Das trockene Auge nach refraktiver Chirurgie (post-refractive surgery dry eye) tritt nach refraktiven Eingriffen auf, die die Hornhautform verändern, wie LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis), PRK (photorefraktive Keratektomie) und SMILE (Small Incision Lenticule Extraction).
Das trockene Auge ist definiert als „eine Erkrankung, bei der die Stabilität des Tränenfilms aufgrund verschiedener Faktoren vermindert ist, was zu Augenunbehagen und Sehstörungen führt und mit Schädigungen der Augenoberfläche einhergehen kann“. Das trockene Auge nach refraktiver Chirurgie wird hauptsächlich durch die Durchtrennung der Hornhautnerven und die Unterbrechung des Reflexbogens der Tränendrüse infolge des Hornhauteingriffs verursacht, was zu den „verschiedenen Faktoren“ dieser Definition zählt.
Es gibt Hinweise, dass Hornhautepithelschäden und eine verkürzte Tränenfilmaufrisszeit (BUT) durch verschiedene vordere Augenoperationen, einschließlich LASIK und PRK, ausgelöst werden können. Die Tränensekretionsmenge (Schirmer-Test) kann nach Operationen mit Hornhautschnitt oder -abtragung vermindert sein2).
In den Leitlinien für refraktive Chirurgie (8. Auflage) wird das Trockene Auge als eine der Komplikationen nach LASIK aufgeführt 1), und eine präoperative Beurteilung sowie aktives Management werden gefordert.
Zeitlicher Verlauf des postoperativen Trockenen Auges
Die frühen postoperativen Symptome des Trockenen Auges bessern sich in der Regel innerhalb von 6 bis 12 Monaten, aber in wenigen Fällen entwickelt sich ein therapieresistentes Trockenes Auge, das auf herkömmliche Behandlungen nicht anspricht 3).
QWarum neigt man nach LASIK zum Trockenen Auge?
A
Bei LASIK wird bei der Erstellung des Hornhautflaps mit einem Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser der Nervenplexus des vorderen Stromas großflächig durchtrennt. Dadurch werden die reflektorischen Signale über den Trigeminusnerv zur Tränendrüse erheblich unterbrochen, was sowohl die basale als auch die reflektorische Sekretion verringert. Zusätzlich tragen eine verminderte Lidschlagfrequenz und eine Verschlechterung der Meibom-Drüsen-Funktion bei, sodass viele Patienten in den ersten 1 bis 3 Monaten nach der Operation Symptome des Trockenen Auges erleben.
Befund einer schweren Bindehaut- und Hornhautepithelschädigung bei Trockenem Auge mit Lissamingrün-Färbung
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Oberfläche eines schweren Trockenen Auges, beobachtet mit Lissamingrün-Färbung: diffuse Epithelfärbung der gesamten Bindehaut und punktförmige Epithelfärbung der Hornhaut. Dies entspricht den Befunden der Bindehaut- und Hornhautepithelschädigung durch Lissamingrün- und Fluorescein-Färbung, die im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.
Die Symptome des trockenen Auges nach refraktiver Chirurgie ähneln denen des gewöhnlichen trockenen Auges, wobei jedoch sehfunktionsbezogene Symptome im Vordergrund stehen.
Spot break (verminderte Benetzung): punktförmiges frühes Aufreißen. Hauptursache ist eine Anomalie der Mucinschicht nach Durchtrennung des Hornhautnervs.
Line break (verminderte Tränenproduktion): linienförmiges Aufreißen. Folge einer verminderten Reflexsekretion.
Die Hauptmechanismen des trockenen Auges nach LASIK sind:
Bei der Erstellung des Flaps wird der Nervenplexus des vorderen Stromas (aus dem N. ophthalmicus des N. trigeminus) großflächig durchtrennt.
Reflexsignale zur Tränendrüse über den Trigeminusnerv werden unterbrochen → Verminderung der basalen und reflektorischen Sekretion
Verminderte Hornhautsensibilität führt zu abgeschwächtem Lidschlagreflex → vermehrte unvollständige Lidschläge → erhöhte Verdunstung
Verringerte Tränenmenge und verminderte Stabilität → Teufelskreis der Horn- und Bindehautepithelschädigung
Vorübergehende Verschlechterung der Meibom-Drüsenfunktion durch postoperative Entzündung → Hinzukommen einer verdunstungsbedingten Komponente
Risikovergleich nach Operationsmethode
LASIK (Klappenmethode): Durch die Erzeugung eines Hornhautflaps wird der vordere Stromanervplexus großflächig durchtrennt. Höchste Inzidenz von postoperativem trockenem Auge. Inzidenz 50–90 % (kurzfristig postoperativ)
PRK (Oberflächenablation): Das subepitheliale Gewebe wird abgetragen, aber da kein Flap erzeugt wird, ist die Schonung der Hornhautnerven höher als bei LASIK. Früh postoperativ kommt es durch die Epithelabschilferung zu einer Verkürzung der Tränenfilmaufrisszeit, langfristig ist die Auswirkung jedoch geringer als bei LASIK
SMILE (Mikroinzisionelle Lentikelextraktion): Aufgrund des kleinen Schnitts (2–3 mm) ist der Bereich der Hornhautnervendurchtrennung minimal. Es gibt Berichte, dass das postoperative trockene Auge milder ist als bei LASIK. Die Nervenregeneration nach SMILE ist schneller als nach FS-LASIK, wie berichtet wurde4)
Präoperative Risikofaktoren
Präoperatives trockenes Auge: Patienten mit trockenem Auge vor der Operation haben nach LASIK tendenziell eine stärkere Ausprägung des trockenen Auges im Vergleich zu Patienten ohne trockenes Auge2)
Weibliches Geschlecht und höheres Alter: Allgemeine Risikofaktoren für trockenes Auge beeinflussen auch den postoperativen Verlauf
Korrektur hoher Myopie (hohe Ablationsmenge): Tiefere Ablation führt zu einer geringeren Erhaltungsrate der Hornhautnerven
Langjähriges Kontaktlinsentragen: Eine bereits präoperativ bestehende verminderte Hornhautnervendichte und Tränenfilmanomalie neigt zur postoperativen Verschlechterung
Nach refraktiver Chirurgie können postoperative Veränderungen objektiv beurteilt werden, indem bereits vor der Operation regelmäßig die Tränenfilmaufreißzeit (BUT) und subjektive Symptome bewertet werden.
