अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई (Post-Refractive Surgery Dry Eye)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई LASIK, PRK, SMILE के बाद होने वाली एक सामान्य जटिलता है। मुख्य तंत्र कॉर्नियल तंत्रिका कटाव के कारण प्रतिवर्ती लैक्रिमल स्राव में कमी है।
• LASIK के बाद घटना दर अल्पावधि में 50-90% है। अधिकांश मामले 6-12 महीनों में सुधर जाते हैं, लेकिन कुछ मामले दुर्दम्य रूप में परिवर्तित हो सकते हैं।
• प्रक्रिया-विशिष्ट जोखिम: LASIK > PRK > SMILE। SMILE में छोटे चीरे के कारण तंत्रिका क्षति न्यूनतम होती है
• निदान मानदंड (जापान): व्यक्तिपरक लक्षण + BUT 5 सेकंड से कम के 2 मद पूरे होने पर निश्चित निदान
• प्रथम पंक्ति: परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आँसू + डाइक्वाफोसोल सोडियम (3%) आई ड्रॉप (ड्राई आई उपचार दिशानिर्देशों में मजबूत अनुशंसा)
• दुर्दम्य मामले: IPL, LipiFlow, लैक्रिमल प्लग, साइक्लोस्पोरिन, PRGF आई ड्रॉप विकल्प हैं

1. अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई क्या है

अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई (पोस्ट-रिफ्रैक्टिव सर्जरी ड्राई आई) LASIK (लेज़र इन सीटू केराटोमिल्यूसिस), PRK (फोटोरिफ्रैक्टिव केरेटेक्टॉमी), SMILE (स्मॉल इंसीज़न लेंटिक्यूल एक्सट्रैक्शन) जैसी कॉर्निया के आकार को बदलने वाली अपवर्तक सर्जरी के बाद होने वाली ड्राई आई है।

ड्राई आई को ‘एक ऐसी बीमारी के रूप में परिभाषित किया जाता है जिसमें विभिन्न कारकों के कारण आंसू फिल्म की स्थिरता कम हो जाती है, जिससे आंखों में असुविधा और दृश्य असामान्यताएं होती हैं, और कभी-कभी आंख की सतह को नुकसान होता है।’ अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई इस परिभाषा के ‘विभिन्न कारकों’ में से, कॉर्नियल सर्जरी के कारण कॉर्नियल तंत्रिका कटने और लैक्रिमल रिफ्लेक्स आर्क के अवरुद्ध होने के कारण होती है।

यह सुझाव दिया गया है कि कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति और आंसू फिल्म ब्रेकअप टाइम (BUT) में कमी, LASIK और PRK सहित सभी पूर्वकाल खंड सर्जरी से प्रेरित होने की अधिक संभावना है। आंसू स्राव की मात्रा (शिमर मान) कॉर्नियल चीरा या उच्छेदन वाली सर्जरी में कम होने का सुझाव दिया गया है²⁾।

अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) में ड्राई आई को LASIK के बाद की जटिलताओं में से एक के रूप में स्पष्ट रूप से उल्लेख किया गया है¹⁾, और सर्जरी से पहले मूल्यांकन और सक्रिय प्रबंधन आवश्यक है।

सर्जरी के बाद ड्राई आई की समयरेखा

सर्जरी के तुरंत बाद ड्राई आई के लक्षण आमतौर पर 6-12 महीनों में सुधर जाते हैं, लेकिन कुछ मामलों में यह पारंपरिक उपचार के प्रति अनुत्तरदायी दुर्दम्य ड्राई आई में बदल सकता है³⁾।

Q LASIK के बाद ड्राई आई क्यों होने की संभावना अधिक होती है?

A

LASIK में, जब माइक्रोकेराटोम या फेमटोसेकंड लेज़र से कॉर्नियल फ्लैप बनाया जाता है, तो पूर्वकाल स्ट्रोमा में कॉर्नियल तंत्रिका जाल व्यापक रूप से कट जाता है। इससे ट्राइजेमिनल तंत्रिका के माध्यम से लैक्रिमल ग्रंथि तक जाने वाले प्रतिवर्ती संकेतों में काफी कमी आती है, जिससे बेसल और प्रतिवर्ती दोनों प्रकार के स्राव कम हो जाते हैं। इसके अलावा, सर्जरी के बाद पलक झपकने की दर में कमी और मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता के बिगड़ने से भी कई रोगियों को सर्जरी के बाद 1-3 महीनों तक ड्राई आई के लक्षण अनुभव होते हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

लिसामाइन ग्रीन धुंधलापन से देखी गई गंभीर ड्राई आई की आंख की सतह, जिसमें कंजंक्टिवा के पूरे क्षेत्र में फैला हुआ उपकला धुंधलापन और कॉर्नियल उपकला का बिंदुवार धुंधलापन दिखाई देता है। यह पाठ के ‘मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ अनुभाग में चर्चा किए गए लिसामाइन ग्रीन और फ्लोरेसिन धुंधलापन द्वारा कॉर्नियल और कंजंक्टिवल उपकला क्षति के निष्कर्षों से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई के लक्षण सामान्य ड्राई आई के समान होते हैं, लेकिन दृष्टि से संबंधित लक्षण अधिक प्रमुख होते हैं।

• सूखापन, विदेशी शरीर सनसनी, जलन, आँख में दर्द
• धुंधली दृष्टि, दृष्टि में उतार-चढ़ाव (पलक झपकने के बाद अस्थायी रूप से सुधार)
• प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता, फोटोफोबिया
• कॉन्टैक्ट लेंस पहनने में असुविधा (यदि सर्जरी से पहले पहने जाते थे)

नैदानिक निष्कर्ष

अश्रु फिल्म में परिवर्तन:

