Tăng sản lympho phản ứng kết mạc

1. Tăng sản lympho phản ứng kết mạc là gì

Tăng sản lympho phản ứng kết mạc (CRLH) là bệnh tăng sinh lành tính tế bào lympho ở kết mạc. Do kích thích kháng nguyên lên mô lympho liên quan niêm mạc (MALT), gây rối loạn điều hòa miễn dịch tế bào T và kích hoạt dòng thác tăng sinh tế bào B¹⁾. Thường là lành tính, nhưng hiếm khi có thể tiến triển thành u lympho ác tính.

Dịch tễ học

Khoảng một phần ba các tăng sinh lympho ở phần phụ nhãn cầu xảy ra ở kết mạc¹⁾. Tuổi chẩn đoán trung bình là 35 tuổi, nam giới chiếm ưu thế nhẹ (54%)¹⁾. 75% là một bên, và hơn 80% tổn thương xảy ra ở kết mạc nhãn cầu trong, lệ khâu và nếp bán nguyệt¹⁾.

Q Tăng sản lympho phản ứng kết mạc có phải là ung thư không?

Tăng sản lympho phản ứng kết mạc là bệnh lành tính, không phải ung thư. Tuy nhiên, nó có thể giống u lympho ác tính về mặt hình thái và hiếm khi tiến triển thành u lympho, do đó chẩn đoán xác định bằng sinh thiết và theo dõi định kỳ là quan trọng. Nếu xác nhận tính đơn dòng, nguy cơ u lympho tăng khoảng 4 lần.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Có thể không có triệu chứng, nhưng bệnh nhân có thể phàn nàn về xung huyết kết mạc, cảm giác dị vật, đau mắt, sưng mí mắt và nhìn mờ. Khối u có thể sờ thấy hoặc vấn đề thẩm mỹ thường là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám bằng đèn khe thấy tổn thương dạng nổi, nhẵn, màu hồng cá hồi trên kết mạc. Hầu như không có xung huyết kết mạc và không kèm theo tân mạch đáng kể. Tổn thương thường xuất hiện ở kết mạc nhãn cầu phía trong.

Trên OCT đoạn trước, tổn thương được quan sát như một khối đồng nhất, giảm phản xạ, với biểu mô bề mặt mỏng đi. Siêu âm sinh hiển vi (UBM) có thể đánh giá định lượng độ sâu và đường kính của tổn thương.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chính xác của CRLH chưa được xác định hoàn toàn, nhưng các yếu tố sau đây được cho là có liên quan.

Kích thích kháng nguyên lên MALT: Tiếp xúc kháng nguyên kéo dài gây rối loạn điều hòa miễn dịch tế bào T, kích thích tăng sinh tế bào B¹⁾
Nhiễm trùng: Đã có báo cáo về mối liên quan với Chlamydia psittaci
Bệnh tự miễn: Phản ứng tự miễn bất thường có thể tham gia
Dị ứng: Có thể thúc đẩy viêm mãn tính của MALT kết mạc

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khám bằng đèn khe

Xác nhận sự hiện diện của khối kết mạc màu hồng cá hồi. Đánh giá mức độ xung huyết kết mạc, sự hiện diện của tân mạch và phạm vi tổn thương.

Xét nghiệm hình ảnh

Trên OCT đoạn trước, tổn thương xuất hiện dưới dạng tổn thương đồng nhất, giảm phản xạ. Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM) hữu ích trong đánh giá định lượng độ sâu và đường kính tổn thương, đồng thời được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. OCT độ phân giải cao giúp phân biệt với bệnh amyloidosis kết mạc.

Sinh thiết, Hóa mô miễn dịch và Tế bào dòng chảy

Sinh thiết cắt (incisional biopsy) được khuyến cáo để chẩn đoán xác định. Về mô bệnh học, thấy thâm nhiễm viêm mạn tính với các trung tâm mầm bình thường trong các nang lympho.

Nếu tế bào dòng chảy cho thấy dấu ấn đa dòng (tế bào T CD3+ + tế bào B CD20+), thì tính lành tính được xác nhận¹⁾. Biểu hiện thấp Ki-67 cũng là chỉ điểm lành tính. Nếu có tính đơn dòng, nguy cơ tiến triển thành lymphoma tăng khoảng 4 lần¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt chính
Lymphoma kết mạc	Đơn dòng và xâm lấn
Bệnh amyloidosis kết mạc	Có thể phân biệt bằng HR-OCT
Viêm kết mạc nang mạn tính	Nhiều nang và sung huyết

Để phân biệt với lymphoma kết mạc, cần thiết phải làm hóa mô miễn dịch, tế bào dòng chảy và phân tích tái sắp xếp gen.

Q Nên làm gì nếu phát hiện tổn thương kết mạc màu hồng cá hồi?

Tổn thương kết mạc màu hồng cá hồi có thể là tăng sản lympho phản ứng của kết mạc, u lympho kết mạc hoặc lắng đọng amyloid. Vì khó phân biệt lành tính hay ác tính chỉ dựa vào hình dạng bên ngoài, điều quan trọng là phải đến khám bác sĩ nhãn khoa để đánh giá toàn diện bao gồm sinh thiết. Đánh giá tính đa dòng bằng phương pháp tế bào dòng chảy là chìa khóa chẩn đoán.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chưa có sự đồng thuận hoặc hướng dẫn chuyên môn nào được thiết lập cho việc quản lý CRLH ¹⁾.

Theo dõi

Nếu không có triệu chứng và không muốn điều trị tích cực, theo dõi cẩn thận là quản lý ban đầu.

Phẫu thuật cắt bỏ

Đây là phương pháp điều trị phổ biến nhất; trong một đánh giá 235 trường hợp, 65,9% được điều trị bằng cắt bỏ ¹⁾. Chỉ định chính là các tổn thương ranh giới rõ ở kết mạc nhãn cầu. Tiêm steroid hỗ trợ quanh tổn thương hoặc áp lạnh có thể được sử dụng kết hợp.

Điều trị bằng thuốc

Steroid đường uống hoặc tại chỗ được sử dụng như liệu pháp thứ hai (12,7%) ¹⁾. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài có liên quan đến tăng nguy cơ đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp và nhiễm trùng ¹⁾.

Bôi tại chỗ thuốc mỡ tacrolimus 0,03% (Protopic) đã được báo cáo trong hai trường hợp tăng sản lympho kết mạc, dẫn đến thoái triển tổn thương từ mức độ vừa đến hoàn toàn. Tacrolimus, một chất ức chế calcineurin, mạnh hơn cyclosporine 20-100 lần và cũng ức chế sự tăng sinh tế bào B. ¹⁾

Các phương pháp điều trị khác

Xạ trị (chiếu xạ ngoài) được giới hạn cho các tổn thương hốc mắt nhưng cũng có báo cáo sử dụng cho tổn thương kết mạc. Có báo cáo sử dụng doxycycline, cyclosporine 0,05% và interferon alfa-2b, nhưng tất cả đều ở một số ít trường hợp ¹⁾. Rituximab (kháng thể đơn dòng kháng CD20) được sử dụng cho tổn thương hốc mắt, với ưu điểm tránh các tác dụng phụ liên quan đến steroid và hạn chế nguy cơ chuyển dạng ác tính.

Q Có cần theo dõi sau khi điều trị tăng sản lympho phản ứng kết mạc không?

Có, việc theo dõi sau điều trị rất quan trọng. Tỷ lệ tái phát là 20-30% và có khả năng hiếm gặp tiến triển thành u lympho ác tính. Nguy cơ tăng cao đặc biệt nếu phát hiện tính đơn dòng bằng phương pháp đo tế bào dòng chảy. Khuyến cáo khám định kỳ mỗi 6 tháng trong ít nhất 5 năm.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Phản ứng miễn dịch qua trung gian MALT

Kích thích kháng nguyên kéo dài đối với MALT kết mạc gây rối loạn điều hòa miễn dịch tế bào T¹⁾. Rối loạn chức năng tế bào T giải phóng ức chế tăng sinh tế bào B, dẫn đến tăng sản tế bào lympho. Tăng sinh tế bào B đa dòng diễn biến lành tính, nhưng tích lũy đột biến kiểu gen chuyển sang đơn dòng làm tăng nguy cơ tiến triển thành u lympho.

Tính liên tục với u lympho MALT kết mạc

Các bệnh tăng sinh lympho ở kết mạc được chia thành tăng sản lympho phản ứng lành tính và u lympho ác tính. Hầu hết u lympho ác tính nguyên phát ở kết mạc là tế bào B, với u lympho MALT độ thấp phát triển chậm (u lympho CALT) là phổ biến nhất. CRLH nằm ở đầu lành tính của phổ này, và việc thu nhận tính đơn dòng là chỉ điểm của chuyển dạng ác tính.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Hiện tại chưa có sự đồng thuận của chuyên gia về quản lý CRLH¹⁾. Gần đây, việc sử dụng tại chỗ tacrolimus (0,03%) đã được báo cáo như một thuốc tiết kiệm steroid để tránh tác dụng phụ của việc sử dụng steroid kéo dài¹⁾. Tacrolimus có đặc tính ức chế tăng sinh tế bào T và cả tế bào B, cùng với các báo cáo điều trị thành công trong tăng sản lympho da, hy vọng sẽ tích lũy thêm nhiều ca bệnh trong tương lai.

Các liệu pháp nhắm đích như rituximab đang được nghiên cứu chủ yếu trên tổn thương hốc mắt, và việc mở rộng ứng dụng sang tổn thương kết mạc là một thách thức. Ngoài ra, phân tầng nguy cơ dựa trên sự hiện diện hay không của tính đơn dòng và tối ưu hóa chiến lược điều trị dựa trên đó là hướng nghiên cứu quan trọng trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.