Reihenfolge der Untersuchungen und empfohlene Tests
Für die Diagnose des postoperativen Trockenen Auges werden die folgenden Tests empfohlen (in der Reihenfolge, die die Tränenflüssigkeit am wenigsten beeinflusst).
Kornealer Sensibilitätstest ist eine spezifische Untersuchung für trockene Augen nach refraktiver Chirurgie und nützlich zur Beurteilung des Ausmaßes der postoperativen Hornhautnervendurchtrennung.
Subtyp-Diagnose mittels TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis)
Durch Beobachtung des Tränenfilmaufrissmusters unmittelbar nach Lidöffnung wird der Subtyp des trockenen Auges identifiziert. Beim postoperativen trockenen Auge tritt häufig eine Mischung aus Spot-/Dimple-Break (verminderte Benetzbarkeit) und Line-Break (verminderte Tränenmenge) auf, was eine direkte Diagnose für TFOT ermöglicht.
Die präoperative Erkennung und aktive Behandlung des Trockenen Auges verbessert das postoperative visuelle Ergebnis und die Patientenzufriedenheit 3). Insbesondere bei begleitender MGD führt eine präoperative IPL-Behandlung, LipiFlow oder warme Kompressen zu einer signifikanten Verbesserung von OSDI und BUT drei Monate postoperativ 3). Die präoperative Optimierung der Augenoberfläche ist eine der wirksamsten Strategien zur Prävention des postoperativen Trockenen Auges. Die Leitlinie für refraktive Chirurgie (8. Auflage) 1) stuft das Trockene Auge als Faktor ein, der eine sorgfältige Abwägung erfordert, und das okuläre Trockenheitssyndrom gilt als absolute Kontraindikation für SMILE.
QKann ich mich einer refraktiven Chirurgie unterziehen, wenn ich vor der Operation ein Trockenes Auge habe?
A
Auch wenn vor der Operation ein trockenes Auge vorliegt, werden Nutzen und Sicherheit nach LASIK als gleichwertig mit Patienten ohne trockenes Auge angesehen2). Da jedoch bei Patienten mit trockenem Auge vor der Operation die Trockenheit nach LASIK tendenziell stärker anhält, ist es wichtig, bereits vor der Operation aktiv eine Trockenauge-Behandlung durchzuführen und den Zustand der Augenoberfläche zu optimieren. Bei Vorliegen einer MGD (Meibom-Drüsen-Dysfunktion) wurde berichtet, dass eine präoperative Behandlung mit LipiFlow oder warmen Kompressen den OSDI und BUT drei Monate nach der Operation signifikant verbessert3).
Basierend auf der durch TFOD identifizierten Ursache der verminderten Stabilität des Tränenfilms wird eine Behandlung entsprechend der betroffenen Schicht ausgewählt (TFOT).
Als Besonderheit des postoperativen trockenen Auges ist zu beachten, dass eine verminderte Hornhautsensibilität (Nervendurchtrennung) zu einer „neurotrophen Komponente“ führen kann. Bei verminderter Sensibilität ist es sinnvoll, zusätzlich zur Standard-TFOT-Behandlung eine Therapie zur Förderung der Nervenregeneration (Omega-3-Fettsäuren, PRGF, autologe Serum-Augentropfen usw.) ergänzend einzusetzen 3).
Die Erstlinientherapie des postoperativen trockenen Auges sind konservierungsmittelfreie künstliche Tränen und Mukusproduktionsförderer.
3% Diquafosol-Natrium-Augentropfen (Diquas®):
P2Y2-Rezeptoragonist. Hat eine kombinierte Wirkung aus Förderung der Wasser- und Mukussekretion sowie der Ausbreitung der Lipidschicht. Die Wirksamkeit bei postoperativem trockenem Auge wurde nachgewiesen, und die Leitlinie zur Behandlung des trockenen Auges empfiehlt die Anwendung (starke Empfehlung) 2). In einer RCT mit 61 Augen nach Femtosekunden-LASIK zeigte die Kombination von 3% Diquafosol + 0,15% HA-Augentropfen eine signifikante Verbesserung von OSDI, TBUT und Lipidschicht im Vergleich zu 0,15% HA allein 3).
2% Rebamipid-Augentropfen UD (Mucosta® Augentropfen UD):
Fördert die Mukusproduktion und wirkt entzündungshemmend. In einer RCT mit 60 Augen nach refraktiver Hornhautchirurgie zeigte Rebamipid 4-mal täglich im Vergleich zu künstlichen Tränen eine signifikante Verbesserung von Schirmer-Wert, BUT, