屈光矫正术后干眼

本病要点

• 屈光手术后干眼是LASIK、PRK、SMILE术后常见的并发症。主要机制是角膜神经切断导致反射性泪液分泌减少。
• LASIK术后短期发生率为50-90%。多数在6-12个月内改善，但部分病例转为难治性。
• 手术方式风险：LASIK > PRK > SMILE。SMILE因小切口使神经切断最小化。
• 诊断标准（日本）：自觉症状 + BUT ≤5秒两项均满足时确诊。
• 一线治疗：无防腐剂人工泪液 + 地夸磷索钠（3%）滴眼液（干眼诊疗指南强烈推荐）。
• 难治病例：IPL、LipiFlow、泪点塞、环孢素、PRGF滴眼液为可选方案。

1. 什么是屈光手术后的干眼

屈光矫正术后干眼（post-refractive surgery dry eye）是指在进行LASIK（激光原位角膜磨镶术）、PRK（光屈光性角膜切除术）、SMILE（小切口角膜基质透镜取出术）等改变角膜形态的屈光矫正手术后发生的干眼。

干眼被定义为“由于各种因素导致泪膜稳定性下降，引起眼部不适和视功能异常，并可能伴有眼表损伤的疾病”。屈光矫正术后干眼是该定义中“各种因素”里，以角膜手术导致的角膜神经切断、泪腺反射弧阻断为主要原因的类型。

有研究表明，角膜上皮损伤和泪膜破裂时间（BUT）缩短很可能由包括LASIK、PRK在内的眼前段手术普遍诱发。泪液分泌量（Schirmer值）在行角膜切开或切除的手术中可能下降²⁾。

屈光矫正手术指南（第8版）中，干眼被明确列为LASIK术后并发症之一¹⁾，要求术前评估和积极管理。

术后干眼的时间进程

术后早期的干眼症状通常在6～12个月内改善，但少数病例会转变为对常规治疗无效的难治性干眼³⁾。

Q 为什么LASIK后更容易出现干眼？

A

在LASIK中，使用微型角膜刀或飞秒激光制作角膜瓣时，前基质的角膜神经丛被广泛切断。这导致通过三叉神经传至泪腺的反射信号大幅阻断，基础分泌和反射性分泌均下降。此外，术后瞬目减少和睑板腺功能障碍加重，使许多患者在术后1～3个月内经历干眼症状。

2. 主要症状和临床所见

丽丝胺绿染色显示的重症干眼结膜和角膜上皮损伤所见

Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

丽丝胺绿染色观察到的重症干眼眼表，可见结膜全区域弥漫性上皮染色和角膜上皮点状染色。对应本文“主要症状和临床所见”部分讨论的丽丝胺绿和荧光素染色显示的角膜结膜上皮损伤所见。

自觉症状

屈光矫正术后干眼的症状与普通干眼相同，但与视功能相关的症状更突出。

• 干燥感、异物感、灼热感、眼痛
• 雾视、视力波动（瞬目后暂时改善）
• 畏光、眩光
• 隐形眼镜佩戴不适（术前佩戴者）

临床所见

泪膜变化：

• 泪膜破裂时间（BUT）缩短（≤5秒为异常）
• Schirmer试验值降低（≤5 mm/5 min）
• 泪河高度降低（<0.25 mm）
• 蒸发亢进导致脂质层不均匀

角膜知觉变化：

• Cochet-Bonnet角膜知觉计测量知觉减退（≤45 mm）
• 术后早期（13个月）下降最明显，612个月恢复
• SMILE术后恢复快于LASIK术后⁴⁾

泪膜破裂模式（TFOD）：

• 点状破裂（湿润性下降型）：点状早期破裂，主要因角膜神经切断后黏蛋白层异常
• 线状破裂（泪液减少型）：线状破裂，因反射性分泌减少
• Area break：广泛早期破裂

