Khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ (post-refractive surgery dry eye) là tình trạng khô mắt xảy ra sau các phẫu thuật khúc xạ làm thay đổi hình dạng giác mạc, như LASIK (laser in situ keratomileusis), PRK (photorefractive keratectomy) và SMILE (small incision lenticule extraction).
Khô mắt được định nghĩa là “một bệnh lý mà sự ổn định của màng phim nước mắt bị giảm do nhiều yếu tố, gây khó chịu ở mắt và rối loạn chức năng thị giác, và có thể kèm theo tổn thương bề mặt nhãn cầu”. Khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ trong định nghĩa này chủ yếu do cắt các dây thần kinh giác mạc và phá vỡ cung phản xạ tuyến lệ do phẫu thuật giác mạc gây ra.
Tổn thương biểu mô giác mạc và giảm thời gian vỡ màng phim nước mắt (BUT) được cho là có thể xảy ra sau các phẫu thuật đoạn trước nhãn cầu nói chung, bao gồm LASIK và PRK. Lượng nước mắt tiết ra (giá trị Schirmer) được cho là giảm trong các phẫu thuật có rạch hoặc cắt bỏ giác mạc2).
Trong hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (phiên bản thứ 8), khô mắt được liệt kê là một trong những biến chứng sau LASIK 1), và cần được đánh giá và quản lý tích cực trước phẫu thuật.
Diễn tiến theo thời gian của khô mắt sau phẫu thuật
Các triệu chứng khô mắt giai đoạn sớm sau phẫu thuật thường cải thiện trong vòng 6–12 tháng, nhưng trong một số ít trường hợp có thể chuyển thành khô mắt kháng trị, không đáp ứng với điều trị thông thường 3).
QTại sao LASIK dễ gây khô mắt?
A
Trong LASIK, khi tạo vạt giác mạc bằng microkeratome hoặc laser femtosecond, đám rối thần kinh giác mạc trước bị cắt rộng. Điều này làm gián đoạn đáng kể các tín hiệu phản xạ đến tuyến lệ qua dây thần kinh sinh ba, làm giảm cả bài tiết cơ bản và bài tiết phản xạ. Ngoài ra, giảm tần số chớp mắt và làm nặng thêm rối loạn chức năng tuyến Meibom sau phẫu thuật cũng góp phần khiến nhiều bệnh nhân gặp các triệu chứng khô mắt trong 1–3 tháng sau phẫu thuật.
Hình ảnh nhuộm xanh lissamine cho thấy tổn thương biểu mô kết mạc và giác mạc trong khô mắt nặng
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Bề mặt nhãn cầu trong khô mắt nặng được quan sát bằng nhuộm xanh lissamine, cho thấy nhuộm biểu mô lan tỏa khắp kết mạc và nhuộm dạng chấm ở biểu mô giác mạc. Điều này tương ứng với các dấu hiệu tổn thương biểu mô giác mạc và kết mạc bằng nhuộm xanh lissamine và fluorescein được thảo luận trong phần “Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Các triệu chứng khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ tương tự như khô mắt thông thường, nhưng các triệu chứng liên quan đến chức năng thị giác thường nổi bật hơn.
