جفاف العين بعد جراحة تصحيح البصر (post-refractive surgery dry eye) هو جفاف العين الذي يحدث بعد جراحات تصحيح البصر التي تغير شكل القرنية مثل الليزك (LASIK) والـ PRK والـ SMILE.
يُعرف جفاف العين بأنه “مرض يحدث فيه انخفاض في استقرار الطبقة الدمعية بسبب عوامل مختلفة، مما يسبب عدم الراحة البصرية واضطراب الوظيفة البصرية، وقد يصاحبه تلف في سطح العين”. جفاف العين بعد جراحة تصحيح البصر في هذا التعريف يرجع بشكل رئيسي إلى قطع الأعصاب القرنية وتثبيط قوس المنعكس الدمعي الناتج عن جراحة القرنية.
تشير الأدلة إلى أن تلف ظهارة القرنية وانخفاض زمن تكسر الدمع (BUT) يمكن أن يحدثا بعد جراحات الجزء الأمامي من العين بشكل عام، بما في ذلك الليزك والـ PRK. كما تشير الأدلة إلى أن كمية إفراز الدمع (قيمة شيرمر) تنخفض بعد الجراحات التي تتضمن شق أو استئصال القرنية2).
في إرشادات جراحة تصحيح البصر (الطبعة الثامنة)، يُذكر جفاف العين كأحد مضاعفات ما بعد الليزك 1)، ويتطلب تقييمًا وإدارة فعالة قبل الجراحة.
تتحسن أعراض جفاف العين المبكرة بعد الجراحة بشكل عام خلال 6-12 شهرًا، ولكن في حالات قليلة قد تتحول إلى جفاف عين مقاوم للعلاج التقليدي 3).
Qلماذا يزداد خطر جفاف العين بعد الليزك؟
A
في الليزك، عند إنشاء سديلة القرنية باستخدام الميكروكيراتوم أو ليزر الفيمتوثانية، يتم قطع الضفيرة العصبية للقرنية الأمامية بشكل واسع. يؤدي ذلك إلى تثبيط كبير للإشارات الانعكاسية إلى الغدة الدمعية عبر العصب ثلاثي التوائم، مما يقلل من الإفراز الأساسي والانعكاسي. بالإضافة إلى ذلك، فإن انخفاض معدل الرمش وتفاقم خلل غدة ميبوم بعد الجراحة يسهمان في ظهور أعراض جفاف العين لدى العديد من المرضى خلال 1-3 أشهر بعد الجراحة.
صورة تلطيخ الليسامين الأخضر لتلف ظهارة الملتحمة والقرنية في جفاف العين الشديد
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
سطح العين في حالة جفاف العين الشديد كما يُرى بتلطيخ الليسامين الأخضر، ويظهر تلطيخ ظهاري منتشر في جميع أنحاء الملتحمة وتلطيخ نقطي في ظهارة القرنية. يتوافق هذا مع نتائج تلطيخ ظهارة القرنية والملتحمة باستخدام الليسامين الأخضر والفلوريسئين التي تمت مناقشتها في قسم “الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.
الآلية الرئيسية لجفاف العين بعد جراحة LASIK هي كما يلي:
عند إنشاء السديلة، يتم قطع الضفيرة العصبية القرنية في السدى الأمامي (الفرع العيني للعصب ثلاثي التوائم) على نطاق واسع
يتم حجب الإشارات الانعكاسية إلى الغدة الدمعية عبر العصب ثلاثي التوائم → انخفاض الإفراز الأساسي والإفراز الانعكاسي
انخفاض حساسية القرنية يؤدي إلى ضعف منعكس الرمش → زيادة الرمش غير الكامل → زيادة التبخر
انخفاض كمية الدموع واستقرارها → حلقة مفرغة من تلف ظهارة القرنية والملتحمة
تدهور مؤقت في وظيفة غدة ميبوم بسبب الالتهاب بعد الجراحة → إضافة عنصر من نوع التبخر المتزايد
مقارنة المخاطر حسب نوع الجراحة
LASIK (طريقة السديلة): قطع واسع للضفيرة العصبية في السدى الأمامي عن طريق إنشاء سديلة قرنية. أعلى معدل حدوث لجفاف العين بعد الجراحة. معدل الحدوث 50-90% (على المدى القصير بعد الجراحة)
PRK (الاستئصال السطحي): يتم استئصال تحت الظهارة، ولكن نظرًا لعدم إنشاء سديلة، فإن معدل الحفاظ على العصب القرني أعلى من LASIK. في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يوجد تقصير في زمن تفكك الدموع بسبب انفصال الظهارة، ولكن على المدى الطويل يكون أخف من LASIK
SMILE (استخراج العدسة عبر شق صغير): نظرًا للشق الصغير (2-3 مم)، يكون نطاق قطع العصب القرني في حده الأدنى. تم الإبلاغ عن أن جفاف العين بعد الجراحة أخف من LASIK. تم الإبلاغ عن أن التعافي العصبي بعد SMILE أسرع من FS-LASIK4)
يتم ملاحظة نمط انهيار الطبقة الدمعية مباشرة بعد فتح الجفن لتحديد النوع الفرعي لجفاف العين. في جفاف العين بعد الجراحة، غالبًا ما يكون هناك مزيج من Spot/Dimple break (نوع انخفاض الترطيب) وLine break (نوع نقص الدموع)، مما يتيح تشخيصًا مرتبطًا مباشرة بـ TFOT.
يكشف جفاف العين قبل الجراحة ويعالج بنشاط لتحسين النتائج البصرية ورضا المرضى بعد الجراحة 3). خاصة في حالات خلل غدة الميبوم، يُبلغ عن تحسن ملحوظ في OSDI وBUT بعد 3 أشهر من العلاج قبل الجراحة بـ IPL أو LipiFlow أو الكمادات الدافئة 3)، وتحسين سطح العين قبل الجراحة هو أحد أكثر الاستراتيجيات فعالية للوقاية من جفاف العين بعد الجراحة. في إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) 1)، يُعتبر جفاف العين عاملاً يتطلب الحذر، ومتلازمة جفاف العين هي موانع مطلقة لـ SMILE.
Qإذا كنت أرغب في إجراء جراحة تصحيح الانكسار، فهل يمكن إجراء الجراحة إذا كان لدي جفاف العين قبل الجراحة؟
A
حتى إذا كان هناك جفاف العين قبل الجراحة، فإن فائدة وسلامة LASIK تعتبر مماثلة للمرضى غير المصابين بجفاف العين2). ومع ذلك، يميل المرضى الذين يعانون من جفاف العين قبل الجراحة إلى استمرار جفاف العين الشديد بعد LASIK، لذلك من المهم بدء علاج جفاف العين بنشاط قبل الجراحة وتحسين حالة سطح العين قبل الجراحة. في حالة خلل غدة الميبوم، أُبلغ عن تحسن ملحوظ في OSDI وBUT بعد 3 أشهر من العلاج قبل الجراحة بـ LipiFlow أو الكمادات الدافئة 3).
من خصوصيات جفاف العين بعد الجراحة، يجب ملاحظة احتمالية حدوث “جفاف العين الحسي” (المكون العصبي) بسبب انخفاض حساسية القرنية (قطع العصب). في حالة وجود انخفاض في الحساسية، بالإضافة إلى العلاج القياسي لـ TFOT، من المفيد إضافة علاجات مساعدة لتعزيز التعافي العصبي (مثل أحماض أوميغا 3 الدهنية، PRGF، قطرات المصل الذاتي) 3).
العلاج الأولي لجفاف العين بعد الجراحة هو الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة والأدوية المعززة لإنتاج الميوسين.
محلول ديكوافوسول الصوديوم 3% للعين (ديكواس®):
ناهض مستقبلات P2Y2. له تأثير مزدوج: تحفيز إفراز الماء والميوسين وتعزيز انتشار الطبقة الدهنية. أظهر فعالية في علاج جفاف العين بعد الجراحة، وتوصي إرشادات علاج جفاف العين بـ “التنفيذ” (توصية قوية)2). في تجربة عشوائية محكومة على 61 عينًا خضعت لعملية LASIK بالليزر فمتو ثانية، أبلغ أن محلول ديكوافوسول 3% + حمض الهيالورونيك 0.15% يحسن بشكل ملحوظ OSDI وTBUT والطبقة الدهنية مقارنة بحمض الهيالورونيك 0.15% وحده3).
