لنفانژکتازی ملتحمه

لنفانژکتازی ملتحمه یک بیماری نادر است که در آن عروق لنفاوی داخل ملتحمه به صورت موضعی گشاد شده و برجستگی ادماتوز روی ملتحمه ایجاد می‌کنند. شیوع آن در جمعیت عمومی حدود ۱٪ تخمین زده می‌شود. دو شکل منتشر (ادم ملتحمه) و موضعی (ظاهر «رشته مروارید») وجود دارد و در صورت ارتباط با عروق خونی، لنفانژکتازی خونریزی‌دهنده ملتحمه نامیده می‌شود. بسیاری از موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما در صورت تداوم علائم، گزینه‌های درمانی شامل برداشتن جراحی، انجماد، تزریق ضد VEGF و سوزاندن الکتریکی با فرکانس بالا است.

1. لنفانژکتازی ملتحمه چیست؟

لنفانژکتازی ملتحمه (CL) بیماری است که در آن عروق لنفاوی ملتحمه به صورت موضعی گشاد شده و برجستگی ادماتوز موضعی روی ملتحمه ایجاد می‌کنند. عروق لنفاوی ملتحمه مسئول تخلیه مایعات اضافی و مواد زائد از سطح چشم هستند و گشاد شدن آن‌ها می‌تواند باعث پرخونی، تورم، تحریک و اشک ریزش شود.

طبقه‌بندی

شکل	ویژگی
نوع منتشر	ادم گسترده ملتحمه
نوع موضعی	ظاهر رشته مروارید
خونریزی‌دهنده	پر شدن عروق لنفاوی از خون

در نوع موضعی، برجستگی‌های کوچک نیمه‌شفاف به صورت زنجیروار مشخص هستند و به عنوان «رشته مروارید» توصیف می‌شوند. لنفانژکتازی خونریزی‌دهنده وضعیتی است که در آن ارتباطی بین عروق لنفاوی و عروق خونی ایجاد شده و خون به طور متناوب عروق لنفاوی را پر می‌کند.

همه‌گیرشناسی

شیوع در جمعیت عمومی حدود ۱٪ تخمین زده می‌شود. در بیماران مبتلا به آمیلوئیدوز ترانس‌تیرتین ارثی به طور قابل توجهی بیشتر است و به عنوان یک نشانگر زیستی بالقوه برای بیماری سیستمیک شدید مطرح شده است.

Q تفاوت بین لنفانژکتازی ملتحمه و کیست لنفاوی چیست؟

لنفانژکتازی ملتحمه اتساع موضعی عروق لنفاوی است، در حالی که کیست لنفاوی زمانی ایجاد می‌شود که عروق لنفاوی متسع شکل کیستیک به خود بگیرند. از نظر پاتولوژیک، آنها در یک طیف قرار دارند و گاهی تشخیص آنها از یکدیگر دشوار است. اگر ظاهر زنجیروار یا عود و بهبود خونریزی وجود داشته باشد، احتمال لنفانژکتازی بیشتر است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عروق لنفاوی شفاف و پیچ‌خورده در لنفانژکتازی ملتحمه

Cristea AP, Bălănescu I, Voinea LM. Conjunctival Lymphangiectasia - case report. Rom J Ophthalmol. 2022 Oct-Dec;66(4):365-368. Figure 1. PMCID: PMC9773120. License: CC BY.

عروق متسع نیمه‌شفاف به صورت زنجیروار روی ملتحمه کره چشم پیچ خورده‌اند که نمایانگر کانال‌های شفاف سوسیس‌مانند (sausage-shaped clear channels) مشخصه لنفانژکتازی ملتحمه است. این تصویر بالینی است که در آن بیماری و یافته به راحتی قابل ارتباط هستند.

علائم ذهنی

اغلب بدون علامت است. در صورت وجود علائم، بیماران از احساس جسم خارجی، قرمزی و اشک‌ریزش شکایت دارند. در نوع خونریزی‌دهنده، ممکن است ترشحات خونی مشاهده شود. برخی بیماران به دلیل مشکلات زیبایی مراجعه می‌کنند.

یافته‌های بالینی

در معاینه با لامپ شکاف، برجستگی‌های ادماتوز نیمه‌شفاف تا زرد رنگ روی ملتحمه کره چشم مشاهده می‌شود. در نوع موضعی، برجستگی‌های کوچک زنجیروار (ظاهر رشته مروارید) مشخص هستند. در نوع منتشر، ادم گسترده ملتحمه (کموز) دیده می‌شود.