Cảm giác khô, cảm giác dị vật, nóng rát, đau mắt
Nhìn mờ và dao động thị lực (cải thiện tạm thời sau khi chớp mắt)
Nhạy cảm với ánh sáng và sợ ánh sáng
Khó chịu khi đeo kính áp tròng (nếu đã đeo trước phẫu thuật)
Cơ chế chính của khô mắt sau phẫu thuật LASIK như sau:
Khi tạo vạt, đám rối thần kinh giác mạc ở nhu mô trước (nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba) bị cắt trên diện rộng
Tín hiệu phản xạ đến tuyến lệ qua dây thần kinh sinh ba bị chặn → giảm tiết cơ bản và tiết phản xạ
Giảm cảm giác giác mạc làm suy yếu phản xạ chớp mắt → tăng chớp mắt không hoàn toàn → tăng bay hơi
Giảm thể tích nước mắt và độ ổn định → vòng luẩn quẩn tổn thương biểu mô giác mạc và kết mạc
Suy giảm tạm thời chức năng tuyến Meibom do viêm sau phẫu thuật → thêm yếu tố tăng bay hơi
So sánh nguy cơ theo loại phẫu thuật
LASIK (phương pháp vạt): Cắt rộng đám rối thần kinh nhu mô trước bằng cách tạo vạt giác mạc. Tỷ lệ khô mắt sau phẫu thuật cao nhất. Tỷ lệ 50-90% (ngắn hạn sau phẫu thuật)
PRK (cắt bỏ bề mặt): Cắt bỏ dưới biểu mô, nhưng do không tạo vạt nên tỷ lệ bảo tồn thần kinh giác mạc cao hơn LASIK. Giai đoạn đầu sau phẫu thuật, có rút ngắn BUT do bong biểu mô, nhưng về lâu dài nhẹ hơn LASIK
SMILE (lấy thấu kính qua đường rạch nhỏ): Do đường rạch nhỏ (2-3 mm), phạm vi cắt thần kinh giác mạc là tối thiểu. Khô mắt sau phẫu thuật được báo cáo là nhẹ hơn LASIK. Phục hồi thần kinh sau SMILE được báo cáo là nhanh hơn FS-LASIK 4)
Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
Khô mắt trước phẫu thuật: Bệnh nhân bị khô mắt trước phẫu thuật được cho là có mức độ khô mắt nặng hơn sau LASIK so với bệnh nhân không bị khô mắt2)
Phụ nữ và người cao tuổi: Các yếu tố nguy cơ phổ biến của khô mắt cũng ảnh hưởng sau phẫu thuật
Chỉnh cận thị cao (lượng cắt bỏ lớn): Cắt bỏ sâu hơn làm giảm tỷ lệ bảo tồn thần kinh giác mạc
Chẩn đoán xác định khô mắt nếu đáp ứng cả hai mục sau 2).
Có triệu chứng chủ quan (khó chịu ở mắt, rối loạn chức năng thị giác)
Thời gian vỡ màng nước mắt (BUT) 5 giây hoặc ít hơn
Sau phẫu thuật khúc xạ, có thể đánh giá khách quan các thay đổi sau phẫu thuật bằng cách đánh giá BUT và triệu chứng chủ quan thường xuyên từ trước phẫu thuật.
Xét nghiệm cảm giác giác mạc là xét nghiệm đặc hiệu cho khô mắt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, hữu ích để đánh giá mức độ cắt dây thần kinh giác mạc sau phẫu thuật.
Chẩn đoán phân nhóm dựa trên TFOD (Chẩn đoán định hướng màng phim nước mắt)
Quan sát mô hình vỡ màng nước mắt ngay sau khi mở mắt để xác định phân nhóm khô mắt. Trong khô mắt sau phẫu thuật, thường có sự kết hợp của Spot/Dimple break (loại giảm độ ẩm) và Line break (loại giảm nước mắt), cho phép chẩn đoán liên quan trực tiếp đến TFOT.
Trước phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, nên đánh giá các yếu tố sau và bắt đầu điều trị khô mắt trước phẫu thuật 3).
Đánh giá triệu chứng chủ quan như OSDI (OSDI ≥ 13 là dấu hiệu nhẹ)
BUT và giá trị Schirmer (BUT ≤ 5 giây, Schirmer ≤ 5 mm/5 phút là chỉ định điều trị trước phẫu thuật)
Chụp Meibography và đánh giá bờ mi (xác nhận sự hiện diện và mức độ của MGD)
Nhuộm giác mạc và kết mạc (xanh lissamine, fluorescein)
Kiểm tra cảm giác giác mạc (Cochet-Bonnet)
Thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn (NIBUT)
Phát hiện và điều trị tích cực khô mắt trước phẫu thuật giúp cải thiện kết quả thị giác và sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 3). Đặc biệt trong trường hợp có MGD, điều trị trước phẫu thuật bằng IPL, LipiFlow hoặc chườm ấm được báo cáo là cải thiện đáng kể OSDI và BUT sau 3 tháng 3), và tối ưu hóa bề mặt nhãn cầu trước phẫu thuật là một trong những chiến lược hiệu quả nhất để ngăn ngừa khô mắt sau phẫu thuật. Trong hướng dẫn phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (phiên bản thứ 8) 1), khô mắt được coi là yếu tố cần thận trọng, và hội chứng khô mắt là chống chỉ định tuyệt đối cho SMILE.
QNếu tôi muốn phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ, liệu có thể phẫu thuật nếu tôi bị khô mắt trước phẫu thuật không?
A
Ngay cả khi có khô mắt trước phẫu thuật, tính hữu ích và an toàn của LASIK được coi là tương đương với bệnh nhân không khô mắt2). Tuy nhiên, bệnh nhân khô mắt trước phẫu thuật có xu hướng duy trì mức độ khô mắt nặng hơn sau LASIK, do đó điều quan trọng là bắt đầu điều trị khô mắt tích cực trước phẫu thuật và tối ưu hóa tình trạng bề mặt nhãn cầu. Trong trường hợp MGD, điều trị trước phẫu thuật bằng LipiFlow hoặc chườm ấm được báo cáo là cải thiện đáng kể OSDI và BUT sau 3 tháng 3).
Sử dụng steroid ngắn hạn, thuốc nhỏ mắt cyclosporin
Là một đặc điểm của khô mắt sau phẫu thuật, cần lưu ý khả năng xuất hiện “khô mắt cảm giác” (thành phần thần kinh dinh dưỡng) do giảm cảm giác giác mạc (cắt dây thần kinh). Nếu có giảm cảm giác, ngoài điều trị TFOT tiêu chuẩn, việc bổ sung các liệu pháp hỗ trợ thúc đẩy phục hồi thần kinh (như axit béo omega-3, PRGF, thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân) là có hiệu quả 3).
Điều trị đầu tay cho khô mắt sau phẫu thuật là nước mắt nhân tạo không chất bảo quản và thuốc kích thích sản xuất mucin.
Thuốc nhỏ mắt diquafosol natri 3% (Diquas®):
Chất chủ vận thụ thể P2Y2. Có tác dụng kép: kích thích tiết nước và mucin, đồng thời thúc đẩy sự lan rộng của lớp lipid. Đã được chứng minh hiệu quả trên khô mắt sau phẫu thuật, và hướng dẫn điều trị khô mắt khuyến cáo “nên thực hiện” (khuyến cáo mạnh)2). Trong một RCT trên 61 mắt trải qua LASIK femtosecond, đã báo cáo rằng diquafosol 3% + HA 0,15% cải thiện đáng kể OSDI, TBUT và lớp lipid so với HA 0,15% đơn thuần3).
Thuốc nhỏ mắt rebamipide 2% (Mucosta® nhỏ mắt UD):
Có tác dụng kích thích sản xuất mucin và chống viêm. Trong một RCT trên 60 mắt bị khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc, đã báo cáo rằng rebamipide 4 lần/ngày cải thiện đáng kể giá trị Schirmer, TBUT, nhuộm giác mạc và chỉ số tán xạ so với nước mắt nhân tạo3).
Thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate 0,1% / 0,3% (Hyalein®):
Bảo vệ biểu mô giác mạc và giữ ẩm. Dạng không chất bảo quản (Hyalein Mini®) được ưa chuộng hơn. Trong TFOS DEWS III, nhiều chất thay thế nước mắt chứa HA đã được xác nhận cải thiện triệu chứng và dấu hiệu khô mắt sau phẫu thuật5).
Ví dụ đơn thuốc (nhẹ đến trung bình sau phẫu thuật)
Chỉ định cho khô mắt do thiếu nước mắt không đáp ứng đầy đủ với điều trị bằng thuốc nhỏ mắt. Hướng dẫn điều trị khô mắt khuyến cáo “nên thực hiện” đối với nút điểm lệ, và đã có báo cáo cải thiện triệu chứng trước và sau điều trị nút điểm lệ cho khô mắt sau LASIK2).
Nút silicon: Nút Super Eagle™, Nút Punctal Plug® F, v.v. Cung cấp sự đóng vĩnh viễn.
Nút collagen dạng lỏng (KeepTear®): Nút lỏng làm từ atelocollagen. Đông đặc ở nhiệt độ cơ thể (36°C) và làm tắc ống lệ. Thích hợp cho giai đoạn khô mắt cấp tính tạm thời. Bảo quản lạnh ở 2–10°C.
Nếu khô mắt sau phẫu thuật có kèm MGD, cần điều trị tích cực 3).
Chườm ấm và vệ sinh mi mắt: Massage mi sau khi chườm khăn nóng (40–42°C, 5–10 phút). Chăm sóc cơ bản cho MGD.
IPL (Ánh sáng xung cường độ mạnh): Hai nghiên cứu tiến cứu đã đánh giá hiệu quả trên khô mắt kháng trị do LASIK (trung bình đến nặng, không đáp ứng điều trị thông thường >1 năm). Một nghiên cứu (42 mắt) cho thấy cải thiện đáng kể NIBUT, OSDI, lớp lipid nước mắt và chức năng tuyến Meibom sau 2 lần IPL. Nghiên cứu kia (RCT 50 bệnh nhân) cho thấy IPL kết hợp mặt nạ nhiệt mắt cải thiện các thông số chủ quan và khách quan tốt hơn IPL đơn thuần 3).
Hiệu quả điều trị MGD trước phẫu thuật: Ở 32 bệnh nhân có MGD từ trước khi LASIK, liệu pháp xung nhiệt vectơ thực hiện 1 tuần trước LASIK cải thiện đáng kể OSDI và BUT sau 3 tháng phẫu thuật 3).
Trong một RCT (mù) trên 61 bệnh nhân được 3 lần IPL trước phẫu thuật (trước mổ, 1 tuần và 3 tuần sau mổ), nhóm IPL cải thiện đáng kể OSDI, NIBUT, TMH và hình ảnh tuyến Meibom sau 3 tháng, trong khi nhóm chứng giảm TMH sau mổ. Sau 6 tháng, khác biệt OSDI thu hẹp nhưng khác biệt về thông số nước mắt khách quan vẫn duy trì 3).
IPL là xung ánh sáng 532–1200 nm chiếu vào vùng quanh mắt, làm tắc các mao mạch để giảm viêm mạn tính quanh tuyến Meibom và cải thiện bài tiết tuyến. Thường 4–5 buổi (cách nhau 3–4 tuần) là một liệu trình. Hiệu quả được tối đa hóa bằng cách nặn tuyến Meibom của bác sĩ sau điều trị. Chống chỉ định hoặc thận trọng ở bệnh da sắc tố, loại da Fitzpatrick VI, và mắt mới phẫu thuật khúc xạ (trong vòng 4 tuần).
QĐiều trị hiệu quả cho khô mắt kháng trị sau LASIK là gì?
A
Đối với khô mắt kháng trị sau LASIK không đáp ứng với thuốc nhỏ mắt thông thường, IPL, chườm ấm và liệu pháp xung nhiệt vectơ (LipiFlow) được cho là hiệu quả 3). IPL cải thiện chức năng tuyến Meibom, NIBUT, OSDI và lớp lipid. Kết hợp IPL với mặt nạ nhiệt mắt hiệu quả hơn IPL đơn thuần. Trong trường hợp kháng trị, nhỏ mắt huyết thanh tự thân (PRGF) cũng là một lựa chọn.
Các dây thần kinh cảm giác của giác mạc chủ yếu được tạo thành từ đám rối thần kinh giác mạc bắt nguồn từ thần kinh mũi mi, một nhánh của thần kinh mắt (V1) của dây thần kinh sinh ba. Các dây thần kinh này tạo thành một đám rối dày đặc ở nhu mô trước và cung cấp đầu vào cảm giác chính cho giác mạc.
Trong quá trình tạo vạt trong phẫu thuật LASIK (sử dụng microkeratome hoặc laser femtosecond), đám rối thần kinh trước bị cắt rộng theo hướng chu vi. Sự cắt đứt thần kinh này gây ra chuỗi phản ứng sau:
Phong bế cung phản xạ:
Kích thích bề mặt giác mạc (đường hướng tâm) → Nhân dây thần kinh sinh ba → Dây thần kinh phó giao cảm đến tuyến lệ (đường ly tâm) bị cắt đứt
Bài tiết nước mắt phản xạ (cả bài tiết cơ bản và phản xạ) giảm rõ rệt
Giảm thể tích nước mắt → Khô biểu mô giác mạc và kết mạc → Rút ngắn thời gian vỡ phim nước mắt (BUT)
Ảnh hưởng đến mucin màng:
Các dây thần kinh giác mạc cũng là nguồn cung cấp các yếu tố dinh dưỡng thần kinh cho biểu mô giác mạc. Sau khi cắt dây thần kinh, việc cung cấp các yếu tố dinh dưỡng thần kinh (như EGF và NGF) giảm, và sự biểu hiện của mucin màng (MUC16) giảm. Giảm biểu hiện mucin → Giảm khả năng thấm ướt → Xuất hiện Spot/Dimple break (khô mắt do giảm khả năng thấm ướt).
