Hyperplasie lymphoïde réactive conjonctivale
1. Qu’est-ce que l’hyperplasie lymphoïde réactive conjonctivale ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que l’hyperplasie lymphoïde réactive conjonctivale ? »L’hyperplasie lymphoïde réactive conjonctivale (CRLH) est une maladie caractérisée par une prolifération bénigne des cellules lymphoïdes de la conjonctive. Elle résulte d’une stimulation antigénique du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) de la conjonctive, entraînant un trouble de la régulation immunitaire des lymphocytes T et une cascade de prolifération des lymphocytes B1). Généralement bénigne, elle peut rarement évoluer vers un lymphome malin.
Épidémiologie
Section intitulée « Épidémiologie »Environ un tiers des hyperplasies lymphoïdes des annexes oculaires surviennent au niveau de la conjonctive1). L’âge moyen au diagnostic est de 35 ans, avec une légère prédominance masculine (54 %)1). 75 % des cas sont unilatéraux et plus de 80 % des lésions se situent au niveau de la conjonctive bulbaire interne, de la caroncule lacrymale ou du pli semi-lunaire1).
L’hyperplasie lymphoïde réactive conjonctivale est une maladie bénigne et non un cancer. Cependant, son apparence peut ressembler à celle d’un lymphome malin et elle peut rarement évoluer vers un lymphome. Par conséquent, un diagnostic de certitude par biopsie et un suivi régulier sont importants. Si une monoclonalité est confirmée, le risque de lymphome est environ multiplié par 4.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »Parfois asymptomatique, mais peut se manifester par une hyperhémie conjonctivale, une sensation de corps étranger, une douleur oculaire, un gonflement des paupières et une vision trouble. Une masse palpable ou un problème esthétique est souvent la plainte principale.
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »L’examen à la lampe à fente révèle une lésion surélevée lisse de couleur rose saumon sur la conjonctive. Il y a peu d’hyperhémie conjonctivale et aucune néovascularisation significative. La lésion est fréquente sur la conjonctive bulbaire interne.
L’OCT du segment antérieur montre une lésion homogène et hypo-réfléchissante, avec un épithélium superficiel aminci. L’échographie biomicroscopique (UBM) permet une évaluation quantitative de la profondeur et du diamètre de la lésion.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »La cause exacte de la CRLH n’est pas complètement identifiée, mais les facteurs suivants sont considérés comme impliqués.
- Stimulation antigénique du MALT : Une exposition antigénique persistante induit un dysfonctionnement de l’immunorégulation des lymphocytes T, provoquant une prolifération des lymphocytes B1)
- Infection : Une association avec Chlamydia psittaci a été rapportée
- Maladie auto-immune : Une réaction auto-immune anormale peut être impliquée
- Allergie : Peut favoriser une inflammation chronique du MALT conjonctival
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Examen à la lampe à fente
Section intitulée « Examen à la lampe à fente »Confirmer la présence d’une masse conjonctivale rose saumon. Évaluer le degré d’hyperhémie conjonctivale, la présence de néovascularisation et l’étendue de la lésion.
Imagerie
Section intitulée « Imagerie »À l’OCT du segment antérieur, la lésion apparaît homogène et hypoéchogène. L’échographie biomicroscopique est utile pour l’évaluation quantitative de la profondeur et du diamètre de la lésion, et est également utilisée pour évaluer l’efficacité du traitement. L’OCT à haute résolution aide à différencier l’amylose conjonctivale.
Biopsie, immunohistochimie et cytométrie en flux
Section intitulée « Biopsie, immunohistochimie et cytométrie en flux »Une biopsie incisionnelle est recommandée pour le diagnostic définitif. L’examen histopathologique révèle un infiltrat inflammatoire chronique avec des centres germinatifs normaux dans les follicules lymphoïdes.
La présence de marqueurs polyclonaux (lymphocytes T CD3+ et lymphocytes B CD20+) à la cytométrie en flux confirme la bénignité1). Une faible expression de Ki-67 est également un indicateur de bénignité. Si une monoclonalité est détectée, le risque de progression vers un lymphome est multiplié par environ 41).
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »| Maladie différentielle | Principaux éléments de différenciation |
|---|---|
| Lymphome conjonctival | Monoclonalité, caractère infiltrant |
| Amylose conjonctivale | Différenciable par HR-OCT |
| Conjonctivite folliculaire chronique | Follicules multiples, hyperhémie |
L’immunohistochimie, la cytométrie en flux et l’analyse de la recombinaison génique sont essentielles pour différencier le lymphome conjonctival.
