เยื่อบุตาอักเสบชนิดลิมฟอยด์รีแอคทีฟไฮเปอร์พลาเซีย

ภาวะ Hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดปฏิกิริยาของเยื่อบุตา (CRLH) คือการเพิ่มจำนวนของเซลล์ลิมฟอยด์ชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อบุตา ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นแอนติเจนต่อเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือก (MALT) ลักษณะเป็นก้อนที่เยื่อบุตาสีชมพูแซลมอน การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องยืนยันการเป็น polyclonal โดยโฟลว์ไซโตเมทรี การรักษาที่พบบ่อยที่สุดคือการตัดออกทางศัลยกรรม แต่ยังใช้สเตียรอยด์ การจี้เย็น การฉายรังสี และทาโครลิมัส อัตราการกลับเป็นซ้ำ 20-30% และจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาวเนื่องจากความเสี่ยงในการพัฒนาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย

1. ภาวะ Hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดปฏิกิริยาของเยื่อบุตาคืออะไร

ภาวะ Hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดปฏิกิริยาของเยื่อบุตา (CRLH) เป็นโรคที่มีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ลิมฟอยด์ในเยื่อบุตาอย่างไม่ร้ายแรง ผลจากการกระตุ้นแอนติเจนต่อเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องกับเยื่อเมือก (MALT) ทำให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมภูมิคุ้มกันของทีเซลล์และกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของบีเซลล์¹⁾ โดยปกติไม่ร้ายแรง แต่พบได้น้อยที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย

ระบาดวิทยา

ประมาณหนึ่งในสามของภาวะเพิ่มจำนวนลิมฟอยด์ของอวัยวะรอบตาเกิดขึ้นที่เยื่อบุตา¹⁾ อายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยคือ 35 ปี พบในเพศชายมากกว่าเล็กน้อย (54%)¹⁾ 75% เป็นข้างเดียว และมากกว่า 80% ของรอยโรคเกิดขึ้นที่เยื่อบุตาลูกตาด้านใน คารันเคิล และรอยพับเยื่อบุตารูปพระจันทร์เสี้ยว¹⁾

Q ภาวะ Hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดปฏิกิริยาของเยื่อบุตาเป็นมะเร็งหรือไม่?

ภาวะ Hyperplasia ของต่อมน้ำเหลืองชนิดปฏิกิริยาของเยื่อบุตาเป็นโรคไม่ร้ายแรง ไม่ใช่มะเร็ง อย่างไรก็ตาม อาจมีลักษณะคล้ายมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย และพบได้น้อยที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ดังนั้นการวินิจฉัยที่แน่นอนโดยการตัดชิ้นเนื้อและการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญ หากยืนยันการเป็น monoclonal ความเสี่ยงของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาจไม่มีอาการ แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการตาแดง สิ่งแปลกปลอม ปวดตา เปลือกตาบวม และตามัว ก้อนที่คลำได้หรือปัญหาด้านความสวยงามมักเป็นอาการหลักที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์

อาการแสดงทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้อง slit lamp พบรอยโรคยกตัวนูนเรียบสีชมพูแซลมอนที่เยื่อบุตา แทบไม่มีตาแดง และไม่มีเส้นเลือด新生ผิดปกติที่สำคัญ รอยโรคมักเกิดที่เยื่อบุตาลูกตาด้านใน

ในการตรวจ OCT ส่วนหน้า รอยโรคจะเห็นเป็นก้อนเนื้อเดียวกัน สะท้อนแสงต่ำ และเยื่อบุผิวด้านบนบางลง การตรวจอัลตราซาวนด์ชีวภาพด้วยกล้องจุลทรรศน์ (UBM) สามารถประเมินความลึกและเส้นผ่านศูนย์กลางของรอยโรคในเชิงปริมาณได้

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ CRLH แต่เชื่อว่าปัจจัยต่อไปนี้มีส่วนเกี่ยวข้อง

การกระตุ้นแอนติเจนของ MALT: การได้รับแอนติเจนอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมภูมิคุ้มกันของทีเซลล์ ซึ่งกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของบีเซลล์¹⁾
การติดเชื้อ: มีรายงานความสัมพันธ์กับ Chlamydia psittaci
โรคภูมิต้านตนเอง: การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันตนเองที่ผิดปกติอาจเกี่ยวข้อง
ภูมิแพ้: อาจส่งเสริมการอักเสบเรื้อรังของ MALT เยื่อบุตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้อง Slit Lamp

