائح الدموية أو PRP إلى تحسين OSDI وتلطيخ القرنية أكثر من مصل المريض الذاتي، ولكن تم تقييم يقين الأدلة على أنه “منخفض” 3).
تم استخدام قطرات مصل الدم في 40 حالة من عيوب الظهارة القرنية المستمرة التي لم تلتئم بعد زرع الغشاء الأمنيوسي، وأظهرت تحسنًا في التئام الجروح واستعادة الرؤية مقارنة بالدموع الاصطناعية 3). يعتبر PRGF خيارًا آمنًا وفعالًا لالتهاب القرنية العصبي في المرحلتين 2-3، ويظهر معدلات شفاء عالية في فترة قصيرة. في قرحة القرنية، يُستخدم غشاء PRGF بمفرده أو مع الغشاء الأمنيوسي.
في استخدام غشاء PRGF لعلاج حالات دلن القرنية (عند الأطفال)، تم امتصاص الغشاء بعد 3 أسابيع من الجراحة، واختفى الدلن بعد شهر واحد 2). في حالات متلازمة جفاف العين الشديدة المرتبطة بـ cGVHD، تم الإبلاغ عن استخدام زرع القرنية كامل السمك أو غشاء PRGF، ولكن هناك حالات مقاومة مصحوبة بتنكس القرنية الكلسي الشديد 1).
تم استخدام البلازما الغنية بالصفائح الدموية الذاتية (A-PRP) منذ عام 1995 في العلاج الجراحي لثقوب البقعة الصفراء مجهولة السبب. يُعتقد أنها تعزز تكاثر الخلايا الدبقية وتضمن إغلاق الثقب في الثقوب الكبيرة جدًا. أظهرت النتائج الأولية لحقن A-PRP تحت محفظة تينون في التهاب الشبكية الصباغي تحسنًا كبيرًا في الوظيفة البصرية وقيم تخطيط كهربية الشبكية متعدد البؤر.
يمكن تخزين قطرات PRGF مجمدة لمدة تصل إلى 12 شهرًا دون تقليل عوامل النمو الرئيسية والبروتينات. تحتفظ بنشاطها البيولوجي لمدة 3-7 أيام عند 4 درجات مئوية أو في درجة حرارة الغرفة. مصل الحبل السري مستقر لمدة تصل إلى شهر واحد عند 4 درجات مئوية و 3 أشهر عند -20 درجة مئوية. تحتفظ قطرات PRGF المجففة بالتجميد بخصائصها لمدة 3 أشهر على الأقل في درجة حرارة الغرفة أو عند 4 درجات مئوية.
يعتمد التأثير العلاجي للمنتجات المشتقة من الدم على آليات متعددة الطبقات. ترتبط عوامل النمو المنبعثة من حبيبات ألفا الصفائح الدموية مثل PDGF وEGF وFGF وTGF-β وNGF وIGF بمستقبلات سطح الخلية، وتنشط مسارات نقل الإشارة المشاركة في التكاثر والهجرة والتمايز.
يعمل الفيبرين على ربط الفجوات النسيجية ويعمل كسقالة لتكاثر الخلايا وهجرتها 2). يستخدم غشاء PRGF تأثير الربط الفيبريني هذا في علاج قرحة القرنية العميقة وكمواد لاصقة حيوية في زرع القرنية الطبقي في الدراسات قبل السريرية 2).
كآلية فريدة لـ PRGF، نظرًا لخلوه من خلايا الدم البيضاء، يتم تثبيط إطلاق السيتوكينات الالتهابية. وهذا يمنع تمايز الخلايا الليفية القرنية إلى خلايا ليفية عضلية، مما يثبط بشكل كبير تكوين الندبات والعتمة 2). بالإضافة إلى ذلك، فإن التأثير الجرثومي لـ PRGF يوفر حماية ضد البكتيريا إيجابية الجرام.
أظهرت الدراسات المخبرية أن PRGF يقلل السمية الخلوية في خلايا الظهارة الصبغية الشبكية (RPE) تحت ظروف الإجهاد التأكسدي، ويحافظ على نشاط الميتوكوندريا وقابلية الخلايا للبقاء.
يصنف تقرير TFOS DEWS III قطرات العين المشتقة من الدم كنهج ناشئ لعلاج جفاف العين، وقد تم تجميع أدلة الفعالية من التجارب العشوائية المضبوطة والتحليلات التلوية 3). أظهر كل من المصل الذاتي والمصل المثلي تحسنًا في الأعراض والعلامات الموضوعية، لكن توحيد طرق التحضير وتوسيع نطاق الاستخدام لا يزالان يمثلان تحديًا 3).
يُعتبر الدم الذاتي المأخوذ بوخز الإصبع (FAB) طريقة مبتكرة 3). في تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز، أدى تطبيق FAB أربع مرات يوميًا بالإضافة إلى العلاج التقليدي إلى تحسن ملحوظ في درجة OSDI 3). كما أبلغت سلسلة حالات مستقبلية من 16 حالة عن تحسن في تلطيخ القرنية، زمن تمزق الدمع، حدة البصر، وراحة العين 3). هذه الطريقة صديقة للمريض ومنخفضة التكلفة، لكن ضعف التأثير بعد أربعة أسابيع من إيقاف العلاج يمثل تحديًا 3).
في مجال جراحة تصحيح البصر، أظهر PRGF تحفيز تجديد الأعصاب بعد الليزك مما يقلل من حدوث جفاف العين، وتحفيز التئام الجروح القرنية بعد PRK مما يقلل من تشكل الضباب. في المستقبل، هناك حاجة إلى توحيد بروتوكولات التحضير دوليًا، وإجراء تجارب عشوائية مضبوطة كبيرة مع متابعة طويلة الأمد، وإنشاء نظام تصنيف لمستحضرات الصفائح الدموية.
هي طريقة يتم فيها وخز طرف الإصبع لجمع كمية صغيرة من الدم الكامل الذاتي وتطبيقه مباشرة على سطح العين. لا تتطلب تحضيرًا معقدًا مثل سحب الدم أو الطرد المركزي، ويمكن للمريض القيام بها بسهولة. أكدت تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز تأثيرها الإضافي على العلاج التقليدي، لكن التأثير يضعف بعد التوقف، لذا يلزم الاستخدام المستمر.