3. 原因与风险因素

角膜神经切断的病理生理

LASIK术后干眼的主要机制如下：

1. 制作角膜瓣时，前基质中的角膜神经丛（源自三叉神经眼支）被广泛切断
2. 通过三叉神经向泪腺的反射信号被阻断 → 基础分泌和反射性分泌减少
3. 角膜知觉下降导致瞬目反射减弱 → 不完全瞬目增加 → 蒸发增强
4. 泪液量减少和稳定性下降 → 角结膜上皮损伤的恶性循环
5. 术后炎症导致睑板腺功能暂时恶化 → 增加蒸发过强型因素

不同术式的风险比较

LASIK（角膜瓣法）：制作角膜瓣时广泛切断前基质神经丛。术后干眼发生率最高。发生率50–90%（术后短期）

PRK（表面切削）：切除上皮下组织，但不制作角膜瓣，因此角膜神经保留率高于LASIK。术后早期因上皮剥脱导致泪膜破裂时间缩短，但长期影响较LASIK轻微

SMILE（小切口透镜取出术）：小切口（2–3 mm）使角膜神经切断范围最小化。据报道术后干眼较LASIK轻微。SMILE术后神经恢复比FS-LASIK更快⁴⁾

术前风险因素

术前干眼：术前有干眼的患者LASIK术后干眼程度可能比无干眼患者更严重²⁾

女性和老年人：干眼的常见风险因素在术后同样有影响。

高度近视矫正（较大的切削量）：较深的切削会降低角膜神经的保留率。

术前睑板腺功能障碍（MGD）：术后蒸发过强型干眼的风险较高。

长期佩戴隐形眼镜史：术前已有的角膜神经密度降低和泪膜异常在术后容易恶化。

干眼的亚型（TFOD）

术后干眼常混合以下模式。

• 水液缺乏型（ATD）：Schirmer试验值低。主要由反射性分泌减少引起。
• 蒸发过强型（EDE）：合并MGD。脂质层不均匀，BUT缩短。
• 湿润性降低型（LWE）：角膜神经切断后黏蛋白分泌和膜结合黏蛋白减少。

4. 诊断与检查方法

日本干眼诊断标准（2016年修订版）

满足以下两项即可确诊为干眼²⁾。

1. 有自觉症状（眼部不适、视功能异常）
2. 泪膜破裂时间（BUT）≤5秒

屈光矫正手术后，通过术前和术后定期评估BUT和自觉症状，可以客观评价术后变化。

检查顺序与推荐项目

术后干眼的诊断推荐以下检查（按对泪液影响最小的顺序）。

检查项目	评估内容	异常标准
主观症状评估（OSDI/SPEED）	症状频率和严重程度	OSDI≥13为轻度
泪液半月板观察	泪液量（裂隙灯）	<0.25 mm表示减少
NIBUT（非侵入性泪膜破裂时间）	泪膜稳定性（非侵入性）	缩短（取决于设备）
荧光素泪膜破裂时间	泪膜稳定性（标准方法）	≤5秒为异常
荧光素染色	角结膜上皮损伤	SPK表现
Schirmer I试验	泪液分泌量	≤5mm/5分钟为异常
角膜知觉检查（Cochet-Bonnet）	角膜神经功能	≤45mm为降低
睑板腺成像	睑板腺结构	腺体缺失和阻塞

角膜知觉检查是屈光矫正术后干眼的特有检查，有助于评估术后角膜神经切断的程度。

基于TFOD（泪膜导向诊断）的亚型诊断

观察睁眼后即刻的泪膜破裂模式，以确定干眼亚型。术后干眼常表现为斑点/凹点破裂（湿润不良型）和线状破裂（泪液减少型）的混合，可直接进行TFOT导向的诊断。

术前筛查

屈光矫正手术前应评估以下项目，并建议术前开始干眼治疗³⁾。

• 主观症状评分如OSDI（OSDI≥13为轻度干眼的参考值）
• BUT和Schirmer值（BUT≤5秒、Schirmer≤5mm/5分钟为术前治疗的适应症）
• 睑板腺成像和眼睑边缘评估（确认MGD的有无及严重程度）
• 角膜和结膜染色（丽丝胺绿、荧光素）
• 角膜知觉检查（Cochet-Bonnet）
• 非侵入性泪膜破裂时间（NIBUT）

