屈光矫正术后干眼

1. 什么是屈光手术后的干眼

屈光矫正术后干眼（post-refractive surgery dry eye）是指在进行LASIK（激光原位角膜磨镶术）、PRK（光屈光性角膜切除术）、SMILE（小切口角膜基质透镜取出术）等改变角膜形态的屈光矫正手术后发生的干眼。

干眼被定义为“由于各种因素导致泪膜稳定性下降，引起眼部不适和视功能异常，并可能伴有眼表损伤的疾病”。屈光矫正术后干眼是该定义中“各种因素”里，以角膜手术导致的角膜神经切断、泪腺反射弧阻断为主要原因的类型。

有研究表明，角膜上皮损伤和泪膜破裂时间（BUT）缩短很可能由包括LASIK、PRK在内的眼前段手术普遍诱发。泪液分泌量（Schirmer值）在行角膜切开或切除的手术中可能下降²⁾。

屈光矫正手术指南（第8版）中，干眼被明确列为LASIK术后并发症之一¹⁾，要求术前评估和积极管理。

术后干眼的时间进程

术后早期的干眼症状通常在6～12个月内改善，但少数病例会转变为对常规治疗无效的难治性干眼³⁾。

Q 为什么LASIK后更容易出现干眼？

在LASIK中，使用微型角膜刀或飞秒激光制作角膜瓣时，前基质的角膜神经丛被广泛切断。这导致通过三叉神经传至泪腺的反射信号大幅阻断，基础分泌和反射性分泌均下降。此外，术后瞬目减少和睑板腺功能障碍加重，使许多患者在术后1～3个月内经历干眼症状。

2. 主要症状和临床所见

Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

丽丝胺绿染色观察到的重症干眼眼表，可见结膜全区域弥漫性上皮染色和角膜上皮点状染色。对应本文“主要症状和临床所见”部分讨论的丽丝胺绿和荧光素染色显示的角膜结膜上皮损伤所见。

自觉症状

屈光矫正术后干眼的症状与普通干眼相同，但与视功能相关的症状更突出。

干燥感、异物感、灼热感、眼痛
雾视、视力波动（瞬目后暂时改善）
畏光、眩光
隐形眼镜佩戴不适（术前佩戴者）

临床所见

泪膜变化：

泪膜破裂时间（BUT）缩短（≤5秒为异常）
Schirmer试验值降低（≤5 mm/5 min）
泪河高度降低（<0.25 mm）
蒸发亢进导致脂质层不均匀

角膜知觉变化：

Cochet-Bonnet角膜知觉计测量知觉减退（≤45 mm）
术后早期（1~~3个月）下降最明显，6~~12个月恢复
SMILE术后恢复快于LASIK术后⁴⁾

泪膜破裂模式（TFOD）：

点状破裂（湿润性下降型）：点状早期破裂，主要因角膜神经切断后黏蛋白层异常
线状破裂（泪液减少型）：线状破裂，因反射性分泌减少
Area break：广泛早期破裂

3. 原因与风险因素

角膜神经切断的病理生理

LASIK术后干眼的主要机制如下：

制作角膜瓣时，前基质中的角膜神经丛（源自三叉神经眼支）被广泛切断
通过三叉神经向泪腺的反射信号被阻断 → 基础分泌和反射性分泌减少
角膜知觉下降导致瞬目反射减弱 → 不完全瞬目增加 → 蒸发增强
泪液量减少和稳定性下降 → 角结膜上皮损伤的恶性循环
术后炎症导致睑板腺功能暂时恶化 → 增加蒸发过强型因素

不同术式的风险比较

LASIK（角膜瓣法）：制作角膜瓣时广泛切断前基质神经丛。术后干眼发生率最高。发生率50–90%（术后短期）

PRK（表面切削）：切除上皮下组织，但不制作角膜瓣，因此角膜神经保留率高于LASIK。术后早期因上皮剥脱导致泪膜破裂时间缩短，但长期影响较LASIK轻微

SMILE（小切口透镜取出术）：小切口（2–3 mm）使角膜神经切断范围最小化。据报道术后干眼较LASIK轻微。SMILE术后神经恢复比FS-LASIK更快⁴⁾

术前风险因素

术前干眼：术前有干眼的患者LASIK术后干眼程度可能比无干眼患者更严重²⁾

女性和老年人：干眼的常见风险因素在术后同样有影响。

高度近视矫正（较大的切削量）：较深的切削会降低角膜神经的保留率。

术前睑板腺功能障碍（MGD）：术后蒸发过强型干眼的风险较高。

长期佩戴隐形眼镜史：术前已有的角膜神经密度降低和泪膜异常在术后容易恶化。

干眼的亚型（TFOD）

术后干眼常混合以下模式。

水液缺乏型（ATD）：Schirmer试验值低。主要由反射性分泌减少引起。
蒸发过强型（EDE）：合并MGD。脂质层不均匀，BUT缩短。
湿润性降低型（LWE）：角膜神经切断后黏蛋白分泌和膜结合黏蛋白减少。