• BUT (अश्रु फिल्म विघटन समय) में कमी (5 सेकंड या उससे कम असामान्य माना जाता है)
• Schirmer मान में कमी (5 मिमी/5 मिनट या उससे कम)
• अश्रु मेनिस्कस ऊंचाई में कमी (0.25 मिमी से कम)
• बढ़े हुए वाष्पीकरण के कारण तेल की परत में असमानता

कॉर्नियल संवेदना में परिवर्तन:

• Cochet-Bonnet कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर से संवेदना में कमी (45 मिमी या उससे कम)
• सर्जरी के बाद शुरुआती (1-3 महीने) में अधिकतम कमी, 6-12 महीनों में ठीक होना
• SMILE के बाद LASIK की तुलना में रिकवरी तेज होती है⁴⁾

TFOD (अश्रु फिल्म विघटन पैटर्न):

• स्पॉट ब्रेक (जल कमी प्रकार): बिंदु के आकार का प्रारंभिक विघटन। मुख्य कारण कॉर्नियल तंत्रिका कटने के बाद म्यूसिन परत की असामान्यता
• लाइन ब्रेक (अश्रु कमी प्रकार): रेखीय विघटन। रिफ्लेक्स स्राव में कमी का प्रभाव
• एरिया ब्रेक: व्यापक प्रारंभिक विघटन

3. कारण और जोखिम कारक

कॉर्नियल तंत्रिका कटने से उत्पन्न रोग स्थिति

LASIK सर्जरी के बाद ड्राई आई का मुख्य तंत्र इस प्रकार है:

1. फ्लैप बनाते समय पूर्ववर्ती स्ट्रोमा में कॉर्नियल तंत्रिका जाल (ट्राइजेमिनल तंत्रिका की नेत्र शाखा से उत्पन्न) व्यापक रूप से काट दिया जाता है
2. ट्राइजेमिनल तंत्रिका के माध्यम से लैक्रिमल ग्रंथि तक जाने वाले प्रतिवर्ती संकेत अवरुद्ध हो जाते हैं → आधारभूत स्राव और प्रतिवर्ती स्राव में कमी
3. कॉर्नियल संवेदना में कमी के कारण पलक झपकने का प्रतिवर्त कमजोर हो जाता है → अपूर्ण पलक झपकना बढ़ जाता है → वाष्पीकरण बढ़ जाता है
4. अश्रु मात्रा में कमी और स्थिरता में गिरावट → कॉर्निया और कंजंक्टिवा के उपकला क्षति का दुष्चक्र
5. पश्चात सूजन के कारण मेइबोमियन ग्रंथि कार्य में अस्थायी गिरावट → वाष्पीकरण-प्रधान प्रकार के तत्व जुड़ जाते हैं

शल्य चिकित्सा विधि के अनुसार जोखिम तुलना

LASIK (फ्लैप विधि) : कॉर्नियल फ्लैप बनाने से पूर्ववर्ती स्ट्रोमल तंत्रिका जाल व्यापक रूप से कट जाता है। पश्चात शुष्क नेत्र की घटना सबसे अधिक होती है। घटना दर 50-90% (अल्पकालिक पश्चात)

PRK (सतही उच्छेदन) : उपकला के नीचे उच्छेदन किया जाता है, लेकिन फ्लैप नहीं बनाया जाता, इसलिए कॉर्नियल तंत्रिका संरक्षण दर LASIK से अधिक होती है। प्रारंभिक पश्चात अवधि में उपकला पृथक्करण के कारण BUT में कमी होती है, लेकिन दीर्घकालिक रूप से LASIK से हल्का होता है

SMILE (सूक्ष्म चीरा लेंटिक्यूल निष्कर्षण) : छोटे चीरे (2-3 मिमी) के कारण कॉर्नियल तंत्रिका कटाव क्षेत्र न्यूनतम होता है। पश्चात शुष्क नेत्र LASIK की तुलना में हल्का होने की रिपोर्ट है। SMILE के बाद तंत्रिका पुनर्प्राप्ति FS-LASIK की तुलना में तेज होने की सूचना दी गई है⁴⁾

पूर्व-शल्य जोखिम कारक

पूर्व-शल्य शुष्क नेत्र : यह सुझाव दिया गया है कि शल्यक्रिया से पहले शुष्क नेत्र वाले रोगियों में LASIK के बाद शुष्क नेत्र की गंभीरता गैर-शुष्क नेत्र रोगियों की तुलना में अधिक होती है²⁾

महिला और वृद्धावस्था : शुष्क नेत्र के सामान्य जोखिम कारक शल्यक्रिया के बाद भी प्रभाव डालते हैं

उच्च निकट दृष्टि सुधार (उच्च अपवर्तन मात्रा) : गहरी अपवर्तन से कॉर्नियल तंत्रिका संरक्षण दर कम हो जाती है

पूर्व-शल्य मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता (MGD) : शल्यक्रिया के बाद वाष्पीकरण-प्रधान शुष्क नेत्र का जोखिम अधिक होता है

लंबे समय तक कॉन्टैक्ट लेंस पहनने का इतिहास : शल्यक्रिया से पहले से कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व में कमी और अश्रु परत असामान्यता शल्यक्रिया के बाद और खराब हो सकती है

शुष्क नेत्र के उपप्रकार (TFOD)

शल्यक्रिया के बाद शुष्क नेत्र में अक्सर निम्नलिखित पैटर्न मिश्रित होते हैं।

• अश्रु-कमी प्रकार (ATD) : Schirmer कम। प्रतिवर्ती स्राव में कमी मुख्य कारण
• वाष्पीकरण-वृद्धि प्रकार (EDE) : MGD सहवर्ती। तेल परत असमान और BUT कम
• जल-गीलापन कमी प्रकार (LWE) : कॉर्नियल तंत्रिका कटने के बाद म्यूसिन स्राव और झिल्ली म्यूसिन में कमी

4. निदान और जांच विधियाँ

जापानी ड्राई आई निदान मानदंड (2016 संशोधन)

निम्नलिखित दोनों मदों को पूरा करने पर ड्राई आई का निश्चित निदान किया जाता है²⁾।

1. स्व-अनुभूत लक्षण (आंखों में असुविधा, दृष्टि असामान्यता) हों
2. अश्रु फिल्म विघटन समय (BUT) 5 सेकंड या उससे कम हो

अपवर्तक सर्जरी के बाद, नियमित रूप से BUT और व्यक्तिपरक लक्षणों का मूल्यांकन करके पोस्ट-ऑपरेटिव परिवर्तनों का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन किया जा सकता है।

परीक्षण का क्रम और अनुशंसित आइटम

पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई के निदान के लिए निम्नलिखित परीक्षणों की सिफारिश की जाती है (उस क्रम में जो आंसू फिल्म को कम से कम प्रभावित करता है)।

परीक्षण आइटम	मूल्यांकन सामग्री	असामान्यता मानदंड
व्यक्तिपरक लक्षण मूल्यांकन (OSDI/SPEED)	लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता	OSDI≥13 हल्का मामला
अश्रु मेनिस्कस अवलोकन	अश्रु मात्रा (स्लिट लैंप)	0.25 मिमी से कम होने पर कमी
NIBUT (गैर-आक्रामक BUT)	अश्रु स्थिरता (गैर-आक्रामक)	कमी (उपकरण पर निर्भर)
फ्लोरेसिन BUT	अश्रु स्थिरता (मानक विधि)	5 सेकंड या उससे कम होने पर असामान्य
फ्लुओरेसिन धुंधलापन	कॉर्निया और कंजंक्टिवा उपकला क्षति	SPK निष्कर्ष
शिमर I परीक्षण	अश्रु स्राव मात्रा	5 मिमी/5 मिनट से कम असामान्य
कॉर्नियल संवेदना परीक्षण (कोशे-बोनट)	कॉर्नियल तंत्रिका कार्य	45 मिमी से कम कमी
माइबोग्राफी	माइबोमियन ग्रंथि संरचना	ग्रंथि का लुप्त होना/अवरोध

कॉर्नियल संवेदना परीक्षण अपवर्तक सर्जरी के बाद ड्राई आई के लिए विशिष्ट परीक्षण है, जो पोस्ट-ऑपरेटिव कॉर्नियल तंत्रिका कटौती की सीमा का मूल्यांकन करने में उपयोगी है।

TFOD (टियर फिल्म ओरिएंटेड डायग्नोसिस) द्वारा उपप्रकार निदान

पलक खोलने के तुरंत बाद आंसू फिल्म के टूटने के पैटर्न का अवलोकन करके ड्राई आई के उपप्रकार की पहचान की जाती है। पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई में स्पॉट/डिंपल ब्रेक (जलयोजन कमी प्रकार) और लाइन ब्रेक (आंसू कमी प्रकार) का मिश्रण अधिक होता है, जो TFOT से सीधे जुड़ा निदान संभव बनाता है।

प्री-ऑपरेटिव स्क्रीनिंग

अपवर्तक सर्जरी से पहले निम्नलिखित का मूल्यांकन करने और सर्जरी से पहले ड्राई आई उपचार शुरू करने की सिफारिश की जाती है³⁾।

• OSDI जैसे व्यक्तिपरक लक्षण स्कोरिंग (OSDI≥13 हल्के का संकेत)
• BUT और Schirmer मान (BUT 5 सेकंड से कम, Schirmer 5 मिमी/5 मिनट से कम शल्य-पूर्व उपचार के लिए संकेत)
• मेइबोग्राफी और पलक मार्जिन मूल्यांकन (MGD की उपस्थिति और गंभीरता की पुष्टि)
• कॉर्निया और कंजंक्टिवा धुंधलापन (लिसामाइन ग्रीन और फ्लोरेसिन)
• कॉर्नियल संवेदनशीलता परीक्षण (कोशे-बोनट)
• गैर-आक्रामक टियर ब्रेकअप टाइम (NIBUT)

शल्य-पूर्व ड्राई आई का पता लगाकर सक्रिय रूप से उपचार करने से शल्य-पश्चात दृश्य परिणाम और रोगी संतुष्टि में सुधार होता है³⁾। विशेष रूप से MGD के साथ, शल्य-पूर्व IPL उपचार, लिपिफ्लो और गर्म सेक करने से शल्य-पश्चात 3 महीने में OSDI और BUT में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना है³⁾, और शल्य-पूर्व नेत्र सतह अनुकूलन शल्य-पश्चात ड्राई आई रोकथाम की सबसे प्रभावी रणनीतियों में से एक है। अपवर्तक शल्य चिकित्सा दिशानिर्देश (8वां संस्करण)¹⁾ में ड्राई आई को सावधानीपूर्वक कार्यान्वयन की आवश्यकता वाला कारक माना गया है, और नेत्र शुष्कता सिंड्रोम SMILE के लिए पूर्ण निषेध है।

Q यदि मैं अपवर्तक शल्य चिकित्सा करवाना चाहता हूँ, तो क्या शल्य-पूर्व ड्राई आई होने पर सर्जरी नहीं हो सकती?

A

यदि शल्यक्रिया से पहले ड्राई आई है, तो भी LASIK के बाद उपयोगिता और सुरक्षा गैर-ड्राई आई रोगियों के समान मानी जाती है²⁾। हालांकि, शल्यक्रिया से पहले ड्राई आई के रोगियों में LASIK के बाद भी ड्राई आई की गंभीरता अधिक बनी रहती है, इसलिए शल्यक्रिया से पहले सक्रिय रूप से ड्राई आई का उपचार करना और नेत्र सतह की स्थिति को अनुकूलित करना महत्वपूर्ण है। MGD (मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता) होने पर, LipiFlow या गर्म सेक से शल्यक्रिया-पूर्व उपचार करने से शल्यक्रिया के 3 महीने बाद OSDI और BUT में महत्वपूर्ण सुधार की रिपोर्ट है³⁾।

5. मानक उपचार विधि

TFOT (टियर फिल्म ओरिएंटेड थेरेपी) — स्तरीकृत उपचार

TFOD द्वारा पहचाने गए अश्रु फिल्म स्थिरता में कमी के कारण के आधार पर, कारण स्तर के अनुसार उपचार का चयन किया जाता है (TFOT)।

TFOT स्तरीकृत उपचार तालिका:

उपचार लक्ष्य स्तर	उपचार विधि
द्रव स्तर (अश्रु कमी प्रकार)	डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप, हायलूरोनिक एसिड आई ड्रॉप, लैक्रिमल पंक्टम प्लग
तेल परत (वाष्पीकरण-प्रधान / MGD)	गर्म सेक, पलक सफाई, डाइक्वाफोसोल सोडियम (तेल परत विस्तार को बढ़ावा), IPL, LipiFlow
स्रावी और झिल्ली म्यूसिन	डाइक्वाफोसोल सोडियम, रेबामिपाइड
उपकला और गॉब्लेट कोशिकाएं	रेबामिपाइड, ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप
सूजन (दुर्दम्य)	स्टेरॉयड का अल्पकालिक उपयोग, साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप

पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई की विशिष्टता के रूप में, कॉर्नियल संवेदना में कमी (तंत्रिका कटाव) के कारण “संवेदी ड्राई आई (न्यूरोट्रॉफिक कंपोनेंट)” के जुड़ने पर ध्यान देना चाहिए। यदि संवेदना में कमी है, तो TFOT मानक उपचार के अलावा, तंत्रिका पुनर्प्राप्ति को बढ़ावा देने वाले उपचार (ओमेगा-3 फैटी एसिड, PRGF, ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप्स आदि) को सहायक रूप से जोड़ना प्रभावी है³⁾।

आई ड्रॉप उपचार (प्रथम पंक्ति)

पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई का प्रथम पंक्ति उपचार प्रिजर्वेटिव-मुक्त कृत्रिम आंसू और म्यूसिन उत्पादन बढ़ाने वाली दवाएं हैं।

3% डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप (डाइक्वास®): P2Y2 रिसेप्टर एगोनिस्ट। इसमें पानी और म्यूसिन स्राव को बढ़ाने और लिपिड परत के विस्तार को बढ़ावा देने का संयुक्त प्रभाव है। पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई में इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई है, और ड्राई आई उपचार दिशानिर्देश इसे “करने” की सिफारिश (मजबूत सिफारिश) करते हैं²⁾। फेमटोसेकंड LASIK के 61 आंखों पर किए गए RCT में, 3% डाइक्वाफोसोल + 0.15% HA आई ड्रॉप ने 0.15% HA अकेले की तुलना में OSDI, TBUT और लिपिड परत में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया³⁾।

2% रेबामिपाइड आई ड्रॉप UD (मुकोस्टा® आई ड्रॉप UD): इसमें म्यूसिन उत्पादन बढ़ाने और सूजन-रोधी प्रभाव होते हैं। कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद ड्राई आई के 60 आंखों पर किए गए RCT में, रेबामिपाइड दिन में 4 बार ने कृत्रिम आंसू की तुलना में Schirmer मान, BUT, कॉर्नियल स्टेनिंग और स्कैटर इंडेक्स में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया³⁾।

0.1% / 0.3% सोडियम हायल्युरोनेट आई ड्रॉप (हायलीन®): कॉर्नियल एपिथेलियम की सुरक्षा और नमी बनाए रखना। प्रिज़र्वेटिव-मुक्त फॉर्मूलेशन (हायलीन मिनी®) बेहतर है। TFOS DEWS III के अनुसार, HA सहित कई आंसू पूरक पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई के लक्षणों और संकेतों में सुधार करते हैं⁵⁾।

नुस्खे के उदाहरण (पोस्ट-ऑपरेटिव हल्के से मध्यम)

1. डिक्वास आई ड्रॉप (3%) दिन में 6 बार
2. हायलीन मिनी आई ड्रॉप (0.1%) सूखापन होने पर / आवश्यकतानुसार
3. मुकोस्टा आई ड्रॉप UD (2%) दिन में 4 बार + हायलीन मिनी (0.1%) सूखापन होने पर

नुस्खे के उदाहरण (पोस्ट-ऑपरेटिव गंभीर / दुर्दम्य)

यदि रिफ्लेक्स स्राव में कमी स्पष्ट है, तो प्रिज़र्वेटिव-मुक्त आई ड्रॉप चुनें। यदि सूजन का संदेह है, तो अल्पकालिक स्टेरॉयड जोड़ें।

1. हायलीन मिनी आई ड्रॉप (0.3%) दिन में 6 बार
2. फ्लुमेथ्रोलोन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 4 बार (स्टेरॉयड का उपयोग न्यूनतम आवश्यक अवधि तक सीमित रखें)
3. डाइक्वाफोसोल आई ड्रॉप (3%) दिन में 6 बार

पंक्टल ऑक्लूजन (पंक्टल प्लग)

पंक्टल ऑक्लूजन उन रोगियों के लिए संकेतित है जिनमें आंसू की कमी के कारण ड्राई आई है और आई ड्रॉप उपचार अपर्याप्त है। ड्राई आई उपचार दिशानिर्देश पंक्टल प्लग की सिफारिश ‘करने’ के लिए करते हैं, और LASIK के बाद ड्राई आई में पंक्टल प्लग उपचार से पहले और बाद में लक्षणों में सुधार की सूचना दी गई है ²⁾।

सिलिकॉन प्लग: सुपर ईगल™ प्लग, पंक्टल प्लग® F, आदि। स्थायी रुकावट प्रदान करते हैं।

तरल कोलेजन प्लग (कीपटियर®): एटेलोकोलेजन से बना तरल प्लग। शरीर के तापमान (36°C) पर जेल बनाता है और आंसू नलिकाओं को अवरुद्ध करता है। अस्थायी ड्राई आई के बढ़ने के लिए उपयुक्त। 2-10°C पर रेफ्रिजरेटर में स्टोर करें।

पंक्टल प्लग के उपयोग में सावधानियां

BUT-कमी वाले ड्राई आई (जल-अभाव प्रकार) में, पंक्टल ऑक्लूजन से आंसू की मात्रा बढ़ने पर भी दृश्य कार्य में सुधार नहीं हो सकता है, और इससे अत्यधिक आंसू और धुंधली दृष्टि हो सकती है। पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई के उपप्रकार का सटीक मूल्यांकन करना और इसे केवल आंसू-कमी प्रकार तक सीमित करना महत्वपूर्ण है।

मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता (MGD) का उपचार

यदि पोस्टऑपरेटिव ड्राई आई में MGD शामिल है, तो सक्रिय रूप से उपचार करें ³⁾।

गर्म सेक और पलक सफाई: गर्म तौलिया (40-42°C, 5-10 मिनट) के बाद पलकों की मालिश। MGD की बुनियादी देखभाल।

IPL (तीव्रता-मॉड्यूलेटेड पल्स लाइट): दो संभावित अध्ययनों में LASIK-प्रेरित दुर्दम्य ड्राई आई (1 वर्ष से अधिक के सामान्य उपचार के प्रति अनुत्तरदायी मध्यम से गंभीर मामले) में प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया गया। एक (42 आंखें) में, दो IPL सत्रों के बाद NIBUT, OSDI, अश्रु लिपिड परत और मेइबोमियन ग्रंथि कार्य में महत्वपूर्ण सुधार हुआ। दूसरे (50 मामलों का RCT) में, अकेले IPL की तुलना में IPL और गर्म आई मास्क के संयोजन से व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ मापदंडों में अधिक सुधार हुआ ³⁾।

प्रीऑपरेटिव MGD उपचार का प्रभाव: LASIK से पहले मौजूदा MGD वाले रोगियों (32 मामले) में, LASIK से 1 सप्ताह पहले वेक्टराइज्ड थर्मल पल्स थेरेपी देने से पोस्टऑपरेटिव 3 महीने में OSDI और BUT में महत्वपूर्ण सुधार हुआ ³⁾।

IPL का पेरीऑपरेटिव प्रबंधन

प्रीऑपरेटिव IPL 3 सत्र (प्रीऑपरेटिव, पोस्टऑपरेटिव 1 सप्ताह और पोस्टऑपरेटिव 3 सप्ताह) प्राप्त करने वाले 61 मामलों के RCT (मास्क्ड) में, IPL समूह में पोस्टऑपरेटिव 3 महीने में OSDI, NIBUT, TMH और मेइबोग्राफी में महत्वपूर्ण सुधार हुआ, जबकि नियंत्रण समूह में पोस्टऑपरेटिव TMH में कमी आई। पोस्टऑपरेटिव 6 महीने में OSDI में अंतर कम हो गया, लेकिन वस्तुनिष्ठ अश्रु मापदंडों में अंतर बना रहा ³⁾।

IPL 532-1200nm के प्रकाश स्पंदों को आंखों के आसपास के क्षेत्र पर डालता है, जिससे केशिकाएं अवरुद्ध हो जाती हैं, मेइबोमियन ग्रंथियों के आसपास की पुरानी सूजन कम होती है और ग्रंथि स्राव में सुधार होता है। आमतौर पर 4-5 सत्र (3-4 सप्ताह के अंतराल पर) एक कोर्स के रूप में किए जाते हैं। उपचार के बाद डॉक्टर द्वारा मेइबोमियन ग्रंथियों को दबाने से प्रभाव अधिकतम होता है। रंजित त्वचा रोग, फिट्ज़पैट्रिक त्वचा प्रकार VI, और हाल ही में (4 सप्ताह के भीतर) रिफ्रैक्टिव सर्जरी वाली आंखें IPL के लिए अनुपयुक्त या सावधानीपूर्वक उपयोग की जानी चाहिए।

Q LASIK के बाद के कठिन सूखी आंख के लिए कौन सा उपचार प्रभावी है?

A

सामान्य आई ड्रॉप उपचार से ठीक न होने वाली कठिन LASIK-पश्चात सूखी आंख के लिए IPL (इंटेंस पल्स्ड लाइट), गर्म सेक, और वेक्टराइज्ड थर्मल पल्स थेरेपी (LipiFlow) प्रभावी माने जाते हैं³⁾। IPL मेइबोमियन ग्रंथि कार्य में सुधार करता है और NIBUT, OSDI, तथा लिपिड परत में सुधार करता है। IPL और गर्म आई मास्क का संयोजन अकेले IPL से अधिक प्रभावी है। कठिन मामलों में ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप (PRGF) भी एक विकल्प है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

कॉर्नियल तंत्रिका और आंसू स्राव के बीच संबंध

कॉर्निया की संवेदी तंत्रिकाएं मुख्य रूप से ट्राइजेमिनल तंत्रिका की नेत्र शाखा (V1) से निकलने वाली नासोसिलियरी तंत्रिका से उत्पन्न कॉर्नियल प्लेक्सस द्वारा बनती हैं। ये तंत्रिकाएं पूर्वकाल स्ट्रोमा में एक घना प्लेक्सस बनाती हैं और कॉर्निया की मुख्य संवेदी इनपुट प्रदान करती हैं।

LASIK सर्जरी के दौरान फ्लैप निर्माण (माइक्रोकेराटोम या फेमटोसेकंड लेजर द्वारा) पूर्वकाल स्ट्रोमल प्लेक्सस को परिधीय रूप से व्यापक रूप से काटता है। यह तंत्रिका कटाव निम्नलिखित श्रृंखला को ट्रिगर करता है।

रिफ्लेक्स आर्क का अवरोध:

1. कॉर्निया की सतह की उत्तेजना (अभिवाही मार्ग) → ट्राइजेमिनल नाभिक → अश्रु ग्रंथि तक पैरासिम्पेथेटिक (अपवाही मार्ग) कट जाता है
2. प्रतिवर्ती अश्रु स्राव (आधारभूत और प्रतिवर्ती दोनों) काफी कम हो जाता है
3. अश्रु की मात्रा में कमी → कॉर्निया और कंजंक्टिवा उपकला का सूखना → BUT में कमी

झिल्ली-प्रकार म्यूसिन पर प्रभाव: कॉर्नियल तंत्रिका कॉर्नियल उपकला को न्यूरोट्रॉफिक कारकों का स्रोत भी है। तंत्रिका कटने के बाद न्यूरोट्रॉफिक कारकों (EGF, NGF आदि) की आपूर्ति कम हो जाती है, और झिल्ली-प्रकार म्यूसिन (MUC16) की अभिव्यक्ति घट जाती है। म्यूसिन अभिव्यक्ति में कमी → जल-आर्द्रता में कमी → Spot/Dimple break (जल-आर्द्रता-कमी प्रकार की शुष्क आंख) होता है।

तंत्रिका पुनर्जनन की प्रक्रिया:

• कॉर्नियल तंत्रिका सर्जरी के 6-12 महीनों में धीरे-धीरे पुनर्जीवित होती है
• LASIK के बाद 360° तंत्रिका कटने के कारण पुनर्जनन में समय लगता है। अधिकांश मामलों में 1 वर्ष के भीतर लगभग 80% ठीक हो जाता है, लेकिन कुछ में कई वर्ष लग सकते हैं
• SMILE के बाद केवल 2-3 मिमी का छोटा चीरा होने के कारण तंत्रिका घनत्व की वापसी तेज होती है⁴⁾
• इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) द्वारा समय के साथ कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व का मूल्यांकन करके तंत्रिका पुनर्प्राप्ति की वस्तुनिष्ठ निगरानी संभव है।
• यदि कॉर्नियल संवेदनशीलता में कमी 6 महीने से अधिक समय तक बनी रहती है, तो न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी में संक्रमण का जोखिम होता है, और तंत्रिका वृद्धि कारक (NGF) आई ड्रॉप के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए।

SMILE बनाम LASIK में तंत्रिका संरक्षण

SMILE में केवल 2-3 मिमी के छोटे चीरे के माध्यम से कॉर्नियल स्ट्रोमा से लेंटिक्यूल निकाला जाता है, जिससे परिधीय तंत्रिका क्षति न्यूनतम होती है। FS-LASIK और SMILE की तुलनात्मक अध्ययनों में बताया गया है कि SMILE में FS-LASIK की तुलना में पश्चात कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व की पुनर्प्राप्ति तेज होती है और अश्रु मापदंडों पर प्रभाव कम होता है⁴⁾।

सूजन की भूमिका

सर्जरी से जुड़ी सूजन अस्थायी रूप से MGD कार्य को खराब कर सकती है और वाष्पीकरण-प्रधान शुष्क आंख को बढ़ावा देती है। LASIK के बाद कंजंक्टिवा और कॉर्नियल स्ट्रोमा में सूजन संबंधी साइटोकाइन (MMP-9, IL-1β आदि) का संचय अश्रु फिल्म की अस्थिरता में योगदान देता है। रिपोर्टों के अनुसार, साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप LASIK सहित विभिन्न अपवर्तक सर्जरी के बाद OSDI, BUT और कॉर्नियल संवेदनशीलता में महत्वपूर्ण सुधार करता है³⁾।

पश्चात सूजन आमतौर पर 1-3 महीनों में स्वतः कम हो जाती है, लेकिन पूर्व-मौजूदा एलर्जी कंजंक्टिवाइटिस, MGD, या स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ताओं में सूजन लंबी या बिगड़ सकती है। यदि पश्चात लंबे समय तक स्टेरॉयड आई ड्रॉप की आवश्यकता हो, तो नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव की निगरानी की जानी चाहिए और IFS (इंटरफेस फ्लूइड सिंड्रोम) से संबंध पर ध्यान देना आवश्यक है।

कॉर्नियल आकृति परिवर्तन और नेत्र सतह के बीच संबंध

अपवर्तक सुधार सर्जरी के कारण कॉर्निया के आकार में परिवर्तन ऊपरी पलक और कॉर्निया के बीच संपर्क के तरीके (lid-globe apposition) को प्रभावित कर सकता है, जिससे आंसू वितरण और प्रसार में परिवर्तन हो सकता है। विशेष रूप से, उच्च निकट दृष्टि सुधार के बाद कॉर्निया का चपटा होना आंसू प्रसार को बाधित कर सकता है।

इसके अलावा, सर्जरी के बाद कॉर्निया की संवेदना में कमी पलक झपकने की प्रतिक्रिया को कमजोर करती है और पूर्ण पलक झपकने की संख्या को कम करती है। इससे आंसू का यांत्रिक प्रसार और तेल की परत का पुनर्वितरण बाधित होता है, जिससे वाष्पीकरण-प्रधान शुष्क आंख को बढ़ावा मिलता है। पूर्ण पलक झपकने का प्रशिक्षण (सचेत पूर्ण पलक झपकने का अभ्यास) सर्जरी के बाद शुष्क आंख प्रबंधन में अनुशंसित स्व-देखभाल में से एक है³⁾।

7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएं

TFOS DEWS III (2025) की सिफारिशें

TFOS DEWS III (2025) कॉर्नियल अपवर्तक सर्जरी से पहले और बाद में नेत्र सतह के अनुकूलन को मानक उपचार के रूप में अनुशंसित करने का प्रस्ताव करता है⁵⁾। विशेष रूप से, वाष्पीकरण-प्रधान शुष्क आंख (MGD) वाले रोगियों में पूर्व-सर्जिकल हस्तक्षेप से सर्जरी के बाद नेत्र सतह की स्थिति और दृश्य मापदंडों में सुधार होता है, जैसा कि कई संभावित अध्ययनों में दिखाया गया है³⁾।