Quá trình tái tạo thần kinh:
Các dây thần kinh giác mạc tái tạo dần dần trong vòng 6 đến 12 tháng sau phẫu thuật
Sau LASIK, quá trình tái tạo mất nhiều thời gian hơn do cắt dây thần kinh 360 độ. Trong hầu hết các trường hợp, khoảng 80% phục hồi trong vòng một năm, nhưng một số trường hợp có thể mất vài năm
Sau SMILE, sự phục hồi mật độ thần kinh nhanh hơn do chỉ có một vết rạch nhỏ 2-3 mm4)
Có thể theo dõi khách quan sự phục hồi thần kinh bằng cách đánh giá mật độ thần kinh giác mạc theo thời gian bằng kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM)
Nếu giảm cảm giác giác mạc kéo dài hơn 6 tháng, có nguy cơ chuyển sang bệnh lý giác mạc do thần kinh, và cần xem xét sử dụng thuốc nhỏ mắt yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF)
Vì SMILE lấy thấu kính nội mô qua một vết rạch nhỏ 2-3 mm, việc cắt dây thần kinh theo chu vi là tối thiểu. Các nghiên cứu so sánh giữa FS-LASIK và SMILE báo cáo rằng SMILE giúp phục hồi mật độ dây thần kinh giác mạc nhanh hơn và ít ảnh hưởng đến các thông số nước mắt sau phẫu thuật hơn so với FS-LASIK 4).
Viêm liên quan đến phẫu thuật làm xấu đi tạm thời chức năng MGD, thúc đẩy khô mắt do bay hơi. Sự xâm nhập của các cytokine viêm (MMP-9, IL-1β, v.v.) vào kết mạc và nhu mô giác mạc sau LASIK góp phần làm mất ổn định màng phim nước mắt. Có báo cáo rằng thuốc nhỏ cyclosporin cải thiện đáng kể OSDI, thời gian vỡ nước mắt và độ nhạy giác mạc sau nhiều loại phẫu thuật khúc xạ bao gồm LASIK 3).
Viêm sau phẫu thuật thường tự thuyên giảm trong vòng 1-3 tháng, nhưng ở những bệnh nhân có bệnh kết mạc dị ứng trước phẫu thuật, MGD kèm theo hoặc đáp ứng với steroid, tình trạng viêm có xu hướng kéo dài hoặc nặng hơn. Nếu cần dùng thuốc nhỏ steroid dài hạn sau phẫu thuật, cần theo dõi áp lực nội nhãn thường xuyên và chú ý đến mối liên quan với hội chứng dịch kẽ (IFS).
Mối quan hệ giữa thay đổi hình dạng giác mạc và bề mặt mắt
Sự thay đổi hình dạng giác mạc do phẫu thuật khúc xạ có thể ảnh hưởng đến kiểu tiếp xúc giữa mí mắt trên và giác mạc (lid-globe apposition), gây ra những thay đổi trong phân bố và lan truyền nước mắt. Đặc biệt, việc làm phẳng giác mạc sau khi điều chỉnh cận thị nặng được cho là có thể cản trở sự lan truyền nước mắt.
Ngoài ra, giảm độ nhạy giác mạc sau phẫu thuật làm suy yếu phản xạ chớp mắt và giảm số lần chớp mắt hoàn toàn. Điều này cản trở sự lan truyền cơ học của nước mắt và sự phân bố lại lớp lipid, thúc đẩy khô mắt do bay hơi. Tập luyện chớp mắt hoàn toàn (thực hành chớp mắt hoàn toàn có ý thức) là một trong những biện pháp tự chăm sóc được khuyến nghị trong quản lý khô mắt sau phẫu thuật 3).
TFOS DEWS III (2025) khuyến nghị tối ưu hóa bề mặt mắt trước và sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn 5). Đặc biệt, một số nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra rằng can thiệp trước phẫu thuật ở bệnh nhân khô mắt do bay hơi (MGD) cải thiện tình trạng bề mặt mắt và các thông số thị giác sau phẫu thuật 3).
TFOS DEWS III cũng tổng hợp các bằng chứng mới nhất về các chất thay thế nước mắt thế hệ tiếp theo (ví dụ: perfluorohexyloctane, protein từ tơ tằm, rhPRG4, v.v.), được kỳ vọng là các lựa chọn điều trị bổ sung bên cạnh thuốc nhỏ HA tiêu chuẩn 5).
Có báo cáo rằng tiêm độc tố botulinum (Botox) vào mi dưới bên trong cải thiện các triệu chứng và dấu hiệu của DED. Hơn nữa, một nghiên cứu cho thấy độc tố botulinum cải thiện đáng kể các triệu chứng khô mắt sau LASIK với ít biến chứng hơn so với nút bịt lỗ lệ và thuốc nhỏ mắt, trở thành một lựa chọn đầy hứa hẹn trong tương lai 3). Cơ chế được đề xuất là độc tố botulinum ức chế sự co thắt của ống lệ, làm chậm quá trình thoát nước mắt và tăng lượng nước mắt lưu lại trên bề mặt mắt. Tuy nhiên, có nguy cơ tác dụng phụ như sụp mí và song thị, do đó cần thực hiện tại cơ sở chuyên khoa.
Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh (77 mắt) trên bệnh nhân khô mắt sau LASIK, thuốc nhỏ mắt PRGF cải thiện đáng kể thị lực, TBUT, OSDI, điểm triệu chứng và giá trị Schirmer so với nước mắt nhân tạo thông thường 3). PRGF chứa các yếu tố tăng trưởng (như EGF và NGF) có thể thúc đẩy phục hồi thần kinh giác mạc. Thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân là thuốc nhỏ mắt sinh học tương tự được điều chế từ huyết thanh của chính bệnh nhân, và đã cho thấy hiệu quả đối với khô mắt kháng trị liên quan đến bệnh lý thần kinh giác mạc. Tuy nhiên, việc điều chế và sử dụng thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân và PRGF đòi hỏi quản lý theo quy trình tại cơ sở chuyên khoa 3).
Có dấu hiệu cho thấy mối liên quan giữa việc bổ sung axit béo omega-3 và cải thiện các thông số thần kinh giác mạc, do đó được quan tâm như một hỗ trợ phục hồi thần kinh giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ 5). Nghiên cứu cũng đang được tiến hành về thuốc nhỏ mắt yếu tố dinh dưỡng thần kinh (NGF) cho viêm giác mạc thần kinh và bệnh lý thần kinh giác mạc sau phẫu thuật.
Trong TFOS DEWS III, đã chỉ ra rằng liệu pháp ánh sáng cường độ thấp (LLLT) có thể có tác dụng tương tự IPL đối với khô mắt kết hợp với MGD, và đang được nghiên cứu như một lựa chọn điều trị mới không tiếp xúc và không đau 5). LLLT sử dụng ánh sáng hồng ngoại gần (633–850 nm) chiếu quanh mắt để cải thiện chức năng tuyến Meibom, đồng thời có tác dụng chống viêm và thúc đẩy tái tạo mô. Ứng dụng của nó cho khô mắt sau phẫu thuật vẫn còn hạn chế về bằng chứng lâm sàng, nhưng được kỳ vọng là lựa chọn cho bệnh nhân không phù hợp với IPL (ví dụ có tổn thương sắc tố) hoặc mong muốn điều trị ít xâm lấn hơn 5).
Quản lý khô mắt sau phẫu thuật trong hướng dẫn KLEx
Trong hướng dẫn quốc tế về KLEx (phẫu thuật lấy thấu kính giác mạc qua đường rạch nhỏ) của Wang et al. 6), đã đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về quản lý bề mặt nhãn cầu sau SMILE, nhấn mạnh việc đánh giá khô mắt trước phẫu thuật và điều trị tích cực bằng thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật. Mặc dù SMILE có nguy cơ khô mắt sau phẫu thuật thấp hơn LASIK, nhưng tốt nhất là cải thiện tình trạng khô mắt trước phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật 6).
Mối liên quan giữa hướng dẫn giãn giác mạc và khô mắt
Trong PPP giãn giác mạc của AAO 7), người ta công nhận rằng khô mắt kèm theo bệnh lý thần kinh giác mạc là một biến chứng trong quản lý giãn giác mạc sau phẫu thuật, và cần phải quản lý song song việc điều chỉnh loạn thị không đều (RGP, kính áp tròng củng mạc, v.v.) và điều trị khô mắt. Kính áp tròng củng mạc được coi là một lựa chọn hiệu quả cho cả điều chỉnh loạn thị không đều và cải thiện triệu chứng khô mắt7).
Mô hình toán học của Reinstein et al. 8) cho thấy SMILE có thể bảo tồn tương đối nhu mô giác mạc trước. Mối liên quan với khô mắt sau phẫu thuật cần được giải thích không chỉ bằng mô hình cơ học này, mà còn kết hợp với các nghiên cứu lâm sàng về thần kinh giác mạc và các chỉ số nước mắt 4, 8).
Bài tổng quan hệ thống của Moshirfar et al. 9) đã hệ thống hóa đánh giá nguy cơ giãn giác mạc sau phẫu thuật. Trong lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật, đánh giá nguy cơ giãn giác mạc và đánh giá khô mắt trước phẫu thuật được thực hiện riêng rẽ, và quyết định được đưa ra dựa trên hình dạng giác mạc, lượng cắt bỏ và tình trạng nước mắt một cách toàn diện.
Quản lý kết hợp giãn giác mạc tiến triển và khô mắt
Trong đồng thuận quốc tế của Gomes et al. 10), cho thấy bệnh nhân giãn giác mạc có tỷ lệ mắc khô mắt cao, và khuyến cáo nên thực hiện bổ sung nước mắt và điều trị chống viêm tích cực trong quản lý bề mặt nhãn cầu trước và sau CXL (liên kết ngang giác mạc) 10).
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về hiệu quả của rebamipide
Igarashi et al. 11) báo cáo trong một RCT trên khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc rằng thuốc nhỏ mắt rebamipide 2% cải thiện đáng kể giá trị Schirmer, BUT, điểm nhuộm giác mạc và chỉ số phản xạ khuếch tán so với nước mắt nhân tạo. Rebamipide có tác dụng kép là thúc đẩy sản xuất mucin và chống viêm, và được chứng minh là có hiệu quả trên cả loại thiếu nước và loại thiếu mucin trong khô mắt sau phẫu thuật 11).
Gợi ý quản lý bề mặt nhãn cầu từ thử nghiệm KERALINK
Thử nghiệm KERALINK của Larkin et al. 12) cho thấy hiệu quả của CXL ở bệnh nhân trẻ tuổi bị keratoconus, nhưng trong quản lý thuốc nhỏ mắt trong quá trình thử nghiệm, việc sử dụng liên tục chất bổ sung nước mắt được khuyến cáo, một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của quản lý kết hợp giãn giác mạc và khô mắt12).
Santhiago et al. 13) cho thấy PTA ≥ 40% là yếu tố nguy cơ giãn giác mạc sau phẫu thuật. Vì cắt bỏ sâu cũng có thể ảnh hưởng đến thần kinh giác mạc, nên trong thiết kế kỹ thuật phẫu thuật, việc đánh giá song song nguy cơ giãn giác mạc và nguy cơ khô mắt là hợp lý 4, 13).
Tích hợp điểm nguy cơ Randleman với đánh giá khô mắt trước phẫu thuật
Hệ thống điểm nguy cơ ectasia của Randleman và cộng sự 14) là một khung đánh giá hình dạng giác mạc, độ dày nhu mô còn lại và mức độ cận thị. Trước phẫu thuật, ngoài ra, khô mắt được đánh giá bằng BUT, Schirmer và OSDI để ước tính toàn diện nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Mối liên quan giữa giãn giác mạc thể ẩn và khô mắt
Báo cáo của Seiler và cộng sự 15) về ectasia sau LASIK trên keratoconus thể ẩn là một báo cáo ban đầu cho thấy tầm quan trọng của đánh giá trước phẫu thuật đối với giãn giác mạc tiềm ẩn. Nguy cơ khô mắt nặng hơn được đánh giá riêng biệt với nguy cơ hình dạng giác mạc trước phẫu thuật.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Igarashi T, Ogawa K, Utsugi C, et al. Rebamipide ophthalmic suspension for dry eye after refractive surgery: a randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(5):349-355.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1007-1009.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