4. 诊断与检查方法

日本干眼诊断标准（2016年修订版）

满足以下两项即可确诊为干眼²⁾。

有自觉症状（眼部不适、视功能异常）
泪膜破裂时间（BUT）≤5秒

屈光矫正手术后，通过术前和术后定期评估BUT和自觉症状，可以客观评价术后变化。

检查顺序与推荐项目

术后干眼的诊断推荐以下检查（按对泪液影响最小的顺序）。

检查项目	评估内容	异常标准
主观症状评估（OSDI/SPEED）	症状频率和严重程度	OSDI≥13为轻度
泪液半月板观察	泪液量（裂隙灯）	<0.25 mm表示减少
NIBUT（非侵入性泪膜破裂时间）	泪膜稳定性（非侵入性）	缩短（取决于设备）
荧光素泪膜破裂时间	泪膜稳定性（标准方法）	≤5秒为异常
荧光素染色	角结膜上皮损伤	SPK表现
Schirmer I试验	泪液分泌量	≤5mm/5分钟为异常
角膜知觉检查（Cochet-Bonnet）	角膜神经功能	≤45mm为降低
睑板腺成像	睑板腺结构	腺体缺失和阻塞

角膜知觉检查是屈光矫正术后干眼的特有检查，有助于评估术后角膜神经切断的程度。

基于TFOD（泪膜导向诊断）的亚型诊断

观察睁眼后即刻的泪膜破裂模式，以确定干眼亚型。术后干眼常表现为斑点/凹点破裂（湿润不良型）和线状破裂（泪液减少型）的混合，可直接进行TFOT导向的诊断。

术前筛查

屈光矫正手术前应评估以下项目，并建议术前开始干眼治疗³⁾。

主观症状评分如OSDI（OSDI≥13为轻度干眼的参考值）
BUT和Schirmer值（BUT≤5秒、Schirmer≤5mm/5分钟为术前治疗的适应症）
睑板腺成像和眼睑边缘评估（确认MGD的有无及严重程度）
角膜和结膜染色（丽丝胺绿、荧光素）
角膜知觉检查（Cochet-Bonnet）
非侵入性泪膜破裂时间（NIBUT）

术前检测并积极治疗干眼可改善术后视觉结果和患者满意度³⁾。特别是合并MGD时，术前进行IPL治疗、LipiFlow或热敷可显著改善术后3个月的OSDI和BUT³⁾。术前眼表优化是预防术后干眼最有效的策略之一。屈光矫正手术指南（第8版）¹⁾将干眼列为需谨慎实施的因素，眼球干燥综合征是SMILE的绝对禁忌症。

Q 如果想接受屈光矫正手术，但术前有干眼，还能手术吗？

即使术前有干眼，LASIK的有效性和安全性与非干眼患者相当²⁾。但术前有干眼的患者LASIK后干眼程度可能持续较重，因此术前应积极治疗干眼，优化眼表状态后再进行手术。存在MGD（睑板腺功能障碍）时，术前通过LipiFlow或热敷治疗可显著改善术后3个月的OSDI和BUT³⁾。

5. 标准治疗方法

TFOT（泪膜导向治疗）——分层治疗

根据TFOD确定的泪膜层稳定性下降的原因，选择针对相应层的治疗（TFOT）。

TFOT分层治疗对应表：

治疗靶层	治疗方法
水液层（泪液分泌不足型）	地夸磷索钠滴眼液、透明质酸钠滴眼液、泪点栓塞
脂质层（蒸发过强型/MGD）	热敷、眼睑清洁、地夸磷索钠（促进脂质层扩散）、IPL、LipiFlow
分泌型及膜型黏蛋白	地夸磷索钠、瑞巴派特
上皮细胞/杯状细胞	瑞巴派特、自体血清滴眼液
炎症（难治性）	短期使用类固醇、环孢素滴眼液

注意术后干眼的特殊性：可能合并因角膜知觉减退（神经切断）导致的“神经营养性干眼”。知觉减退时，在TFOT标准治疗基础上，辅助添加促进神经恢复的治疗（如Omega-3脂肪酸、PRGF、自体血清滴眼液等）是有效的³⁾。

滴眼液治疗（一线治疗）

术后干眼的一线治疗是无防腐剂的人工泪液和黏蛋白促泌剂。

3%地夸磷索钠滴眼液（Diquas®）： P2Y2受体激动剂。具有促进水分和黏蛋白分泌以及促进油层扩散的复合作用。已证明对术后干眼有效，干眼诊疗指南推荐“实施”（强推荐）²⁾。一项针对61眼飞秒LASIK的RCT报告，3%地夸磷索+0.15% HA滴眼液比0.15% HA单用显著改善OSDI、TBUT和脂质层³⁾。

2%瑞巴派特滴眼液UD（Mucosta®滴眼液UD）：促进黏蛋白产生并具有抗炎作用。一项针对60眼角膜屈光手术后干眼的RCT报告，瑞巴派特每日4次比人工泪液显著改善Schirmer值、BUT、角膜染色和不规则指数³⁾。

0.1%/0.3%玻璃酸钠滴眼液（Hyalein®）：角膜上皮保护和保湿。优选不含防腐剂的制剂（Hyalein Mini®）。TFOS DEWS III确认，包括HA在内的许多泪液补充剂可改善术后干眼的症状和体征⁵⁾。

处方示例（术后轻至中度）

Diquas滴眼液（3%）每日6次
Hyalein Mini滴眼液（0.1%）干燥时按需使用
Mucosta滴眼液UD（2%）每日4次 + Hyalein Mini（0.1%）干燥时按需使用

处方示例（术后重度或难治性）

如果反射性分泌减少明显，选择不含防腐剂的滴眼液。如果怀疑有炎症，短期加用类固醇。

Hyalein Mini滴眼液（0.3%）每日6次
氟美童滴眼液（0.1%）每日4次（类固醇使用时间限制在必要最短期间）
Diquas滴眼液（3%）每日6次

泪点栓塞（泪点塞）

适用于滴眼液治疗无效的水液缺乏型干眼。干眼诊疗指南推荐“实施”泪点塞，有报道称LASIK术后干眼在泪点塞治疗前后症状改善²⁾。

硅胶塞：Super Eagle™塞、Punctal Plug® F等。提供永久性封闭。

液体胶原蛋白塞（Keeptear®）：由去端肽胶原蛋白制成的液体塞。在体温（36°C）下凝胶化并阻塞泪小管。适用于干眼症的暂时性加重期。需在2–10°C冷藏保存。

睑板腺功能障碍（MGD）的治疗

如果术后干眼合并MGD，应积极治疗³⁾。

热敷和眼睑清洁：热毛巾（40–42°C，5–10分钟）后进行眼睑按摩。MGD的基础护理。

IPL（强脉冲光）：两项前瞻性研究评估了其对LASIK诱发的难治性干眼（常规治疗1年以上无效的中重度病例）的疗效。一项研究（42眼）显示，两次IPL后NIBUT、OSDI、泪液脂质层和睑板腺功能显著改善。另一项RCT（50例）发现，IPL联合热敷眼罩比单独IPL更能改善主观和客观参数³⁾。

术前MGD治疗的效果：在LASIK术前已有MGD的患者（32例）中，术前1周进行矢量热脉冲治疗，术后3个月的OSDI和BUT显著改善³⁾。

IPL的围手术期管理

在一项包含61例患者的设盲RCT中，术前接受3次IPL（术前、术后1周、术后3周）的IPL组在术后3个月的OSDI、NIBUT、TMH和睑板腺成像方面显著改善，而对照组术后TMH下降。术后6个月时，OSDI的差异缩小，但客观泪液参数的差异持续存在³⁾。

IPL将532–1200 nm的光脉冲照射到眼周区域，通过闭塞毛细血管减少睑板腺周围的慢性炎症，改善腺体分泌。通常4–5次治疗（间隔3–4周）为一个疗程。治疗后由医生挤压睑板腺可最大化效果。色素性皮肤病变、Fitzpatrick皮肤类型VI以及术后4周内的屈光手术眼是IPL的禁忌或需谨慎使用。

Q LASIK术后难治性干眼有哪些有效治疗方法？

对于常规滴眼液治疗无效的LASIK术后难治性干眼，IPL（强脉冲光）、热敷和矢量热脉冲治疗（LipiFlow）被认为是有效的³⁾。IPL可改善睑板腺功能、NIBUT、OSDI和脂质层。IPL联合热敷眼罩比单独IPL更有效。难治病例也可选择自体血清滴眼液（PRGF）。