ยืนยันการมีก้อนที่เยื่อบุตาสีชมพูแซลมอน ประเมินระดับตาแดง การมีเส้นเลือด新生 และขอบเขตของรอยโรค

การตรวจภาพ

ในการตรวจ OCT ส่วนหน้าของตา รอยโรคจะปรากฏเป็นรอยโรคที่มีลักษณะเนื้อเดียวกันและสะท้อนแสงต่ำ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound biomicroscopy) มีประโยชน์ในการประเมินเชิงปริมาณของความลึกและเส้นผ่านศูนย์กลางของรอยโรค และยังใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการรักษา OCT ความละเอียดสูงช่วยในการแยกความแตกต่างจากโรคอะไมลอยโดซิสของเยื่อบุตา

การตัดชิ้นเนื้อ การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี และโฟลว์ไซโตเมทรี

แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อแบบกรีด (incisional biopsy) เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน ทางจุลพยาธิวิทยาจะพบการแทรกซึมของการอักเสบเรื้อรังร่วมกับศูนย์กลางเจิร์ม (germinal center) ปกติภายในต่อมน้ำเหลือง

หากโฟลว์ไซโตเมทรีแสดงเครื่องหมายแบบ polyclonal (T lymphocyte ที่เป็น CD3+ + B lymphocyte ที่เป็น CD20+) จะยืนยันว่าเป็นเนื้อดี¹⁾ การแสดงออกของ Ki-67 ต่ำก็เป็นตัวบ่งชี้ของเนื้อดีเช่นกัน หากพบ monoclonal ความเสี่ยงในการพัฒนาเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดแยกหลัก
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองของเยื่อบุตา	Monoclonal และแทรกซึม
โรคอะไมลอยโดซิสของเยื่อบุตา	สามารถแยกได้ด้วย HR-OCT
เยื่อบุตาอักเสบแบบฟอลลิเคิลเรื้อรัง	ฟอลลิเคิลหลายแห่งและมีเลือดคั่ง

ในการแยกความแตกต่างจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของเยื่อบุตา จำเป็นต้องทำอิมมูโนฮิสโตเคมี โฟลว์ไซโตเมทรี และการวิเคราะห์การจัดเรียงตัวของยีน

Q ควรทำอย่างไรหากพบรอยโรคที่เยื่อบุตาสีชมพูแซลมอน?

รอยโรคที่เยื่อบุตาสีชมพูแซลมอนอาจเป็นภาวะเยื่อบุตาอักเสบชนิดลิมฟอยด์รีแอคทีฟ (conjunctival reactive lymphoid hyperplasia), มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เยื่อบุตา หรือการสะสมของอะไมลอยด์ เนื่องจากยากที่จะแยกแยะระหว่างชนิดไม่ร้ายแรงและร้ายแรงจากลักษณะภายนอกเท่านั้น จึงสำคัญที่จะต้องพบจักษุแพทย์เพื่อตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการตัดชิ้นเนื้อ การประเมินความหลากหลายของโคลน (polyclonality) ด้วยโฟลว์ไซโตเมทรีเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

5. การรักษามาตรฐาน

ยังไม่มีฉันทามติหรือแนวทางปฏิบัติจากผู้เชี่ยวชาญที่ชัดเจนสำหรับการจัดการ CRLH ¹⁾

การสังเกตอาการ

หากไม่มีอาการและไม่ต้องการการรักษาเชิงรุก การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดเป็นการจัดการเบื้องต้น

การตัดออกทางศัลยกรรม

เป็นการรักษาที่ทำบ่อยที่สุด ในการทบทวน 235 ราย พบว่า 65.9% ได้รับการรักษาด้วยการตัดออก ¹⁾ ข้อบ่งชี้หลักคือรอยโรคที่มีขอบเขตชัดเจนที่เยื่อบุตาส่วนลูกตา (bulbar conjunctiva) อาจใช้การฉีดสเตียรอยด์เสริมรอบรอยโรคหรือการจี้เย็นร่วมด้วย

การรักษาด้วยยา

สเตียรอยด์ชนิดรับประทานหรือชนิดทาเฉพาะที่ใช้เป็นทางเลือกที่สอง (12.7%) ¹⁾ อย่างไรก็ตาม การใช้ในระยะยาวสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของต้อกระจก ความดันลูกตาสูง และการติดเชื้อ ¹⁾

มีรายงานการใช้ยาทา tacrolimus 0.03% (Protopic) เฉพาะที่ในผู้ป่วยภาวะเยื่อบุตาลิมฟอยด์ hyperplasia จำนวน 2 ราย ซึ่งทำให้รอยโรคยุบลงในระดับปานกลางถึงสมบูรณ์ Tacrolimus ซึ่งเป็นยากดภูมิคุ้มกันกลุ่ม calcineurin inhibitor มีฤทธิ์แรงกว่า cyclosporine 20-100 เท่า และยังยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเซลล์ B ¹⁾

การรักษาอื่นๆ

การฉายรังสี (การฉายรังสีจากภายนอก) จำกัดเฉพาะรอยโรคในเบ้าตา แต่ก็มีรายงานการใช้ในรอยโรคที่เยื่อบุตาเช่นกัน มีรายงานการใช้ doxycycline, cyclosporine 0.05% และ interferon alfa-2b แต่ทั้งหมดเป็นจำนวนน้อย ¹⁾ Rituximab (แอนติบอดีโมโนโคลนอล anti-CD20) ใช้สำหรับรอยโรคในเบ้าตา โดยมีข้อดีคือหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากสเตียรอยด์และลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

Q จำเป็นต้องติดตามผลหลังการรักษาภาวะเยื่อบุตาอักเสบชนิดลิมฟอยด์ hyperplasia หรือไม่?

ใช่ การติดตามผลหลังการรักษามีความสำคัญมาก มีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 20-30% และมีความเป็นไปได้ที่พบได้ยากในการพัฒนาไปเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะหากตรวจพบ monoclonal โดย flow cytometry แนะนำให้ตรวจติดตามเป็นประจำทุก 6 เดือนเป็นเวลาอย่างน้อย 5 ปี

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันผ่าน MALT

การกระตุ้นแอนติเจนอย่างต่อเนื่องต่อ MALT ของเยื่อบุตาทำให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมภูมิคุ้มกันของทีเซลล์¹⁾ ความผิดปกติของการทำงานของทีเซลล์ทำให้การยับยั้งการเพิ่มจำนวนของบีเซลล์ถูกยกเลิก ส่งผลให้เกิด hyperplasia ของเซลล์ลิมฟอยด์ การเพิ่มจำนวนของบีเซลล์แบบ polyclonal จะดำเนินไปในทางที่ไม่ร้ายแรง แต่การสะสมของการกลายพันธุ์ของจีโนไทป์ทำให้เปลี่ยนไปเป็น monoclonal ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการพัฒนาไปเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

ความต่อเนื่องกับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT ของเยื่อบุตา

โรคที่มีการเพิ่มจำนวนของลิมฟอยด์ในเยื่อบุตาแบ่งออกเป็น reactive lymphoid hyperplasia ที่ไม่ร้ายแรงและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายปฐมภูมิของเยื่อบุตาส่วนใหญ่เป็นชนิดบีเซลล์ โดยส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT ระดับต่ำที่เติบโตช้า (CALT lymphoma) CRLH อยู่ที่ปลายด้านที่ไม่ร้ายแรงของสเปกตรัมนี้ และการได้รับ monoclonal เป็นตัวบ่งชี้ของการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ปัจจุบันยังไม่มีความเห็นพ้องของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการจัดการ CRLH¹⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการใช้ยา tacrolimus เฉพาะที่ (0.03%) เป็นยาประหยัดสเตียรอยด์เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน¹⁾ Tacrolimus มีคุณสมบัติยับยั้งการเพิ่มจำนวนของทีเซลล์และยังยับยั้งบีเซลล์ด้วย และร่วมกับรายงานความสำเร็จในการรักษาภาวะ lymphoid hyperplasia ของผิวหนัง คาดว่าจะมีการสะสมของกรณีศึกษาในอนาคต

การรักษาแบบมุ่งเป้าเช่น rituximab กำลังถูกศึกษาในรอยโรคของเบ้าตาเป็นหลัก และการขยายการประยุกต์ใช้ไปยังรอยโรคของเยื่อบุตายังคงเป็นความท้าทาย นอกจากนี้ การแบ่งชั้นความเสี่ยงตามการมีหรือไม่มี monoclonal และการปรับกลยุทธ์การรักษาตามนั้นเป็นทิศทางการวิจัยที่สำคัญในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.