محلول ريباميبيد 2% للعين (موكوستا® للعين):
له تأثير محفز لإنتاج الميوسين ومضاد للالتهاب. في تجربة عشوائية محكومة على 60 عينًا تعاني من جفاف العين بعد جراحة تصحيح الانكسار القرني، أبلغ أن ريباميبيد 4 مرات يوميًا يحسن بشكل ملحوظ قيم شيرمر وTBUT وتلطيخ القرنية ومؤشر الانعكاس المنتشر مقارنة بالدموع الاصطناعية3).
محلول هيالورونات الصوديوم 0.1% / 0.3% للعين (هيالين®):
حماية ظهارة القرنية والاحتفاظ بالرطوبة. يُفضل المستحضر الخالي من المواد الحافظة (هيالين ميني®). في TFOS DEWS III، تم التأكيد على أن العديد من بدائل الدموع التي تحتوي على HA تحسن الأعراض والعلامات لجفاف العين بعد الجراحة5).
في حالة انخفاض الإفراز الانعكاسي الشديد، يتم اختيار قطرات عين خالية من المواد الحافظة. إذا كان الالتهاب مشتبهًا به، يتم إضافة كورتيكوستيرويد قصير المدى.
محلول هيالين ميني للعين (0.3%) 6 مرات يوميًا
محلول فلوميترون للعين (0.1%) 4 مرات يوميًا (يجب أن تكون مدة استخدام الستيرويد قصيرة قدر الإمكان)
يُستخدم في حالات جفاف العين الناتج عن نقص الدموع غير المستجيبة بشكل كافٍ لعلاج القطرات. توصي إرشادات علاج جفاف العين بـ “التنفيذ” لسدادة نقطة الدمع، وقد تم الإبلاغ عن تحسن الأعراض قبل وبعد علاج سدادة نقطة الدمع لجفاف العين بعد LASIK2).
سدادة الكولاجين السائلة (KeepTear®): سدادة سائلة مصنوعة من أتيلوكولاجين. تتجمد عند درجة حرارة الجسم (36 درجة مئوية) وتسد القناة الدمعية. مناسبة لفترات تفاقم جفاف العين المؤقتة. يُحفظ في الثلاجة من 2 إلى 10 درجات مئوية.
الكمادات الدافئة وتنظيف الجفن: تدليك الجفن بعد كمادات ساخنة (40-42 درجة مئوية، 5-10 دقائق). الرعاية الأساسية لخلل وظيفة غدة ميبوم.
العلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL): دراستان استباقيتان فحصتا فعاليته في علاج جفاف العين المستعصي الناجم عن الليزك (حالات متوسطة إلى شديدة لم تستجب للعلاج التقليدي لأكثر من عام). إحداهما (42 عينًا) أظهرت تحسنًا ملحوظًا في NIBUT وOSDI وطبقة الدهون الدمعية ووظيفة غدة ميبوم بعد جلستين من IPL. والأخرى (تجربة عشوائية محكومة على 50 حالة) أظهرت أن الجمع بين IPL وقناع العين الحراري كان أكثر فعالية في تحسين المعايير الذاتية والموضوعية من IPL وحده 3).
تأثير علاج MGD قبل الجراحة: في 32 مريضًا يعانون من MGD موجود مسبقًا قبل الليزك، أدى تطبيق العلاج بالنبض الحراري الموجه قبل أسبوع من الليزك إلى تحسن ملحوظ في OSDI وBUT بعد 3 أشهر من الجراحة 3).
