تکثیر لنفاوی واکنشی ملتحمه
1. هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی ملتحمه چیست؟
Section titled “1. هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی ملتحمه چیست؟”هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی ملتحمه (CRLH) بیماریای است که در آن سلولهای لنفوئیدی ملتحمه به صورت خوشخیم تکثیر مییابند. در نتیجه تحریک آنتیژنی بافت لنفوئیدی مرتبط با مخاط (MALT) ملتحمه، اختلال تنظیم ایمنی سلولهای T رخ داده و آبشار تکثیر سلولهای B آغاز میشود1). معمولاً خوشخیم است، اما به ندرت ممکن است به لنفوم بدخیم تبدیل شود.
همهگیرشناسی
Section titled “همهگیرشناسی”حدود یک سوم از هیپرپلازیهای لنفوئیدی زائدههای چشم در ملتحمه رخ میدهد1). میانگین سن تشخیص ۳۵ سال است و در مردان کمی شایعتر است (۵۴٪)1). ۷۵٪ موارد یکطرفه هستند و بیش از ۸۰٪ ضایعات در ملتحمه بولبار داخلی، کارونکل و چین نیمهماهی ایجاد میشوند1).
هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی ملتحمه یک بیماری خوشخیم است و سرطان نیست. با این حال، از نظر ظاهری شبیه لنفوم بدخیم است و به ندرت ممکن است به لنفوم تبدیل شود، بنابراین تشخیص قطعی با بیوپسی و پیگیری منظم مهم است. در صورت تأیید کلونالیتی، خطر لنفوم حدود ۴ برابر افزایش مییابد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”ممکن است بدون علامت باشد، اما گاهی بیماران از پرخونی ملتحمه، احساس جسم خارجی، درد چشم، تورم پلک و تاری دید شکایت دارند. توده قابل لمس یا مشکلات ظاهری نیز اغلب شکایت اصلی هستند.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکافی، ضایعه برجسته و صاف به رنگ صورتی سالمون در ملتحمه دیده میشود. پرخونی ملتحمه تقریباً وجود ندارد و عروق جدید قابل توجهی نیز همراه نیست. ضایعه اغلب در ملتحمه بولبار داخلی ایجاد میشود.
در OCT بخش قدامی، ضایعه به صورت همگن و با بازتاب کم مشاهده میشود و اپیتلیوم سطحی آن نازک شده است. در میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) میتوان عمق و قطر ضایعه را به صورت کمی ارزیابی کرد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت دقیق CRLH به طور کامل مشخص نشده است، اما عوامل زیر در ایجاد آن نقش دارند.
- تحریک آنتیژنی MALT: قرار گرفتن مداوم در معرض آنتیژن باعث اختلال در تنظیم ایمنی سلولهای T و تحریک تکثیر سلولهای B میشود1)
- عفونت: ارتباط با کلامیدیا پسیتاسی (Chlamydia psittaci) گزارش شده است
- بیماری خودایمنی: واکنش خودایمنی غیرطبیعی ممکن است نقش داشته باشد
- آلرژی: میتواند التهاب مزمن MALT ملتحمه را تشدید کند
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”معاینه با لامپ شکافی
Section titled “معاینه با لامپ شکافی”توده ملتحمهای به رنگ صورتی سالمون تأیید میشود. میزان پرخونی ملتحمه، وجود عروق جدید و وسعت ضایعه ارزیابی میشود.
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”در OCT بخش قدامی چشم، ضایعه به صورت همگن و با بازتاب کم دیده میشود. میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی (UBM) برای ارزیابی کمی عمق و قطر ضایعه مفید است و همچنین برای ارزیابی پاسخ به درمان استفاده میشود. OCT با وضوح بالا به تمایز از آمیلوئیدوز ملتحمه کمک میکند.
بیوپسی، ایمونوهیستوشیمی و فلوسیتومتری
Section titled “بیوپسی، ایمونوهیستوشیمی و فلوسیتومتری”برای تشخیص قطعی، بیوپسی برشی توصیه میشود. از نظر بافتشناسی، نفوذ التهابی مزمن همراه با مراکز زایای طبیعی در فولیکولهای لنفاوی مشاهده میشود.
اگر فلوسیتومتری مارکرهای پلیکلونال (لنفوسیتهای T CD3 مثبت + لنفوسیتهای B CD20 مثبت) را نشان دهد، خوشخیمی تأیید میشود1). بیان کم Ki-67 نیز نشانه خوشخیمی است. در صورت مشاهده مونوکلونالیتی، خطر پیشرفت به لنفوم حدود ۴ برابر افزایش مییابد1).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”| بیماری افتراقی | نکات اصلی افتراق |
|---|---|
| لنفوم ملتحمه | مونوکلونال و تهاجمی |
| آمیلوئیدوز ملتحمه | قابل افتراق با HR-OCT |
| ملتحمه فولیکولار مزمن | فولیکولهای متعدد و پرخونی |
برای افتراق از لنفوم ملتحمه، ایمونوهیستوشیمی، فلوسیتومتری و آنالیز بازآرایی ژن ضروری است.