6. 病理生理学与详细发病机制

角膜神经与泪液分泌的关系

角膜的感觉神经主要由三叉神经眼支（V1）的鼻睫神经来源的角膜神经丛构成。这些神经在前基质形成密集的神经丛，负责角膜的主要感觉输入。

LASIK术中制作角膜瓣（使用微型角膜刀或飞秒激光）会沿周向广泛切断前基质神经丛。这种神经切断会引发以下连锁反应。

反射弧阻断：

角膜表面刺激（传入通路）→ 三叉神经核 → 泪腺的副交感神经（传出通路）被切断
反射性泪液分泌（基础分泌和反射分泌）显著减少
泪液量减少 → 角结膜上皮干燥 → 泪膜破裂时间（BUT）缩短

对膜结合型黏蛋白的影响：角膜神经也是角膜上皮神经营养因子的来源。神经切断后，神经营养因子（如EGF、NGF）的供应减少，导致膜结合型黏蛋白（MUC16）表达下降。黏蛋白表达下降 → 湿润性降低 → 出现点状/凹痕状破裂（湿润性降低型干眼）。

神经再生的过程：

角膜神经在术后6至12个月逐渐再生
LASIK术后因360°神经切断，再生需要时间。多数病例在1年内恢复约80%，但部分病例可能需要数年
SMILE术后仅需2-3mm小切口，因此神经密度恢复较快⁴⁾
通过活体共聚焦显微镜（IVCM）随时间评估角膜神经密度，可以客观监测神经恢复情况
如果角膜感觉减退持续超过6个月，存在进展为神经营养性角膜病的风险，应考虑使用神经生长因子（NGF）滴眼液

SMILE与LASIK的神经保护

SMILE仅通过2-3mm的小切口取出角膜基质内透镜，因此对周围神经的损伤最小。FS-LASIK与SMILE的比较研究报道，SMILE术后角膜神经密度恢复更快，对泪液参数的影响小于FS-LASIK⁴⁾。

炎症的参与

手术相关的炎症会暂时恶化MGD功能，促进蒸发过强型干眼。LASIK术后结膜和角膜基质中炎症细胞因子（MMP-9、IL-1β等）的浸润与泪膜不稳定有关。有报道称，环孢素滴眼液可显著改善包括LASIK在内的各种屈光手术后的OSDI、BUT和角膜敏感性³⁾。

术后炎症通常在1-3个月内自然消退，但在术前有过敏性结膜炎、MGD或类固醇反应者中，炎症容易持续或加重。如果术后需要长期使用类固醇滴眼液，应定期监测眼压，并注意与IFS（界面液综合征）的可能关联。

角膜形态变化与眼表的关系

屈光手术引起的角膜形态变化会影响上眼睑与角膜的接触方式（眼睑-眼球贴合），从而改变泪液的分布和扩散。特别是高度近视矫正后的角膜变平可能阻碍泪液扩散。

此外，术后角膜知觉减退会减弱瞬目反射，减少完全瞬目的次数。这会阻碍泪液的机械扩散和脂质层的重新分布，促进蒸发过强型干眼。完全瞬目训练（有意识地练习完全眨眼）被认为是术后干眼管理的推荐自我护理方法之一³⁾。

7. 最新研究与未来展望

TFOS DEWS III（2025）的建议

TFOS DEWS III（2025）建议将角膜屈光手术前后的眼表优化作为标准治疗⁵⁾。多项前瞻性研究表明，对蒸发过强型干眼（MGD）患者进行术前干预可改善术后眼表状态和视觉参数³⁾。

TFOS DEWS III还总结了下一代泪液补充剂（如全氟己基辛烷、丝蛋白、rhPRG4等）的最新证据，这些有望成为标准HA滴眼液之外的额外治疗选择⁵⁾。

肉毒毒素（保妥适）的试验性使用

有报告称，下眼睑内侧注射肉毒杆菌毒素可改善DED的症状和体征。此外，一项研究表明，与泪点塞或滴眼液相比，肉毒杆菌毒素能显著改善LASIK术后干眼症状，且并发症更少，作为未来选择备受关注³⁾。其机制被认为是肉毒杆菌毒素抑制泪小管收缩，延缓泪液排出，增加眼表泪液滞留量。但存在眼睑下垂、复视等副作用风险，需在专业机构实施。

