مرتبط با جراحی و تروما
جراحی ناخنک: یکی از شایعترین عوامل محرک
جراحی استرابیسم: کلوئید در ملتحمه محل اتصال عضله تشکیل میشود
جراحی فیلتراسیون گلوکوم: ممکن است در اطراف بلب فیلتراسیون رخ دهد
ترومای چشمی: سوختگی، تروماهای شیمیایی و مکانیکی
کلوئید ملتحمه
1. کلوئید ملتحمه چیست؟
Section titled “1. کلوئید ملتحمه چیست؟”کلوئید ملتحمه (conjunctival keloid) یک اسکار کلوئیدی در ملتحمه است که به آن فیبروز ملتحمه (conjunctival fibrosis) نیز گفته میشود. این بیماری یک وضعیت خوشخیم است که در آن پس از آسیب یا جراحی ملتحمه، واکنش ترمیم زخم غیرطبیعی رخ داده و فیبرهای کلاژن به طور بیش از حد و مداوم تکثیر مییابند.
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”کلوئید ملتحمه بسیار نادر است. مانند عوامل مستعدکننده کلوئید پوستی، این بیماری در افرادی با استعداد ژنتیکی شایعتر است. موارد خانوادگی کلوئید ملتحمه همراه با دیستروفی قرنیه و ملتحمه ارثی گزارش شده است.
Q
آیا کلوئید ملتحمه سرطان است؟
A
کلوئید ملتحمه یک ضایعه اسکار خوشخیم است و سرطان نیست. با این حال، از نظر ظاهری ممکن است شبیه سایر تودههای ملتحمه مانند کارسینوم سلول سنگفرشی یا خال باشد، بنابراین برای تشخیص دقیق، معاینه چشم پزشکی (و در صورت نیاز بیوپسی) توصیه میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم بسته به اندازه، محل و وسعت کلوئید متفاوت است. علائم تحریک چشم (احساس جسم خارجی، خارش، سوزش) شایعترین شکایت هستند. اگر ضایعه نزدیک قرنیه یا در محور بینایی باشد، ممکن است تاری دید یا آستیگماتیسم ایجاد کند. برخی بیماران به دلیل مشکلات زیبایی مراجعه میکنند.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ اسلیت، تودهای برجسته به رنگ سفید تا صورتی روی ملتحمه دیده میشود. سطح آن صاف و سفت است و ظاهری شبیه اسکار دارد. ممکن است پرخونی ملتحمه اطراف وجود داشته باشد. ضایعه معمولاً در نزدیکی لیمبوس رخ میدهد، اما میتواند در هر نقطه از ملتحمه ایجاد شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت دقیق کلوئید ملتحمه به طور کامل شناخته نشده است. تصور میشود که نتیجه واکنش بیش از حد فرآیند بهبود زخم بدن باشد.
مرتبط با التهاب و ژنتیک
ملتحمه آلرژیک مزمن: التهاب مداوم خطر را افزایش میدهد
بیماریهای خودایمنی: ممکن است همراه با التهاب مزمن ملتحمه رخ دهد
استعداد ژنتیکی: در افرادی با سابقه کلوئید پوستی شایعتر است
دیستروفی ارثی قرنیه و ملتحمه: گزارشهای خانوادگی وجود دارد
در افراد با استعداد ژنتیکی، ناهنجاریهای ذاتی در فرآیند تمایز سلولی ناحیه لیمبوس وجود دارد که نشان میدهد اپیتلیوم ملتحمه رشد شبه پوستی نشان میدهد1). مواردی از تشکیل کلوئید ملتحمه به دلیل تحریک مکانیکی مزمن ناشی از لنزهای تماسی سخت طولانیمدت همراه با استعداد کلوئید پوستی نیز گزارش شده است2).
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”معاینه با لامپ شکافدار
Section titled “معاینه با لامپ شکافدار”وسعت، رنگ، ویژگیهای سطحی و الگوی عروقی ضایعات برجسته روی ملتحمه ارزیابی میشود. کلوئید به صورت توده اسکار مانند سفت و سفید تا صورتی مشاهده میشود. کلوئید ملتحمه ممکن است از نظر ظاهری شبیه تومورهای بدخیم ملتحمه (کارسینوم سلول سنگفرشی، ملانوم) باشد و مواردی با ظاهر مشکوک به بدخیمی گزارش شده است1).
بیوپسی
Section titled “بیوپسی”تشخیص قطعی با بررسی بافتشناسی انجام میشود. تکثیر بیش از حد رشتههای کلاژن و افزایش فیبروبلاستها مشاهده میشود و یافتههای مشخصه کلوئید تأیید میگردد. بیوپسی برای رد تومور بدخیم نیز مهم است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”| بیماری افتراقی | نکات اصلی افتراق |
|---|---|
| خال ملتحمه | رنگدانهدار، مسطح، پایدار |
| پاپیلوم ملتحمه | پاپیلاری، مرتبط با HPV |
| کارسینوم سلول سنگفرشی | نامنظم، تهاجمی، زخمی |
کارسینوم سلول سنگفرشی رشد نامنظم و تهاجمی نشان میدهد و از آنجایی که رویکرد درمانی آن با کلوئید ملتحمه تفاوت زیادی دارد، تشخیص افتراقی سریع ضروری است.