ضایعات ملتحمهای به رنگ صورتی سالمون ممکن است علاوه بر هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی ملتحمه، لنفوم ملتحمه یا رسوب آمیلوئید باشند. از آنجایی که تشخیص خوشخیمی یا بدخیمی تنها از روی ظاهر دشوار است، مراجعه به چشمپزشک و انجام بررسیهای کامل از جمله بیوپسی اهمیت دارد. به ویژه ارزیابی پلی کلونالیتی با فلوسیتومتری کلید تشخیص است.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”هیچ اجماع یا دستورالعمل تخصصی برای مدیریت CRLH ایجاد نشده است1).
پیگیری
Section titled “پیگیری”در صورت بدون علامت بودن و عدم تمایل به درمان تهاجمی، پیگیری دقیق به عنوان مدیریت اولیه در نظر گرفته میشود.
برداشت جراحی
Section titled “برداشت جراحی”این شایعترین روش درمانی است و در مرور ۲۳۵ مورد، ۶۵.۹٪ با برداشت درمان شدند1). ضایعات با مرز مشخص در ملتحمه کره چشم اندیکاسیون اصلی هستند. تزریق استروئید اطراف ضایعه و کرایوتراپی ممکن است به عنوان درمان کمکی استفاده شود.
دارودرمانی
Section titled “دارودرمانی”استروئیدهای خوراکی یا موضعی به عنوان خط دوم درمان استفاده میشوند (۱۲.۷٪)1). با این حال، استفاده طولانی مدت با افزایش خطر آب مروارید، افزایش فشار چشم و عفونت همراه است1).
مصرف موضعی پماد تاکرولیموس ۰.۰۳٪ (Protopic) در دو مورد هیپرپلازی لنفوئیدی ملتحمه باعث پسرفت متوسط تا کامل ضایعه شده است. تاکرولیموس، یک مهارکننده کلسینورین، ۲۰ تا ۱۰۰ برابر قویتر از سیکلوسپورین است و تکثیر سلولهای B را نیز مهار میکند. 1)
سایر روشهای درمانی
Section titled “سایر روشهای درمانی”رادیوتراپی (پرتو خارجی) محدود به ضایعات اربیت است اما برای ضایعات ملتحمه نیز گزارش شده است. استفاده از داکسیسایکلین، سیکلوسپورین ۰.۰۵٪ و اینترفرون آلفا-۲b نیز گزارش شده است، اما همه در موارد محدود1). ریتوکسیماب (آنتیبادی مونوکلونال ضد CD20) برای ضایعات اربیت استفاده میشود و مزایای آن اجتناب از عوارض جانبی استروئید و مهار محدود خطر تبدیل بدخیم است.
بله، پیگیری پس از درمان بسیار مهم است. میزان عود ۲۰ تا ۳۰٪ است و به ندرت احتمال تبدیل به لنفوم بدخیم وجود دارد. به ویژه در مواردی که فلوسیتومتری کلونالیته مونوکلونال را نشان دهد، خطر افزایش مییابد. حداقل به مدت ۵ سال، مراجعه منظم هر ۶ ماه توصیه میشود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”واکنش ایمنی از طریق MALT
Section titled “واکنش ایمنی از طریق MALT”تحریک آنتیژنی مداوم بر MALT ملتحمه باعث اختلال در تنظیم ایمنی سلولهای T میشود1). اختلال در عملکرد سلولهای T منجر به رفع مهار تکثیر سلولهای B و ایجاد هیپرپلازی سلولهای لنفوئیدی میگردد. تکثیر پلیکلونال سلولهای B سیر خوشخیم دارد، اما با تجمع جهشهای ژنوتیپی و تبدیل به کلونالیته مونوکلونال، خطر پیشرفت به لنفوم افزایش مییابد.
تداوم با لنفوم MALT ملتحمه
Section titled “تداوم با لنفوم MALT ملتحمه”بیماریهای لنفوپرولیفراتیو ملتحمه به دو دسته خوشخیم (هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی) و بدخیم (لنفوم) تقسیم میشوند. لنفوم بدخیم اولیه ملتحمه عمدتاً از نوع سلول B و اغلب لنفوم MALT با درجه پایین و رشد آهسته (لنفوم CALT) است. CRLH در انتهای خوشخیم این طیف قرار دارد و کسب کلونالیته مونوکلونال نشاندهنده تبدیل بدخیم است.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”در حال حاضر اجماع نظر متخصصان در مورد مدیریت CRLH وجود ندارد1). اخیراً، برای اجتناب از عوارض جانبی مصرف طولانی مدت استروئیدها، تجویز موضعی تاکرولیموس (۰٫۰۳٪) به عنوان داروی صرفهجوی استروئید گزارش شده است1). تاکرولیموس علاوه بر مهار تکثیر سلولهای T، تکثیر سلولهای B را نیز مهار میکند و همراه با گزارشهای موفقیت در درمان هیپرپلازی لنفوئیدی پوست، انتظار میرود موارد بیشتری در آینده جمعآوری شود.
درمانهای هدفمند مانند ریتوکسیماب عمدتاً برای ضایعات اربیتال بررسی شدهاند و گسترش کاربرد آنها برای ضایعات ملتحمه یک چالش است. همچنین، طبقهبندی خطر بر اساس وجود یا عدم وجود کلونالیته مونوکلونال و بهینهسازی استراتژی درمانی بر اساس آن، جهت تحقیقات آینده مهم است.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
- Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
- Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.