في تجربة عشوائية محكومة (مقنّعة) على 61 مريضًا تلقوا 3 جلسات IPL قبل الجراحة (قبل الجراحة، وبعد أسبوع، وبعد 3 أسابيع)، أظهرت مجموعة IPL تحسنًا ملحوظًا في OSDI وNIBUT وTMH وتصوير الميبوم بعد 3 أشهر، بينما انخفض TMH في المجموعة الضابطة بعد الجراحة. بعد 6 أشهر، تضاءل الفرق في OSDI لكن الفروق في المعايير الدمعية الموضوعية استمرت 3).
IPL هو نبض ضوئي بطول موجي 532-1200 نانومتر يُسلط حول العين، ويُغلق الشعيرات الدموية لتقليل الالتهاب المزمن حول غدة ميبوم وتحسين إفراز الغدة. عادةً ما تُجرى 4-5 جلسات (بفاصل 3-4 أسابيع) كدورة علاجية واحدة. يتم تعظيم التأثير عن طريق ضغط الغدد من قبل الطبيب بعد العلاج. يُمنع أو يُستخدم بحذر في حالات الأمراض الجلدية الصبغية، ونوع الجلد فيتزباتريك VI، والعيون التي خضعت لجراحة انكسارية حديثة (خلال 4 أسابيع).
Qما هو العلاج الفعال لجفاف العين المستعصي بعد الليزك؟
A
بالنسبة لجفاف العين المستعصي بعد الليزك الذي لا يستجيب للعلاج بقطرات العين التقليدية، يُعتبر العلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) والكمادات الدافئة والعلاج بالنبض الحراري الموجه (LipiFlow) فعالاً 3). يعمل IPL على تحسين وظيفة غدة ميبوم، ويحسن NIBUT وOSDI وطبقة الدهون. الجمع بين IPL وقناع العين الحراري أكثر فعالية من IPL وحده. في الحالات المستعصية، يمكن أيضًا استخدام قطرات المصل الذاتي (PRGF).
تتكون الأعصاب الحسية للقرنية بشكل رئيسي من الضفيرة العصبية القرنية المشتقة من العصب الأنفي الهدبي، وهو فرع من العصب العيني (V1) للعصب ثلاثي التوائم. تشكل هذه الأعصاب ضفيرة كثيفة في السدى الأمامي، وتوفر المدخلات الحسية الرئيسية للقرنية.
أثناء جراحة الليزك، يؤدي إنشاء السديلة (باستخدام الميكروكيراتوم أو ليزر الفيمتو ثانية) إلى قطع الضفيرة العصبية الأمامية بشكل واسع في الاتجاه المحيطي. يؤدي هذا القطع العصبي إلى سلسلة من الأحداث التالية.
قطع القوس الانعكاسي:
تحفيز سطح القرنية (المسار الوارد) → نواة العصب ثلاثي التوائم → العصب السمبتاوي إلى الغدة الدمعية (المسار الصادر) يتم قطعه
ينخفض إفراز الدموع الانعكاسي (كل من الإفراز الأساسي والانعكاسي) بشكل ملحوظ
انخفاض كمية الدموع → جفاف ظهارة القرنية والملتحمة → تقصير زمن تكسر الدمع (BUT)
التأثير على الميوسين الغشائي:
الأعصاب القرنية هي أيضًا مصدر لعوامل التغذية العصبية لظهارة القرنية. بعد قطع العصب، ينخفض إمداد عوامل التغذية العصبية (مثل EGF و NGF)، وينخفض تعبير الميوسين الغشائي (MUC16). انخفاض تعبير الميوسين → انخفاض قابلية التبلل → حدوث جفاف موضعي (Spot/Dimple break) (جفاف العين الناتج عن انخفاض قابلية التبلل).