Les lésions conjonctivales rose saumon peuvent être une hyperplasie lymphoïde réactionnelle conjonctivale, un lymphome conjonctival ou un dépôt amyloïde. Comme il est difficile de distinguer le bénin du malin par l’apparence seule, il est important de consulter un ophtalmologiste pour un examen approfondi incluant une biopsie. L’évaluation de la polyclonalité par cytométrie en flux est essentielle au diagnostic.
5. Traitements standards
Section intitulée « 5. Traitements standards »Il n’existe pas de consensus d’experts ni de directives établies pour la prise en charge de la CRLH1).
Surveillance
Section intitulée « Surveillance »En l’absence de symptômes et si le patient ne souhaite pas de traitement actif, une surveillance attentive constitue la prise en charge initiale.
Excision chirurgicale
Section intitulée « Excision chirurgicale »C’est le traitement le plus fréquent ; dans une revue de 235 cas, 65,9 % ont été traités par excision1). Les lésions bien délimitées de la conjonctive bulbaire sont la principale indication. Des injections de stéroïdes péri-lésionnelles ou une cryothérapie peuvent être associées.
Traitement médicamenteux
Section intitulée « Traitement médicamenteux »Les stéroïdes oraux ou topiques sont utilisés en deuxième intention (12,7 %)1). Cependant, une utilisation prolongée comporte un risque accru de cataracte, d’hypertonie oculaire et d’infections1).
L’application topique de pommade au tacrolimus 0,03 % (Protopic) a entraîné une régression modérée à complète des lésions dans 2 cas d’hyperplasie lymphoïde conjonctivale. Le tacrolimus, un inhibiteur de la calcineurine, est 20 à 100 fois plus puissant que la ciclosporine et supprime également la prolifération des cellules B. 1)
Autres traitements
Section intitulée « Autres traitements »La radiothérapie (irradiation externe) est limitée aux lésions orbitaires mais a également été rapportée pour les lésions conjonctivales. La doxycycline, la ciclosporine 0,05 % et l’interféron alpha-2b ont été utilisés, mais dans un petit nombre de cas1). Le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) est utilisé pour les lésions orbitaires, avec pour avantages l’évitement des effets secondaires liés aux stéroïdes et une limitation du risque de transformation maligne.
Oui, le suivi après traitement est très important. Le taux de récidive est de 20 à 30 % et il existe un risque rare d’évolution vers un lymphome malin. Le risque est particulièrement élevé en cas de clonalité monoclonale détectée par cytométrie en flux. Une visite de suivi régulière tous les six mois pendant au moins cinq ans est recommandée.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Réponse immunitaire via le MALT
Section intitulée « Réponse immunitaire via le MALT »Une stimulation antigénique persistante du MALT conjonctival entraîne une dérégulation immunitaire des lymphocytes T1). La dysfonction des lymphocytes T lève l’inhibition de la prolifération des lymphocytes B, conduisant à une hyperplasie lymphoïde. La prolifération polyclonale des lymphocytes B suit une évolution bénigne, mais l’accumulation de mutations génotypiques conduisant à une clonalité monoclonale augmente le risque d’évolution lymphomateuse.
Continuité avec le lymphome MALT conjonctival
Section intitulée « Continuité avec le lymphome MALT conjonctival »Les maladies lymphoprolifératives conjonctivales se divisent en hyperplasie lymphoïde réactive bénigne et lymphome malin. La plupart des lymphomes malins conjonctivaux primitifs sont de type B, de bas grade et à croissance lente, principalement des lymphomes MALT (CALT lymphoma). La CRLH se situe à l’extrémité bénigne de ce spectre, et l’acquisition d’une clonalité monoclonale est un indicateur de transformation maligne.
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »À l’heure actuelle, aucun consensus d’experts n’est établi concernant la prise en charge de la CRLH1). Récemment, l’administration topique de tacrolimus (0,03 %) a été rapportée comme agent d’épargne cortisonique pour éviter les effets secondaires liés à l’utilisation prolongée de stéroïdes1). Le tacrolimus inhibe à la fois la prolifération des lymphocytes T et B, et compte tenu des rapports de succès thérapeutique dans les hyperplasies lymphoïdes cutanées, l’accumulation de cas futurs est attendue.
Les thérapies ciblées telles que le rituximab sont principalement étudiées pour les lésions orbitaires, et leur extension aux lésions conjonctivales reste un défi. En outre, la stratification du risque basée sur la présence ou l’absence de clonalité monoclonale et l’optimisation des stratégies thérapeutiques en fonction de celle-ci sont des axes de recherche importants pour l’avenir.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
- Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
- Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.