فرآوردههای مشتق از خون، اصطلاحی کلی برای فرآوردههای بیولوژیکی هستند که از سانتریفیوژ و فعالسازی خون انسان به دست میآیند. گرانولهای آلفای پلاکتها حاوی فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، فاکتور رشد اپیدرمی (EGF)، فاکتور رشد فیبروبلاست (FGF)، فاکتور رشد تبدیلکننده (TGF)، فاکتور رشد عصبی (NGF) و فاکتور رشد شبه انسولین (IGF) هستند. این مولکولها با گیرندههای ریز محیط بافت تعامل کرده و باعث کاهش التهاب و تسریع ترمیم زخم میشوند.
استفاده از فرآوردههای مشتق از خون در چشم پزشکی در ناحیه سطح چشم توسعه یافته است. گزارشهایی از موارد استفاده از پمپ پرفیوژن چشمی متحرک برای رساندن سرم یا پلاسما به سطح چشم منتشر شده است. از آن زمان، پس از معرفی سرم خودی، مشخص شد که پلاکتها عامل اصلی ترمیم بافت هستند و توسعه محصولات پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) پیشرفت کرد.
قطرههای چشمی مشتق از خون به عنوان یک درمان نوظهور در نظر گرفته میشوند که عملکرد اشک طبیعی را تقلید کرده و غلظت فاکتورهای رشد فعال و واسطهها را افزایش میدهند 3). سرم خودی، سرم بند ناف و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) اثرات مفیدی را در نقص اپیتلیال قرنیه پایدار نشان دادهاند 4).
فرآوردههای مشتق از خون برای بیماریهای چشمی زیر استفاده میشوند. شایعترین اندیکاسیون، سندرم خشکی چشم متوسط تا شدید است که شامل موارد شدید همراه با سندرم شوگرن یا بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) نیز میشود 3). نقص اپیتلیال قرنیه پایدار (PED) یکی از اندیکاسیونهای اصلی است زیرا تأمین غلظت بالای EGF به ترمیم و تثبیت اپیتلیوم کمک میکند. کراتیت نوروتروفیک (NK)، زخم قرنیه، دسکمتوسل و اختلالات سطح چشم پس از جراحی انکساری نیز از اهداف درمانی هستند.
در GVHD مزمن، 50 تا 70 درصد از بیماران پیوند مغز استخوان به آن مبتلا میشوند و شایعترین عارضه چشمی، کراتوکونژونکتیویت سیکا (KCS) است 1). غشای PRGF و سرم خودی برای فرسایش قرنیه پایدار و نازک شدن قرنیه همراه با KCS شدید استفاده میشوند 1).
یافتههای معمول در بیماران کاندید شامل رنگآمیزی مثبت فلورسئین قرنیه، کاهش زمان پارگی لایه اشکی (TBUT)، کاهش تست شیرمر، پرخونی ملتحمه و تداوم نقص اپیتلیال قرنیه است. در موارد شدید، زخم قرنیه، نازک شدن قرنیه و افزایش خطر سوراخ شدن مشاهده میشود.
این دارو برای بیماریهای سطح چشم که به درمانهای معمول پاسخ نمیدهند، مانند خشکی چشم متوسط تا شدید مقاوم به درمان استاندارد (اشک مصنوعی و قطره سیکلوسپورین)، نقص اپیتلیال قرنیه پایدار که با درمان معمول بهبود نمییابد، کراتیت نوروتروفیک و زخم قرنیه استفاده میشود.
سرم اتولوگ ترکیب پیچیدهای مشابه اشک طبیعی دارد. اشک حاوی فاکتورهای رشد مانند EGF، NGF، TGF-α، فاکتور رشد کراتینوسیت، IGF-1 و همچنین ویتامینهای A و E، فیبرونکتین و بیش از 1500 نوع پروتئین است 3). سرم نیز حاوی این اجزا بوده و از آپوپتوز جلوگیری کرده و تکثیر و تمایز سلولهای اپیتلیال را تقویت میکند 3).
اثر درمانی پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) بر اساس آزادسازی PDGF و TGF-β از گرانولهای آلفای پلاکت است. این عوامل باعث تحریک میتوز فیبروبلاستها و سنتز کلاژن شده و اپیتلیالیزاسیون را تقویت میکنند. PRGF پلاسمای غنی از پلاکت بدون لکوسیت است که از نظر کاهش واکنش التهابی با سایر فرآوردهها متفاوت است.
PRGF دارای اثرات ضدالتهابی، ضد فیبروز، باکتریواستاتیک و ضد آپوپتوز است 2). PRGF از تمایز فیبروبلاستهای استرومای قرنیه به میوفیبروبلاست جلوگیری کرده و تشکیل اسکار پس از ترمیم زخم را به طور معنیداری کاهش میدهد 2). مطالعات in vitro و in vivo نتایج برتری را در بسته شدن زخم قرنیه و تکثیر و مهاجرت سلولهای اپیتلیال قرنیه در مقایسه با سرم اتولوگ نشان دادهاند 2).
سرم اتولوگ و آلوژنیک
قطره چشمی سرم اتولوگ از سرم حاصل از سانتریفیوژ خون کامل خود بیمار تهیه میشود و با غلظتهای رقیقشده 20 تا 100 درصد استفاده میشود. سرم آلوژنیک از خون اهداکنندگان سالم به دست میآید و جایگزینی برای بیمارانی است که خونگیری خودکار برایشان دشوار است 3).
پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)
پس از افزودن ماده ضد انعقاد (سیترات سدیم) به خون کامل و سانتریفیوژ، بخش پلاسمای غنی از پلاکت استخراج میشود. گزارش شده است که در 87.5 درصد بیماران نمره OSDI بهبود یافته و در 76.1 درصد رنگپذیری قرنیه کاهش یافته است 3).
پلاسمای غنی از فاکتور رشد (PRGF)
این فرآورده زیرگروهی از PRP است که لکوسیتها از آن حذف شدهاند. فعالسازی با کلرید کلسیم باعث کاتالیز مسیر انعقاد، آزادسازی فاکتورهای رشد و تشکیل شبکه فیبرین میشود 2). به صورت قطره چشمی، لخته یا غشا استفاده میشود.
| فرآورده | نکات کلیدی تهیه | ویژگیهای اصلی |
|---|---|---|
| سرم خودی | سانتریفیوژ → جمعآوری سرم | اجزای مشابه اشک |
| PRP | ضد انعقاد + سانتریفیوژ | پلاکت با غلظت بالا |
| PRGF | PRP + فعالسازی کلسیم | بدون لکوسیت |
| UCS | تهیه شده از خون بند ناف | فاکتور رشد با غلظت بالا |
| FAB | سوراخ کردن نوک انگشت | ساده و کمهزینه |
سرم بند ناف (UCS) حاوی غلظتهای بالاتری از EGF، TGF-β، NGF و ماده P نسبت به سرم خودی است 3). در دمای ۴ درجه سانتیگراد تا یک ماه و در دمای ۲۰- درجه سانتیگراد به مدت سه ماه پایدار است 3). مزیت آن این است که میتوان مقدار زیادی سرم را یکباره از ورید ناف جمعآوری کرد و نیازی به خونگیری مکرر نیست 3).
در تهیه غشای PRGF، خون بیمار سانتریفیوژ شده و بخش پلاسما جدا میشود و با کلرید کلسیم و ترومبین فعال میگردد 2). با انکوباسیون در دمای بالا، فیبرینوژن محلول به غشای فیبرینی نامحلول تبدیل میشود 2). این غشا حاوی فاکتورهای رشد مانند EGF، PDGF-AB، TGF-β1، VEGF، IGF-I و FGF بوده و در محل نقص بافتی بخیه میشود 2).
PRP به طور کلی به پلاسمای غنی از پلاکت اطلاق میشود که ممکن است حاوی گلبولهای سفید باشد. PRGF زیرگروهی از PRP است که گلبولهای سفید از آن حذف شده و با کلرید کلسیم فعال میشود. به دلیل عدم وجود گلبولهای سفید، التهاب کمتری ایجاد میکند، سرشار از فاکتورهای رشد است و غلظت مولکولهای ضدالتهابی بالایی دارد. میتوان از آن به اشکال مختلف مانند قطره چشمی، لخته و غشای فیبرینی استفاده کرد.
در مرور کاکرین در مورد قطره چشمی سرم خودی، امکان بهبود کوتاهمدت علائم در مقایسه با جایگزینهای اشک نشان داده شده است 3). متاآنالیز ۷ کارآزمایی تصادفیسازی شده، اثربخشی بیشتری را در علائم و چندین یافته عینی گزارش کرده است 3). کارگروه EULAR استفاده از قطره چشمی سرم خودی را برای مواردی که با اشک مصنوعی یا سیکلوسپورین به خوبی کنترل نمیشوند توصیه میکند 3).
در یک سری موردی از ۳۶۸ بیمار که از قطره چشمی PRP استفاده کردند، تجویز ۶ بار در روز به مدت ۶ هفته منجر به بهبود معنیدار نمره OSDI در ۸۷.۵٪ و کاهش رنگپذیری قرنیه در ۷۶.۱٪ شد 3). در ۱۵ بیمار مبتلا به سندرم شوگرن که تزریق PRP به غده اشکی انجام شد، پس از ۹۰ روز در همه بیماران کاهش رنگپذیری قرنیه، افزایش مقدار شیرمر و بهبود TBUT مشاهده شد 3).
سرم خودی در مقابل PRP
در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده روی ۹۶ بیمار، پس از ۴ هفته درمان، تفاوت معنیداری بین دو گروه از نظر OSDI، TBUT، رنگپذیری قرنیه و مقدار شیرمر مشاهده نشد 3). PRP زمان آمادهسازی کوتاهتری دارد و جایگزین مفیدی برای سندرم شوگرن است 3).
اثر PRGF
در یک مطالعه چندمرکزی گذشتهنگر روی ۶۱ بیمار مبتلا به DED، سه ماه پس از استفاده از قطره چشمی PRGF، آسیب اپیتلیال قرنیه و علائم ذهنی به طور معنیداری بهبود یافت و در ۷۴.۳٪ رنگپذیری قرنیه بهبود نشان داد 3). در گروه درمان با PRGF، بهبود مورفولوژی شبکه عصبی قرنیه نیز مشاهده شد 3).
در متاآنالیز شبکهای، لیزات پلاکتی یا PRP نسبت به سرم خودی OSDI و رنگپذیری قرنیه را بیشتر بهبود بخشیدند، اما قطعیت شواهد «پایین» ارزیابی شد 3).
در ۴۰ بیمار مبتلا به نقص اپیتلیال قرنیه پایدار که پس از پیوند آمنیون بهبود نیافته بودند، از قطرههای چشمی سرم استفاده شد و در مقایسه با اشک مصنوعی، بهبودی در ترمیم و بازیابی بینایی گزارش شده است3). PRGF یک گزینه ایمن و مؤثر برای کراتیت نوروتروفیک مرحله ۲ تا ۳ است و در مدت کوتاه نرخ بهبودی بالایی نشان میدهد. در زخم قرنیه، غشای PRGF به تنهایی یا همراه با آمنیون استفاده میشود.
در استفاده از غشای PRGF برای دلن قرنیه (در کودکان)، غشا پس از ۳ هفته جذب شد و پس از یک ماه ناپدید شدن دلن تأیید گردید2). در KCS شدید ناشی از cGVHD، استفاده از پیوند تماملایه قرنیه و غشای PRGF گزارش شده است، اما موارد مقاوم همراه با دژنراسیون کلسیفیک قرنیه نیز وجود دارد1).
پلاسمای غنی از پلاکت اتولوگ (A-PRP) از سال ۱۹۹۵ در درمان جراحی سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک استفاده شده است. در سوراخهای ماکولای بسیار بزرگ، تصور میشود که تکثیر گلیال را افزایش داده و بسته شدن سوراخ را تضمین میکند. نتایج اولیه تزریق زیر تانون A-PRP در رتینیت پیگمانتوزا بهبود قابل توجهی در عملکرد بینایی و مقادیر الکترورتینوگرافی چندکانونی را نشان داده است.
قطرههای چشمی PRGF را میتوان تا ۱۲ ماه بدون کاهش فاکتورهای رشد و پروتئینهای اصلی منجمد کرد. در دمای ۴ درجه سانتیگراد یا اتاق، فعالیت بیولوژیکی به مدت ۳ تا ۷ روز حفظ میشود. سرم بندناف تا یک ماه در دمای ۴ درجه و ۳ ماه در دمای ۲۰- درجه پایدار است. قطرههای PRGF لیوفیلیزه حداقل ۳ ماه در دمای اتاق یا ۴ درجه ویژگی خود را حفظ میکنند.
اثر درمانی فرآوردههای خونی بر اساس مکانیسمهای چندلایه است. PDGF، EGF، FGF، TGF-β، NGF و IGF آزاد شده از گرانولهای آلفای پلاکت به گیرندههای سطح سلول متصل شده و مسیرهای سیگنالینگ مربوط به تکثیر، مهاجرت و تمایز را فعال میکنند.
فیبرین شکافهای بافتی را پل میزند و به عنوان داربستی برای تکثیر و مهاجرت سلولی عمل میکند2). غشای PRGF از این اثر پلزنی فیبرین استفاده میکند و در درمان زخمهای عمیق قرنیه و به عنوان چسب بیولوژیک در پیوند لایهای قرنیه در مطالعات پیشبالینی استفاده شده است2).
مکانیسم خاص PRGF این است که به دلیل عدم وجود لکوسیت، آزادسازی سیتوکینهای التهابی مهار میشود. این امر از تمایز فیبروبلاستهای استرومای قرنیه به میوفیبروبلاست جلوگیری کرده و تشکیل اسکار و کدورت را به طور قابل توجهی کاهش میدهد2). علاوه بر این، اثر باکتریواستاتیک PRGF در برابر باکتریهای گرم مثبت محافظت میکند.
در شرایط استرس اکسیداتیو، PRGF سمیت سلولی را در سلولهای اپیتلیال رنگدانهدار شبکیه (RPE) کاهش داده و فعالیت میتوکندری و بقای سلولی را در شرایط آزمایشگاهی حفظ میکند.
گزارش TFOS DEWS III، قطرههای چشمی مشتق از خون را به عنوان یک رویکرد نوظهور در درمان خشکی چشم معرفی کرده و شواهد اثربخشی از کارآزماییهای تصادفیسازی شده و متاآنالیزها را گردآوری کرده است 3). هم برای سرم اتولوگ و هم سرم آلوژنیک، بهبود علائم و یافتههای عینی نشان داده شده است، اما استانداردسازی روش تهیه و گسترش استفاده از آن چالشهایی هستند 3).
خودخون حاصل از سوراخ انگشت (FAB) به عنوان یک روش نوآورانه مورد توجه قرار گرفته است 3). در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده چندمرکزی، استفاده از FAB چهار بار در روز به همراه درمان معمول، نمره OSDI را به طور معنیداری بهبود بخشید 3). یک سری موارد آیندهنگر ۱۶ نفره نیز بهبود در رنگآمیزی قرنیه، زمان پارگی اشک، بینایی و راحتی چشم را گزارش کرده است 3). این روش برای بیماران آسان و کمهزینه است، اما کاهش اثر چهار هفته پس از قطع درمان یک چالش محسوب میشود 3).
در حوزه جراحی انکساری، نشان داده شده است که PRGF بازسازی عصبی پس از LASIK را القا کرده و از بروز خشکی چشم جلوگیری میکند و همچنین ترمیم زخم قرنیه پس از PRK را تحریک کرده و تشکیل هیز را کاهش میدهد. در آینده، یکسانسازی بینالمللی پروتکلهای تهیه، کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ با پیگیری طولانیمدت و ایجاد یک سیستم طبقهبندی برای فرآوردههای پلاکتی ضروری است.
این روش شامل سوراخ کردن نوک انگشت و جمعآوری مقدار کمی خون کامل اتولوگ و استفاده مستقیم آن بر روی سطح چشم است. مزیت آن این است که نیازی به آمادهسازی پیچیده مانند خونگیری و سانتریفیوژ ندارد و بیمار میتواند به راحتی آن را انجام دهد. یک کارآزمایی تصادفیسازی شده چندمرکزی اثر افزوده آن را به درمان معمول تأیید کرده است، اما اثر آن پس از قطع کاهش مییابد، بنابراین استفاده مداوم ضروری است.