مسار تجديد الأعصاب:
تتجدد الأعصاب القرنية تدريجيًا على مدى 6 إلى 12 شهرًا بعد الجراحة
بعد الليزك، يستغرق التجديد وقتًا أطول بسبب قطع العصب بزاوية 360 درجة. في معظم الحالات، يتعافى حوالي 80٪ خلال عام واحد، لكن بعض الحالات قد تستغرق عدة سنوات
بعد عملية SMILE، يكون التعافي أسرع لكثافة الأعصاب بسبب الشق الصغير الذي يبلغ 2-3 مم فقط4)
يمكن مراقبة التعافي العصبي بشكل موضوعي عن طريق تقييم كثافة الأعصاب القرنية بمرور الوقت باستخدام المجهر متحد البؤر في الجسم الحي (IVCM)
إذا استمر انخفاض حساسية القرنية لأكثر من 6 أشهر، فهناك خطر التحول إلى اعتلال القرنية العصبي، ويجب النظر في استخدام قطرات عامل نمو الأعصاب (NGF)
نظرًا لأن SMILE يستخرج العدسة داخل القرنية من خلال شق صغير يبلغ 2-3 مم فقط، فإن قطع الأعصاب المحيطية يكون في حده الأدنى. أظهرت الدراسات المقارنة بين FS-LASIK وSMILE أن SMILE يؤدي إلى تعافي أسرع لكثافة الأعصاب القرنية بعد الجراحة وتأثير أقل على معايير الدموع مقارنة بـ FS-LASIK4).
يؤدي الالتهاب المرتبط بالجراحة إلى تفاقم مؤقت لوظيفة غدة ميبوميوس (MGD)، مما يعزز جفاف العين التبخيري. يساهم تسلل السيتوكينات الالتهابية (MMP-9، IL-1β، إلخ) إلى الملتحمة وسدى القرنية بعد LASIK في عدم استقرار الطبقة الدمعية. تشير التقارير إلى أن قطرات السيكلوسبورين تحسن بشكل ملحوظ مؤشر OSDI وزمن تكسر الدموع وحساسية القرنية بعد أنواع مختلفة من جراحات تصحيح البصر بما في ذلك LASIK3).
عادةً ما يخف الالتهاب بعد الجراحة تلقائيًا في غضون 1-3 أشهر، ولكن في المرضى الذين يعانون من أمراض الملتحمة التحسسية قبل الجراحة، أو MGD المصاحب، أو المستجيبين للستيرويدات، يكون الالتهاب أكثر عرضة للاستمرار أو التفاقم. إذا كانت هناك حاجة لاستخدام قطرات الستيرويد لفترة طويلة بعد الجراحة، فيجب مراقبة ضغط العين بانتظام، ويجب الانتباه إلى ارتباطها بمتلازمة سائل الواجهة (IFS).
يمكن أن يؤثر تغير شكل القرنية الناتج عن جراحة تصحيح البصر على نمط تلامس الجفن العلوي مع القرنية (lid-globe apposition)، مما يؤدي إلى تغيرات في توزيع وانتشار الدموع. يُشتبه بشكل خاص في أن تسطيح القرنية بعد تصحيح قصر النظر الشديد قد يعيق انتشار الدموع.
بالإضافة إلى ذلك، يؤدي انخفاض حساسية القرنية بعد الجراحة إلى إضعاف منعكس الرمش وتقليل عدد الرمشات الكاملة. وهذا يعيق الانتشار الميكانيكي للدموع وإعادة توزيع الطبقة الدهنية، مما يعزز جفاف العين التبخيري. يُعد تدريب الرمش الكامل (ممارسة الرمش الكامل الواعي) أحد إجراءات الرعاية الذاتية الموصى بها في إدارة جفاف العين بعد الجراحة 3).
يوصي تقرير TFOS DEWS III (2025) بتحسين سطح العين قبل وبعد جراحة تصحيح القرنية كعلاج قياسي 5). على وجه الخصوص، أظهرت العديد من الدراسات المستقبلية أن التدخل قبل الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من جفاف العين التبخيري (MGD) يحسن حالة سطح العين والمعايير البصرية بعد الجراحة 3).
كما قام تقرير TFOS DEWS III بتنظيم أحدث الأدلة حول بدائل الدموع من الجيل التالي (مثل perfluorohexyloctane، البروتينات المشتقة من الحرير، rhPRG4، إلخ)، والتي من المتوقع أن تكون خيارات علاجية إضافية إلى جانب قطرات حمض الهيالورونيك القياسية 5).