PRGF（富含生长因子的血浆）滴眼液

一项针对LASIK术后干眼患者的回顾性比较研究（77眼）显示，与常规人工泪液相比，PRGF滴眼液显著改善了视力、TBUT、OSDI、症状评分和Schirmer值³⁾。PRGF含有生长因子（EGF、NGF等），可能促进角膜神经恢复。自体血清滴眼液是一种类似的生物滴眼液，由患者自身血清制备，已显示出对角膜神经病变引起的难治性干眼有效。但自体血清和PRGF滴眼液的制备和使用需要在专业机构进行方案管理³⁾。

神经营养因子的应用

有研究表明，摄入omega-3脂肪酸与角膜神经参数改善相关，作为屈光手术后角膜神经恢复的辅助手段备受关注⁵⁾。针对神经营养性角膜病变和术后角膜神经病变的神经营养因子（NGF）滴眼液研究也在进行中。

低水平光疗法（LLLT）

TFOS DEWS III指出，低水平光疗法（LLLT）对合并MGD的干眼可能具有与IPL相似的效果，作为一种非接触、无痛的新治疗选择正在研究中⁵⁾。LLLT使用633-850nm的近红外光照射眼周，改善睑板腺功能，并具有抗炎和促进组织再生的作用。其在术后干眼中的应用临床证据仍有限，但有望成为IPL禁忌（如合并色素性病变）或希望更微创治疗患者的选择⁵⁾。

KLEx指南中的术后干眼管理

Wang等人⁶⁾的KLEx（小切口角膜基质透镜取出术）国际指南中，针对SMILE术后眼表管理提出了基于证据的建议，包括术前干眼评估和术后积极滴眼液治疗。虽然SMILE术后干眼风险低于LASIK，但最好在术前改善干眼状态后再进行手术⁶⁾。

角膜扩张症PPP与干眼的关联

AAO角膜扩张症PPP⁷⁾认识到，在术后扩张症的管理中，角膜神经损伤常伴有干眼症，因此需要同时进行不规则散光矫正（RGP、巩膜镜等）和干眼症治疗。巩膜镜被认为是既能矫正不规则散光又能改善干眼症状的有效选择⁷⁾。

角膜拉伸强度与干眼症

Reinstein等人⁸⁾的数学模型表明，SMILE可能相对保留前部角膜基质。与术后干眼症的关联不仅需要从这一力学模型解释，还需要结合涉及角膜神经和泪液指标的临床研究来综合解读^{4, 8)}。

扩张症发生率的比较与干眼症

Moshirfar等人⁹⁾的系统评价整理了术后扩张症的风险评估。在术式选择中，应分别进行扩张症风险评估和术前干眼症评估，综合角膜形态、切削量和泪液状态进行判断。

进行性角膜扩张症与干眼症的合并管理

Gomes等人¹⁰⁾的国际共识指出，角膜扩张症患者干眼症合并率很高，建议在CXL（角膜交联）前后积极进行泪液补充和抗炎治疗以管理眼表¹⁰⁾。

瑞巴派特有效性的随机对照试验

Igarashi等人¹¹⁾针对角膜屈光手术后干眼症进行的随机对照试验报告，2%瑞巴派特滴眼液与人工泪液相比，显著改善了Schirmer值、BUT、角膜染色评分和不规则散光指数。瑞巴派特具有促进黏蛋白分泌和抗炎的双重作用，对术后干眼症中的水液缺乏型和黏蛋白减少型均有效¹¹⁾。

KERALINK试验对眼表管理的启示

Larkin等人¹²⁾的KERALINK试验显示了CXL在年轻圆锥角膜患者中的有效性，试验中建议持续使用泪液补充剂，再次强调了角膜扩张症与干眼症合并管理的重要性¹²⁾。

PTA（组织改变百分比）与干眼症风险

Santhiago等人¹³⁾表明，PTA≥40%是术后扩张症的风险因素。由于深层切削也可能影响角膜神经，因此在术式设计时并行评估扩张症风险和干眼症风险是合理的^{4, 13)}。

Randleman风险评分与术前干眼症评估的整合

Randleman等人¹⁴⁾的角膜扩张风险评分系统是一个评估角膜形态、剩余基质厚度和近视程度的框架。术前另外通过BUT、Schirmer试验和OSDI评估干眼，以综合估计术后并发症的风险。

圆锥角膜顿挫型与干眼的关联

Seiler等人¹⁵⁾报告的顿挫型圆锥角膜LASIK术后角膜扩张，是早期报告表明潜伏性角膜扩张的术前评估很重要。干眼加重风险与角膜形态风险分开，在术前进行评估。

8. 参考文献

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