术前检测并积极治疗干眼可改善术后视觉结果和患者满意度³⁾。特别是合并MGD时，术前进行IPL治疗、LipiFlow或热敷可显著改善术后3个月的OSDI和BUT³⁾。术前眼表优化是预防术后干眼最有效的策略之一。屈光矫正手术指南（第8版）¹⁾将干眼列为需谨慎实施的因素，眼球干燥综合征是SMILE的绝对禁忌症。

Q 如果想接受屈光矫正手术，但术前有干眼，还能手术吗？

A

即使术前有干眼，LASIK的有效性和安全性与非干眼患者相当²⁾。但术前有干眼的患者LASIK后干眼程度可能持续较重，因此术前应积极治疗干眼，优化眼表状态后再进行手术。存在MGD（睑板腺功能障碍）时，术前通过LipiFlow或热敷治疗可显著改善术后3个月的OSDI和BUT³⁾。

5. 标准治疗方法

TFOT（泪膜导向治疗）——分层治疗

根据TFOD确定的泪膜层稳定性下降的原因，选择针对相应层的治疗（TFOT）。

TFOT分层治疗对应表：

治疗靶层	治疗方法
水液层（泪液分泌不足型）	地夸磷索钠滴眼液、透明质酸钠滴眼液、泪点栓塞
脂质层（蒸发过强型/MGD）	热敷、眼睑清洁、地夸磷索钠（促进脂质层扩散）、IPL、LipiFlow
分泌型及膜型黏蛋白	地夸磷索钠、瑞巴派特
上皮细胞/杯状细胞	瑞巴派特、自体血清滴眼液
炎症（难治性）	短期使用类固醇、环孢素滴眼液

注意术后干眼的特殊性：可能合并因角膜知觉减退（神经切断）导致的“神经营养性干眼”。知觉减退时，在TFOT标准治疗基础上，辅助添加促进神经恢复的治疗（如Omega-3脂肪酸、PRGF、自体血清滴眼液等）是有效的³⁾。

滴眼液治疗（一线治疗）

术后干眼的一线治疗是无防腐剂的人工泪液和黏蛋白促泌剂。

3%地夸磷索钠滴眼液（Diquas®）： P2Y2受体激动剂。具有促进水分和黏蛋白分泌以及促进油层扩散的复合作用。已证明对术后干眼有效，干眼诊疗指南推荐“实施”（强推荐）²⁾。一项针对61眼飞秒LASIK的RCT报告，3%地夸磷索+0.15% HA滴眼液比0.15% HA单用显著改善OSDI、TBUT和脂质层³⁾。

2%瑞巴派特滴眼液UD（Mucosta®滴眼液UD）： 促进黏蛋白产生并具有抗炎作用。一项针对60眼角膜屈光手术后干眼的RCT报告，瑞巴派特每日4次比人工泪液显著改善Schirmer值、BUT、角膜染色和不规则指数³⁾。

0.1%/0.3%玻璃酸钠滴眼液（Hyalein®）： 角膜上皮保护和保湿。优选不含防腐剂的制剂（Hyalein Mini®）。TFOS DEWS III确认，包括HA在内的许多泪液补充剂可改善术后干眼的症状和体征⁵⁾。

处方示例（术后轻至中度）

1. Diquas滴眼液（3%）每日6次
2. Hyalein Mini滴眼液（0.1%）干燥时按需使用
3. Mucosta滴眼液UD（2%）每日4次 + Hyalein Mini（0.1%）干燥时按需使用

处方示例（术后重度或难治性）

如果反射性分泌减少明显，选择不含防腐剂的滴眼液。如果怀疑有炎症，短期加用类固醇。

1. Hyalein Mini滴眼液（0.3%）每日6次
2. 氟美童滴眼液（0.1%）每日4次（类固醇使用时间限制在必要最短期间）
3. Diquas滴眼液（3%）每日6次

泪点栓塞（泪点塞）

适用于滴眼液治疗无效的水液缺乏型干眼。干眼诊疗指南推荐“实施”泪点塞，有报道称LASIK术后干眼在泪点塞治疗前后症状改善²⁾。

硅胶塞：Super Eagle™塞、Punctal Plug® F等。提供永久性封闭。

液体胶原蛋白塞（Keeptear®）：由去端肽胶原蛋白制成的液体塞。在体温（36°C）下凝胶化并阻塞泪小管。适用于干眼症的暂时性加重期。需在2–10°C冷藏保存。