هناك تقارير تفيد بأن حقن توكسين البوتولينوم (البوتوكس) في الجفن السفلي الداخلي يحسن أعراض وعلامات مرض جفاف العين. علاوة على ذلك، أظهرت دراسة أن توكسين البوتولينوم يحسن بشكل ملحوظ أعراض جفاف العين بعد الليزك مع مضاعفات أقل مقارنة بسدادات النقاط الدمعية وقطرات العين، مما يجعله خيارًا واعدًا في المستقبل 3). يُعتقد أن آلية عمل توكسين البوتولينوم تتمثل في تثبيط انقباض القنيات الدمعية، مما يؤخر تصريف الدموع ويزيد كمية الدموع المتبقية على سطح العين. ومع ذلك، هناك خطر حدوث آثار جانبية مثل تدلي الجفن والرؤية المزدوجة، ويتطلب الإجراء في مرافق متخصصة.
في دراسة مقارنة بأثر رجعي (77 عينًا) على مرضى جفاف العين بعد الليزك، أدت قطرات PRGF إلى تحسن ملحوظ في حدة البصر، زمن تمزق الدمع، مؤشر OSDI، درجة الأعراض، وقيمة شيرمر مقارنة بالدموع الاصطناعية العادية 3). تحتوي PRGF على عوامل نمو (مثل EGF و NGF) قد تعزز تعافي الأعصاب القرنية. قطرات المصل الذاتي هي قطرات بيولوجية مماثلة تُحضر من مصل المريض نفسه، وقد أظهرت فعالية في علاج جفاف العين المقاوم المصاحب لاعتلال الأعصاب القرنية. ومع ذلك، يتطلب تحضير واستخدام قطرات المصل الذاتي و PRGF إدارة بروتوكولية في مرافق متخصصة 3).
هناك مؤشرات على وجود علاقة بين تناول أحماض أوميغا 3 الدهنية وتحسين معايير الأعصاب القرنية، مما يجعلها موضع اهتمام كمساعد في تعافي الأعصاب القرنية بعد جراحة تصحيح البصر 5). كما تجري أبحاث على قطرات العامل التغذوي العصبي (NGF) لعلاج التهاب القرنية العصبي واعتلال الأعصاب القرنية بعد الجراحة.
في تقرير TFOS DEWS III، أُشير إلى أن العلاج بالضوء منخفض المستوى (LLLT) قد يكون له تأثير مماثل للعلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) في علاج جفاف العين المصاحب لخلل غدة ميبوم، ويجري البحث عنه كخيار علاجي جديد غير تلامسي وغير مؤلم 5). يستخدم LLLT ضوءًا قريبًا من الأشعة تحت الحمراء (633-850 نانومتر) يُسلط حول العين لتحسين وظيفة غدد ميبوم، وله تأثيرات مضادة للالتهابات ومعززة لتجديد الأنسجة. لا يزال تطبيقه على جفاف العين بعد الجراحة محدودًا من حيث الأدلة السريرية، لكنه يُعتبر خيارًا للمرضى غير المؤهلين للعلاج بالضوء النبضي المكثف (مثل المصابين بآفات صبغية) أو الذين يفضلون علاجًا أقل توغلاً 5).
في إرشادات KLEx (استخراج العدسة القرنية بشق صغير) الدولية من Wang et al. 6)، تم تقديم توصيات قائمة على الأدلة لإدارة سطح العين بعد عملية SMILE، مع التأكيد على تقييم جفاف العين قبل الجراحة والعلاج النشط بقطرات العين بعد الجراحة. على الرغم من أن SMILE يحمل خطرًا أقل لجفاف العين بعد الجراحة مقارنة بالليزك، إلا أنه من الأفضل تحسين حالة جفاف العين قبل الجراحة قبل إجراء العملية 6).
في إرشادات الممارسة المفضلة (PPP) الخاصة بتوسع القرنية الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) 7)، يُعترف بجفاف العين المصاحب لاعتلال الأعصاب القرنية في إدارة توسع القرنية بعد الجراحة، وتكون هناك حاجة إلى إدارة متوازية لتصحيح اللابؤرية غير المنتظمة (باستخدام عدسات RGP أو العدسات الصلبة) وعلاج جفاف العين. تُعتبر العدسات الصلبة خيارًا فعالًا لكل من تصحيح اللابؤرية غير المنتظمة وتحسين أعراض جفاف العين7).