Q
آیا توده سفید ملتحمه کلوئید است؟
A
ضایعات برجسته سفید ملتحمه علاوه بر کلوئید میتوانند ناشی از بیماریهای متنوعی مانند ناخنک، خال ملتحمه، پاپیلوم و کارسینوم سلول سنگفرشی باشند. بهویژه در افرادی که سابقه جراحی یا تروما دارند و مستعد کلوئید هستند، احتمال کلوئید ملتحمه وجود دارد، اما برای تشخیص قطعی، بررسی دقیق توسط چشمپزشک و در صورت لزوم بیوپسی ضروری است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”برای علائم خفیف، از قطرههای روانکننده (اشک مصنوعی) یا پماد چشمی برای کاهش تحریک چشم استفاده میشود. اثر کاهش اندازه کیست بهخودی خود محدود است.
تزریق استروئید
Section titled “تزریق استروئید”کورتیکواستروئید مستقیماً به داخل کلوئید تزریق میشود تا التهاب را مهار کرده و اندازه ضایعه را کاهش دهد. تریامسینولون استونید (TAC) معمولاً استفاده میشود3). دادههای کلوئید پوستی نشان میدهد که TAC به تنهایی 50 تا 100 درصد کاهش اندازه و نرخ عود یکساله حدود 33٪ و پنجساله حدود 50٪ دارد3).
برداشت جراحی
Section titled “برداشت جراحی”در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه، برداشت جراحی در نظر گرفته میشود. برداشت ساده به تنهایی نرخ عود بالایی دارد، بنابراین ترکیب با درمانهای کمکی مهم است3).
درمانهای کمکی
Section titled “درمانهای کمکی”برای پیشگیری از عود پس از برداشت، از تزریق تریامسینولون استونید پس از عمل، کرایوتراپی (انجماد با نیتروژن مایع)، رادیوتراپی و ترکیب با 5-FU استفاده میشود. متاآنالیز کلوئید پوستی نشان میدهد که TAC + 5-FU نسبت به TAC به تنهایی اثر کاهش بیشتری دارد (92٪ در مقابل 73٪)3).
Q
آیا کلوئید ملتحمه عود میکند؟
A
کلوئید ملتحمه بیماری است که پس از برداشت جراحی به راحتی عود میکند. مشابه کلوئید پوستی، برداشت به تنهایی نرخ عود بالایی دارد، بنابراین درمان ترکیبی شامل تزریق استروئید، کرایوتراپی و رادیوتراپی معمولاً توصیه میشود.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”تکثیر غیرطبیعی کلاژن
Section titled “تکثیر غیرطبیعی کلاژن”پاتوفیزیولوژی کلوئید ملتحمه بر اساس مکانیسمهای مشترک با کلوئید پوستی است. در فرآیند ترمیم زخم، فیبروبلاستها بیش از حد فعال شده و کلاژن نوع I و III به طور غیرطبیعی تولید و تجمع مییابند. در ترمیم طبیعی زخم، تولید و تجزیه کلاژن متعادل است، اما در کلوئید این تعادل به سمت تولید منحرف میشود.
استعداد ژنتیکی
Section titled “استعداد ژنتیکی”تمایل به کلوئید به صورت خانوادگی دیده میشود و عوامل ژنتیکی نقش مهمی دارند. خانوادههایی با کلوئید ملتحمه همراه با دیستروفی ارثی قرنیه و ملتحمه گزارش شدهاند که نشاندهنده وجود ناهنجاری خاص در فرآیند تمایز سلولی ناحیه لیمبوس است.
التهاب و فیبروز
Section titled “التهاب و فیبروز”التهاب مزمن باعث فعالسازی مداوم فیبروبلاستها شده و عاملی برای تشکیل کلوئید است. سیتوکینهایی مانند TGF-β تولید کلاژن را افزایش داده و به تشکیل اسکار غیرطبیعی کمک میکنند.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Parikh JG, Khurana RN, Lai MM, Rodriguez A, Rao NA. Keloid of the conjunctiva simulating a conjunctival malignancy. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1251-1252.
- Zola E, van der Meulen IJE, Lapid-Gortzak R, van Vliet JM, Nieuwendaal CP. A conjunctival mass in the deep superior fornix after a long retained hard contact lens in a patient with keloids. Cornea. 2008;27(10):1204-1206.
- Morelli Coppola M, Salzillo R, Segreto F, Persichetti P. Triamcinolone acetonide intralesional injection for the treatment of keloid scars: patient selection and perspectives. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018;11:387-396.