TFOS DEWS III अगली पीढ़ी के आंसू पूरक (जैसे perfluorohexyloctane, रेशम-व्युत्पन्न प्रोटीन, rhPRG4 आदि) पर नवीनतम साक्ष्य भी प्रस्तुत करता है, जिन्हें मानक HA आई ड्रॉप के अतिरिक्त उपचार विकल्पों के रूप में उम्मीद की जाती है⁵⁾।

बोटुलिनम टॉक्सिन (बोटॉक्स) का परीक्षण उपयोग

निचली पलक के अंदरूनी हिस्से में बोटुलिनम टॉक्सिन (बोटॉक्स) का इंजेक्शन DED के लक्षणों और संकेतों में सुधार करता है, ऐसी रिपोर्ट है। इसके अलावा, एक अध्ययन में पाया गया कि बोटुलिनम टॉक्सिन ने LASIK के बाद ड्राई आई के लक्षणों को लैक्रिमल प्लग या आई ड्रॉप की तुलना में कम जटिलताओं के साथ काफी हद तक सुधार दिया, जिससे यह भविष्य के विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है ³⁾। माना जाता है कि बोटुलिनम टॉक्सिन लैक्रिमल कैनालिकुली के संकुचन को रोककर आंसू के बहिर्वाह को धीमा करता है और आंख की सतह पर रुके हुए आंसू की मात्रा बढ़ाता है। हालांकि, पीटोसिस और डिप्लोपिया जैसे दुष्प्रभावों का जोखिम है, इसलिए इसे विशेषज्ञ सुविधा में किया जाना चाहिए।

PRGF (प्लाज्मा रिच इन ग्रोथ फैक्टर्स) आई ड्रॉप

LASIK सर्जरी के बाद ड्राई आई के रोगियों (77 आंखें) पर किए गए एक पूर्वव्यापी तुलनात्मक अध्ययन में, PRGF आई ड्रॉप ने सामान्य कृत्रिम आंसुओं की तुलना में दृश्य तीक्ष्णता, TBUT, OSDI, लक्षण स्कोर और शिर्मर मान में काफी सुधार किया ³⁾। PRGF में वृद्धि कारक (EGF, NGF आदि) होते हैं जो कॉर्नियल तंत्रिका पुनर्प्राप्ति को बढ़ावा दे सकते हैं। ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप एक समान जैविक आई ड्रॉप है जो रोगी के अपने सीरम से बनाया जाता है, और कॉर्नियल तंत्रिका क्षति से जुड़े दुर्दम्य ड्राई आई में इसकी प्रभावशीलता दिखाई गई है। हालांकि, ऑटोलॉगस सीरम और PRGF आई ड्रॉप के निर्माण और उपयोग के लिए विशेषज्ञ सुविधा में प्रोटोकॉल प्रबंधन की आवश्यकता होती है ³⁾।

न्यूरोट्रॉफिक कारकों का अनुप्रयोग

ओमेगा-3 फैटी एसिड के सेवन और कॉर्नियल तंत्रिका मापदंडों में सुधार के बीच संबंध का सुझाव दिया गया है, और यह अपवर्तक सर्जरी के बाद कॉर्नियल तंत्रिका पुनर्प्राप्ति में सहायता के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है ⁵⁾। न्यूरोट्रॉफिक केराटाइटिस और पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल तंत्रिका क्षति के लिए न्यूरोट्रॉफिक कारक (NGF) आई ड्रॉप पर अनुसंधान भी चल रहा है।

निम्न-स्तरीय प्रकाश चिकित्सा (LLLT)

TFOS DEWS III में संकेत दिया गया है कि निम्न-स्तरीय प्रकाश चिकित्सा (LLLT) MGD से जुड़ी सूखी आंख के लिए IPL के समान प्रभाव डाल सकती है, और यह एक गैर-संपर्क, दर्द रहित नए उपचार विकल्प के रूप में शोधाधीन है⁵⁾। LLLT 633-850nm के निकट-अवरक्त प्रकाश को आंखों के आसपास विकिरित करता है, जो मेइबोमियन ग्रंथियों के कार्य में सुधार करता है और सूजन-रोधी तथा ऊतक पुनर्जनन को बढ़ावा देने वाले प्रभाव रखता है। पोस्ट-ऑपरेटिव सूखी आंख में इसके अनुप्रयोग के लिए नैदानिक साक्ष्य अभी भी सीमित हैं, लेकिन यह उन रोगियों के लिए एक विकल्प के रूप में अपेक्षित है जिनमें IPL contraindicated है (जैसे रंजित घावों वाले) या जो कम आक्रामक उपचार चाहते हैं⁵⁾।

KLEx दिशानिर्देशों में पोस्ट-ऑपरेटिव सूखी आंख प्रबंधन

Wang et al.⁶⁾ के KLEx (लघु चीरा कॉर्नियल लेंस निष्कर्षण) अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में SMILE के बाद ओकुलर सतह प्रबंधन के लिए साक्ष्य-आधारित सिफारिशें दी गई हैं, जिसमें प्री-ऑपरेटिव सूखी आंख मूल्यांकन और पोस्ट-ऑपरेटिव सक्रिय आई ड्रॉप उपचार की सिफारिश की गई है। SMILE में LASIK की तुलना में पोस्ट-ऑपरेटिव सूखी आंख का जोखिम कम है, लेकिन सर्जरी से पहले प्री-ऑपरेटिव सूखी आंख की स्थिति में सुधार करना सबसे अच्छा माना जाता है⁶⁾।