泪点塞使用注意事项

在BUT缩短型干眼（水液缺乏型）中，即使泪点闭塞增加泪液量，也可能无法改善视功能，反而可能导致流泪和视物模糊。重要的是准确评估术后干眼的亚型，并仅对水液缺乏型应用泪点塞。

睑板腺功能障碍（MGD）的治疗

如果术后干眼合并MGD，应积极治疗³⁾。

热敷和眼睑清洁：热毛巾（40–42°C，5–10分钟）后进行眼睑按摩。MGD的基础护理。

IPL（强脉冲光）：两项前瞻性研究评估了其对LASIK诱发的难治性干眼（常规治疗1年以上无效的中重度病例）的疗效。一项研究（42眼）显示，两次IPL后NIBUT、OSDI、泪液脂质层和睑板腺功能显著改善。另一项RCT（50例）发现，IPL联合热敷眼罩比单独IPL更能改善主观和客观参数³⁾。

术前MGD治疗的效果：在LASIK术前已有MGD的患者（32例）中，术前1周进行矢量热脉冲治疗，术后3个月的OSDI和BUT显著改善³⁾。

IPL的围手术期管理

在一项包含61例患者的设盲RCT中，术前接受3次IPL（术前、术后1周、术后3周）的IPL组在术后3个月的OSDI、NIBUT、TMH和睑板腺成像方面显著改善，而对照组术后TMH下降。术后6个月时，OSDI的差异缩小，但客观泪液参数的差异持续存在³⁾。

IPL将532–1200 nm的光脉冲照射到眼周区域，通过闭塞毛细血管减少睑板腺周围的慢性炎症，改善腺体分泌。通常4–5次治疗（间隔3–4周）为一个疗程。治疗后由医生挤压睑板腺可最大化效果。色素性皮肤病变、Fitzpatrick皮肤类型VI以及术后4周内的屈光手术眼是IPL的禁忌或需谨慎使用。

Q LASIK术后难治性干眼有哪些有效治疗方法？

A

对于常规滴眼液治疗无效的LASIK术后难治性干眼，IPL（强脉冲光）、热敷和矢量热脉冲治疗（LipiFlow）被认为是有效的³⁾。IPL可改善睑板腺功能、NIBUT、OSDI和脂质层。IPL联合热敷眼罩比单独IPL更有效。难治病例也可选择自体血清滴眼液（PRGF）。

6. 病理生理学与详细发病机制

角膜神经与泪液分泌的关系

角膜的感觉神经主要由三叉神经眼支（V1）的鼻睫神经来源的角膜神经丛构成。这些神经在前基质形成密集的神经丛，负责角膜的主要感觉输入。

LASIK术中制作角膜瓣（使用微型角膜刀或飞秒激光）会沿周向广泛切断前基质神经丛。这种神经切断会引发以下连锁反应。

反射弧阻断：

1. 角膜表面刺激（传入通路）→ 三叉神经核 → 泪腺的副交感神经（传出通路）被切断
2. 反射性泪液分泌（基础分泌和反射分泌）显著减少
3. 泪液量减少 → 角结膜上皮干燥 → 泪膜破裂时间（BUT）缩短

对膜结合型黏蛋白的影响： 角膜神经也是角膜上皮神经营养因子的来源。神经切断后，神经营养因子（如EGF、NGF）的供应减少，导致膜结合型黏蛋白（MUC16）表达下降。黏蛋白表达下降 → 湿润性降低 → 出现点状/凹痕状破裂（湿润性降低型干眼）。

神经再生的过程：

• 角膜神经在术后6至12个月逐渐再生
• LASIK术后因360°神经切断，再生需要时间。多数病例在1年内恢复约80%，但部分病例可能需要数年
• SMILE术后仅需2-3mm小切口，因此神经密度恢复较快⁴⁾
• 通过活体共聚焦显微镜（IVCM）随时间评估角膜神经密度，可以客观监测神经恢复情况
• 如果角膜感觉减退持续超过6个月，存在进展为神经营养性角膜病的风险，应考虑使用神经生长因子（NGF）滴眼液

SMILE与LASIK的神经保护

SMILE仅通过2-3mm的小切口取出角膜基质内透镜，因此对周围神经的损伤最小。FS-LASIK与SMILE的比较研究报道，SMILE术后角膜神经密度恢复更快，对泪液参数的影响小于FS-LASIK⁴⁾。

炎症的参与

手术相关的炎症会暂时恶化MGD功能，促进蒸发过强型干眼。LASIK术后结膜和角膜基质中炎症细胞因子（MMP-9、IL-1β等）的浸润与泪膜不稳定有关。有报道称，环孢素滴眼液可显著改善包括LASIK在内的各种屈光手术后的OSDI、BUT和角膜敏感性³⁾。

术后炎症通常在1-3个月内自然消退，但在术前有过敏性结膜炎、MGD或类固醇反应者中，炎症容易持续或加重。如果术后需要长期使用类固醇滴眼液，应定期监测眼压，并注意与IFS（界面液综合征）的可能关联。

角膜形态变化与眼表的关系

屈光手术引起的角膜形态变化会影响上眼睑与角膜的接触方式（眼睑-眼球贴合），从而改变泪液的分布和扩散。特别是高度近视矫正后的角膜变平可能阻碍泪液扩散。

此外，术后角膜知觉减退会减弱瞬目反射，减少完全瞬目的次数。这会阻碍泪液的机械扩散和脂质层的重新分布，促进蒸发过强型干眼。完全瞬目训练（有意识地练习完全眨眼）被认为是术后干眼管理的推荐自我护理方法之一³⁾。

7. 最新研究与未来展望

TFOS DEWS III（2025）的建议

TFOS DEWS III（2025）建议将角膜屈光手术前后的眼表优化作为标准治疗⁵⁾。多项前瞻性研究表明，对蒸发过强型干眼（MGD）患者进行术前干预可改善术后眼表状态和视觉参数³⁾。

TFOS DEWS III还总结了下一代泪液补充剂（如全氟己基辛烷、丝蛋白、rhPRG4等）的最新证据，这些有望成为标准HA滴眼液之外的额外治疗选择⁵⁾。

肉毒毒素（保妥适）的试验性使用

有报告称，下眼睑内侧注射肉毒杆菌毒素可改善DED的症状和体征。此外，一项研究表明，与泪点塞或滴眼液相比，肉毒杆菌毒素能显著改善LASIK术后干眼症状，且并发症更少，作为未来选择备受关注³⁾。其机制被认为是肉毒杆菌毒素抑制泪小管收缩，延缓泪液排出，增加眼表泪液滞留量。但存在眼睑下垂、复视等副作用风险，需在专业机构实施。

PRGF（富含生长因子的血浆）滴眼液

一项针对LASIK术后干眼患者的回顾性比较研究（77眼）显示，与常规人工泪液相比，PRGF滴眼液显著改善了视力、TBUT、OSDI、症状评分和Schirmer值³⁾。PRGF含有生长因子（EGF、NGF等），可能促进角膜神经恢复。自体血清滴眼液是一种类似的生物滴眼液，由患者自身血清制备，已显示出对角膜神经病变引起的难治性干眼有效。但自体血清和PRGF滴眼液的制备和使用需要在专业机构进行方案管理³⁾。

神经营养因子的应用

有研究表明，摄入omega-3脂肪酸与角膜神经参数改善相关，作为屈光手术后角膜神经恢复的辅助手段备受关注⁵⁾。针对神经营养性角膜病变和术后角膜神经病变的神经营养因子（NGF）滴眼液研究也在进行中。