در نوع خونریزی‌دهنده، عروق لنفاوی متسع با خون پر می‌شوند و ممکن است سطح افقی شبه هیپوپیون (pseudohypopyon) در داخل کیست تشکیل شود. ارتباط با وریدها به دنبال ضربه یا التهاب آشکار می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

اکتسابی (ثانویه)

علل احتمالی شامل التهاب مزمن، جراحی چشم، اسکار پس از تروما و اختلال در گردش لنفاوی است. همچنین ممکن است به صورت ایدیوپاتیک رخ دهد و مکانیسم دقیق آن به طور کامل شناخته نشده است.

مادرزادی (اولیه)

لنفانژکتازی در دوران نوزادی ناشی از ناهنجاری رشدی سیستم لنفاوی است و اغلب با بیماری‌های سیستمیک زیر همراه است.

بیماری‌های سیستمیک مرتبط

سندرم ترنر: همراه با لنف ادم

سندرم کلیپل-ترنونه-وبر: ناهنجاری عروقی

بیماری نون-میلروی-مژ: لنف ادم ارثی

لنف ادم همراه با مژه‌های مضاعف: لنف ادم ملتحمه و محیطی

بیماری‌های متابولیک مرتبط

بیماری فابری: در نوع کلاسیک، شیوع لنفانژکتازی ملتحمه حتی تحت درمان جایگزینی آنزیمی حدود 80-85٪ بالا است و به عنوان یک نشانگر زیستی تشخیص داده نشده گزارش شده است ¹⁾

آمیلوئیدوز ترانس تیرتین ارثی: شیوع به طور معنی‌داری بیشتر از جمعیت عمومی است ¹⁾

در صورت مشاهده لنفانژکتازی ملتحمه در نوزاد، معاینه کامل سیستمیک برای رد بیماری‌های سیستمیک ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معاینه با لامپ شکاف

شکل، توزیع و رنگ برجستگی‌های ادماتوز روی ملتحمه ارزیابی می‌شود. زنجیره‌های مهره‌مانند و عود و بهبود مکرر خونریزی نشان‌دهنده این بیماری است.

OCT بخش قدامی (ASOCT)

ضایعات کیستیک با بازتاب کم در اندازه‌های مختلف مشاهده می‌شوند. میزان و وسعت اتساع عروق لنفاوی را می‌توان به صورت غیرتهاجمی ارزیابی کرد و برای تشخیص قطعی به عنوان «عروق لنفاوی متسع پر از مایع» بدون نیاز به بیوپسی مفید است²⁾.

بررسی بافت‌شناسی

تشخیص قطعی بر اساس یافته‌های پاتولوژیک است. عروق لنفاوی متسع با یک لایه سلول اندوتلیال پوشیده شده و در لومن تجمع لنف دیده می‌شود.

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی اصلی
کیست انکلوزیون ملتحمه	تک‌تایی، کروی، متحرک
لنفانژیوم	چندحفره‌ای، نفوذ عمقی
ورم ملتحمه آلرژیک	قرمزی، خارش، پاپیلا

تشخیص‌های افتراقی شامل شلی ملتحمه، پینگکولا، نئوپلاسم داخل اپیتلیال ملتحمه و کیست خال ملتحمه نیز می‌شود. اگر ظاهر مهره‌ای و عود و بهبود خونریزی وجود داشته باشد، احتمال این بیماری زیاد است.

Q ملتحمه مانند تاول متورم شده است. چیست؟

تورم تاولی ملتحمه می‌تواند ناشی از لنفانژکتازی ملتحمه، کیست انکلوزیون ملتحمه، کموز (ادم ملتحمه) و ورم ملتحمه آلرژیک باشد. گاهی خودبه‌خود برطرف می‌شود، اما در صورت تداوم یا همراهی با خونریزی، معاینه توسط چشم‌پزشک توصیه می‌شود.

5. روش‌های درمان استاندارد

پیگیری

بسیاری از موارد لنفانژکتازی ملتحمه بدون مداخله خودبه‌خود برطرف می‌شوند. در صورت بدون علامت بودن، پیگیری کافی است.