कॉर्नियल एक्टेसिया PPP और सूखी आंख के बीच संबंध

AAO कॉर्नियल एक्टेसिया PPP⁷⁾ में पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के प्रबंधन में कॉर्नियल तंत्रिका क्षति से जुड़ी सूखी आंख की सह-रुग्णता को मान्यता दी गई है, और अनियमित दृष्टिवैषम्य सुधार (RGP, स्क्लेरल लेंस आदि) और सूखी आंख उपचार के समानांतर प्रबंधन की आवश्यकता है। स्क्लेरल लेंस को अनियमित दृष्टिवैषम्य सुधार और सूखी आंख के लक्षणों में सुधार दोनों के लिए एक प्रभावी विकल्प के रूप में स्थापित किया गया है⁷⁾।

कॉर्नियल तन्य शक्ति और सूखी आंख

Reinstein et al.⁸⁾ का गणितीय मॉडल दर्शाता है कि SMILE पूर्वकाल कॉर्नियल स्ट्रोमा को अपेक्षाकृत संरक्षित कर सकता है। पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई से संबंध को केवल इस यांत्रिक मॉडल से नहीं, बल्कि कॉर्नियल तंत्रिका और आंसू संकेतकों से संबंधित नैदानिक अध्ययनों के साथ मिलकर व्याख्या करने की आवश्यकता है^{4, 8)}।

एक्टेसिया दरों की तुलना और ड्राई आई

Moshirfar et al.⁹⁾ की व्यवस्थित समीक्षा पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के जोखिम मूल्यांकन को व्यवस्थित करती है। सर्जिकल विधि चुनते समय, एक्टेसिया जोखिम मूल्यांकन और प्री-ऑपरेटिव ड्राई आई मूल्यांकन अलग-अलग किए जाने चाहिए, और कॉर्नियल आकार, हटाए गए ऊतक की मात्रा और आंसू की स्थिति को समग्र रूप से निर्णय लेने के लिए माना जाना चाहिए।

प्रगतिशील कॉर्नियल एक्टेसिया और ड्राई आई का संयुक्त प्रबंधन

Gomes et al.¹⁰⁾ के अंतरराष्ट्रीय सहमति में दिखाया गया है कि कॉर्नियल एक्टेसिया के रोगियों में ड्राई आई की उच्च दर होती है, और CXL (कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग) से पहले और बाद में आंसू पूरकता और विरोधी भड़काऊ उपचार को सक्रिय रूप से करने की सिफारिश की जाती है¹⁰⁾।

रेबामिपाइड की प्रभावकारिता पर RCT

Igarashi et al.¹¹⁾ ने कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बाद ड्राई आई पर एक RCT में रिपोर्ट किया कि 2% रेबामिपाइड आई ड्रॉप ने कृत्रिम आंसुओं की तुलना में Schirmer मान, BUT, कॉर्नियल स्टेनिंग स्कोर और बैकस्कैटर इंडेक्स में महत्वपूर्ण सुधार किया। रेबामिपाइड में म्यूसिन उत्पादन को बढ़ावा देने और विरोधी भड़काऊ प्रभाव का संयुक्त कार्य है, और यह पोस्ट-ऑपरेटिव ड्राई आई में पानी की कमी और म्यूसिन की कमी दोनों प्रकारों में प्रभावी दिखाया गया है¹¹⁾।

KERALINK परीक्षण में ओकुलर सतह प्रबंधन के निहितार्थ

Larkin et al.¹²⁾ के KERALINK परीक्षण में युवा केराटोकोनस रोगियों के लिए CXL की प्रभावशीलता दिखाई गई, लेकिन परीक्षण के दौरान आंखों की बूंदों के प्रबंधन में आंसू पूरक के निरंतर उपयोग की सिफारिश की गई, जिससे कॉर्नियल एक्टेसिया और ड्राई आई के संयुक्त प्रबंधन के महत्व को फिर से रेखांकित किया गया¹²⁾।

PTA (प्रतिशत ऊतक परिवर्तित) और ड्राई आई जोखिम

Santhiago et al.¹³⁾ ने दिखाया कि PTA≥40% पोस्ट-ऑपरेटिव एक्टेसिया के लिए एक जोखिम कारक है। गहरी छांटना कॉर्नियल तंत्रिकाओं को भी प्रभावित कर सकता है, इसलिए सर्जिकल डिजाइन में एक्टेसिया जोखिम और ड्राई आई जोखिम का समानांतर मूल्यांकन करना उचित है^{4, 13)}।

Randleman जोखिम स्कोर और ड्राई आई प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का एकीकरण

Randleman et al.¹⁴⁾ का एक्टेसिया जोखिम स्कोरिंग सिस्टम कॉर्नियल आकार, शेष स्ट्रोमल मोटाई और मायोपिया की मात्रा का मूल्यांकन करने के लिए एक ढांचा है। प्रीऑपरेटिव रूप से, इसके अलावा BUT, Schirmer और OSDI आदि के साथ ड्राई आई का मूल्यांकन किया जाना चाहिए, ताकि पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं के जोखिम का समग्र अनुमान लगाया जा सके।

फॉर्मे फ्रस्टे कॉर्नियल एक्टेसिया और ड्राई आई के बीच संबंध

Seiler et al.¹⁵⁾ द्वारा रिपोर्ट किया गया फॉर्मे फ्रस्टे केराटोकोनस पर LASIK के बाद एक्टेसिया, एक प्रारंभिक रिपोर्ट है जो अव्यक्त कॉर्नियल एक्टेसिया के प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के महत्व को दर्शाता है। ड्राई आई के गंभीर होने का जोखिम, कॉर्नियल आकार जोखिम से अलग, प्रीऑपरेटिव रूप से मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

अस्वीकरण

यह लेख केवल चिकित्सा पेशेवरों के लिए सूचना प्रदान करने के उद्देश्य से है, और यह व्यक्तिगत रोगियों के निदान या उपचार के लिए कोई दिशानिर्देश प्रदान नहीं करता है। अपवर्तक सर्जरी के संकेत और प्री-ऑपरेटिव तथा पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन का निर्णय जिम्मेदार विशेषज्ञ चिकित्सक द्वारा व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए।

8. संदर्भ

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5. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.

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