أظهر النموذج الرياضي لـ Reinstein et al. 8) أن عملية SMILE قد تحافظ نسبيًا على سدى القرنية الأمامية. يجب تفسير العلاقة مع جفاف العين بعد الجراحة ليس فقط من خلال هذا النموذج الميكانيكي، ولكن أيضًا بالاقتران مع الدراسات السريرية التي تتعامل مع الأعصاب القرنية ومؤشرات الدموع 4, 8).
المراجعة المنهجية لـ Moshirfar et al. 9) نظمت تقييم مخاطر التوسع بعد الجراحة. في اختيار التقنية الجراحية، يتم إجراء تقييم مخاطر التوسع وتقييم جفاف العين قبل الجراحة بشكل منفصل، ويتم اتخاذ القرار بناءً على شكل القرنية وكمية الاستئصال وحالة الدموع بشكل شامل.
الإدارة المشتركة لتوسع القرنية التدريجي وجفاف العين
في الإجماع الدولي لـ Gomes et al. 10)، تبين أن مرضى توسع القرنية يعانون من جفاف العين بمعدل مرتفع، ويوصى بإجراء تعويض الدموع والعلاج المضاد للالتهابات بنشاط في إدارة سطح العين قبل وبعد عملية CXL (الربط المتقاطع للقرنية) 10).
أبلغ Igarashi et al. 11) في تجربة سريرية عشوائية على جفاف العين بعد جراحة الانكسارالقرنية أن قطرات الريباميبيد بتركيز 2% حسنت بشكل ملحوظ قيم Schirmer ووقت تكسر الدموع (BUT) ودرجة تلطيخ القرنية ومؤشر الانعكاس المنتشر مقارنة بالدموع الاصطناعية. أظهر الريباميبيد تأثيرًا مزدوجًا يتمثل في تعزيز إنتاج الميوسين ومضاد للالتهابات، وهو فعال في كل من نوع نقص الماء ونوع نقص الميوسين في جفاف العين بعد الجراحة 11).
أظهرت تجربة KERALINK التي أجراها Larkin et al. 12) فعالية CXL في مرضى القرنية المخروطية الشباب، ولكن في إدارة قطرات العين أثناء التجربة، تم التوصية بالاستخدام المستمر لمكملات الدموع، مما يؤكد مرة أخرى أهمية الإدارة المشتركة لتوسع القرنية وجفاف العين12).
النسبة المئوية للأنسجة المتغيرة (PTA) وخطر جفاف العين
أظهر Santhiago et al. 13) أن PTA ≥ 40% هو عامل خطر للتوسع بعد الجراحة. نظرًا لأن الاستئصال العميق قد يؤثر أيضًا على الأعصاب القرنية، فمن المعقول تقييم خطر التوسع وخطر جفاف العين بالتوازي عند تصميم التقنية الجراحية 4, 13).
دمج درجة مخاطر Randleman مع تقييم جفاف العين قبل الجراحة
نظام تسجيل مخاطر الإكتاسيا الذي وضعه Randleman وآخرون 14) هو إطار لتقييم شكل القرنية، وسمك اللحمة المتبقية، ودرجة قصر النظر. بالإضافة إلى ذلك، يتم تقييم جفاف العين قبل الجراحة باستخدام اختبارات مثل BUT وSchirmer وOSDI لتقدير مخاطر المضاعفات بعد الجراحة بشكل شامل.
تقرير Seiler وآخرون 15) عن حدوث إكتاسيا بعد الـLASIK في حالات توسع القرنية الكامن (forme fruste keratoconus) هو تقرير مبكر يوضح أهمية التقييم قبل الجراحة لتوسع القرنية الخفي. يتم تقييم خطر تفاقم جفاف العين بشكل منفصل عن مخاطر شكل القرنية قبل الجراحة.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Igarashi T, Ogawa K, Utsugi C, et al. Rebamipide ophthalmic suspension for dry eye after refractive surgery: a randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(5):349-355.
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The Keralink randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1007-1009.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