دارودرمانی

در صورت احساس جسم خارجی یا خونریزی مکرر، درمان با قطره چشم انجام می‌شود. ترکیب اشک مصنوعی (مانند Soft Santear 6 بار در روز) و قطره استروئیدی با قدرت کم (Flumetholone 0.1% 2 بار در روز، با بهبودی کاهش تدریجی) به عنوان نمونه تجویز استفاده می‌شود. گاهی از قطره آنتی‌هیستامین نیز استفاده می‌شود.

درمان جراحی

در صورت عدم پاسخ کافی به درمان با قطره یا وجود مشکلات زیبایی، جراحی اندیکاسیون دارد.

برداشتن جراحی

روش جراحی: پس از برداشتن ضایعه، پیوند خودی ملتحمه یا پیوند غشای آمنیوتیک انجام می‌شود.

ویژگی: کمترین میزان عود

اندیکاسیون: موارد مقاوم به درمان دارویی

کرایوتراپی (انجماددرمانی)

روش: انجماد با نیتروژن مایع

ویژگی‌ها: موثر به عنوان جایگزین برداشت جراحی

توجه: ممکن است برای دستیابی به بهترین نتیجه به چندین جلسه نیاز باشد

سایر روش‌های درمانی

تزریق زیرملتحمه‌ای تک‌دوز داروی ضد VEGF (بواسیزومب) با هدف قرار دادن VEGF دخیل در لنف‌آنژیوژنز، اثربخشی گزارش شده است³⁾. در گزارش موردی Tan و همکاران (2016)، بهبود ادم ملتحمه 5 روز پس از تزریق و ناپدید شدن کامل علائم در یک ماه مشاهده شد³⁾. فرسایش الکتریکی با فرکانس بالا نسبت به برداشت جراحی بافت ملتحمه بیشتری را حفظ می‌کند و به عنوان گزینه درمانی خط اول مورد توجه قرار گرفته است⁴⁾.

Q آیا لنفانژکتازی ملتحمه خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

بسیاری از موارد لنفانژکتازی ملتحمه خودبه‌خود پسرفت می‌کنند. در صورت بدون علامت بودن، فقط پیگیری کافی است. با این حال، اگر علائم پایدار باشند یا خونریزی مکرر رخ دهد، ممکن است درمان با قطره یا جراحی لازم شود. در صورت برداشت کامل، معمولاً عود مشاهده نمی‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ناهنجاری ساختاری عروق لنفاوی

عروق لنفاوی ملتحمه در مقایسه با سایر بافت‌های چشم توسعه‌یافته‌تر هستند و لایه پروپریای مخاطی ملتحمه بولبار از بافت همبند سست تشکیل شده است که تحرک بالایی دارد. در لنفانژکتازی، به دلایلی دیواره عروق لنفاوی ضعیف شده و در نتیجه افزایش فشار داخلی یا اختلال در تخلیه لنف، مجرا گشاد می‌شود.

وضعیت‌های هموراژیک

هنگامی که بین لنف‌انگ‌های گشاد شده و وریدها در محل ناهنجاری عروقی ارتباط ایجاد شود، خون وارد لنف‌انگ‌ها می‌شود. اغلب ضربه یا التهاب باعث آشکار شدن این ارتباط می‌شود. خون جمع‌شده در لنف‌انگ‌ها تحت تأثیر گرانش ته‌نشین شده و سطح افقی شبیه به هایموپیون (چرک در اتاق قدامی) تشکیل می‌دهد.

مکانیسم مادرزادی

لنف‌انگ‌کتازی مادرزادی ملتحمه ناشی از ناهنجاری رشدی سیستم لنفاوی است. در سندرم ترنر و سندرم کلیپل-ترنونه-وبر، ضایعات ملتحمه به عنوان بخشی از ناهنجاری لنفاوی سیستمیک ظاهر می‌شوند.

7. منابع

Sivley MD, Wallace EL, Warnock DG, Benjamin WJ. Conjunctival lymphangiectasia associated with classic Fabry disease. Br J Ophthalmol. 2018;102(1):54-58.
Cristea AP, Petrescu LT, Stan C. Conjunctival lymphangiectasia - case report. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):365-368.
Tan JCK, Mann S, Coroneo MT. Successful treatment of conjunctival lymphangiectasia with subconjunctival injection of bevacizumab. Cornea. 2016;35(10):1375-1377.
Song J, Yu JF, Du GP, Huang YF. New surgical therapy for conjunctival lymphangiectasia. Int J Ophthalmol. 2010;3(4):365-367.