低水平光疗法（LLLT）

TFOS DEWS III指出，低水平光疗法（LLLT）对合并MGD的干眼可能具有与IPL相似的效果，作为一种非接触、无痛的新治疗选择正在研究中⁵⁾。LLLT使用633-850nm的近红外光照射眼周，改善睑板腺功能，并具有抗炎和促进组织再生的作用。其在术后干眼中的应用临床证据仍有限，但有望成为IPL禁忌（如合并色素性病变）或希望更微创治疗患者的选择⁵⁾。

KLEx指南中的术后干眼管理

Wang等人⁶⁾的KLEx（小切口角膜基质透镜取出术）国际指南中，针对SMILE术后眼表管理提出了基于证据的建议，包括术前干眼评估和术后积极滴眼液治疗。虽然SMILE术后干眼风险低于LASIK，但最好在术前改善干眼状态后再进行手术⁶⁾。

角膜扩张症PPP与干眼的关联

AAO角膜扩张症PPP⁷⁾认识到，在术后扩张症的管理中，角膜神经损伤常伴有干眼症，因此需要同时进行不规则散光矫正（RGP、巩膜镜等）和干眼症治疗。巩膜镜被认为是既能矫正不规则散光又能改善干眼症状的有效选择⁷⁾。

角膜拉伸强度与干眼症

Reinstein等人⁸⁾的数学模型表明，SMILE可能相对保留前部角膜基质。与术后干眼症的关联不仅需要从这一力学模型解释，还需要结合涉及角膜神经和泪液指标的临床研究来综合解读^{4, 8)}。

扩张症发生率的比较与干眼症

Moshirfar等人⁹⁾的系统评价整理了术后扩张症的风险评估。在术式选择中，应分别进行扩张症风险评估和术前干眼症评估，综合角膜形态、切削量和泪液状态进行判断。

进行性角膜扩张症与干眼症的合并管理

Gomes等人¹⁰⁾的国际共识指出，角膜扩张症患者干眼症合并率很高，建议在CXL（角膜交联）前后积极进行泪液补充和抗炎治疗以管理眼表¹⁰⁾。

瑞巴派特有效性的随机对照试验

Igarashi等人¹¹⁾针对角膜屈光手术后干眼症进行的随机对照试验报告，2%瑞巴派特滴眼液与人工泪液相比，显著改善了Schirmer值、BUT、角膜染色评分和不规则散光指数。瑞巴派特具有促进黏蛋白分泌和抗炎的双重作用，对术后干眼症中的水液缺乏型和黏蛋白减少型均有效¹¹⁾。

KERALINK试验对眼表管理的启示

Larkin等人¹²⁾的KERALINK试验显示了CXL在年轻圆锥角膜患者中的有效性，试验中建议持续使用泪液补充剂，再次强调了角膜扩张症与干眼症合并管理的重要性¹²⁾。

PTA（组织改变百分比）与干眼症风险

Santhiago等人¹³⁾表明，PTA≥40%是术后扩张症的风险因素。由于深层切削也可能影响角膜神经，因此在术式设计时并行评估扩张症风险和干眼症风险是合理的^{4, 13)}。

Randleman风险评分与术前干眼症评估的整合

Randleman等人¹⁴⁾的角膜扩张风险评分系统是一个评估角膜形态、剩余基质厚度和近视程度的框架。术前另外通过BUT、Schirmer试验和OSDI评估干眼，以综合估计术后并发症的风险。

圆锥角膜顿挫型与干眼的关联

Seiler等人¹⁵⁾报告的顿挫型圆锥角膜LASIK术后角膜扩张，是早期报告表明潜伏性角膜扩张的术前评估很重要。干眼加重风险与角膜形态风险分开，在术前进行评估。

免责声明

本文旨在为医疗专业人员提供信息，不构成对个别患者的诊断或治疗指导。屈光矫正手术的适应症及术前术后管理应由主治医生根据个体情况判断。

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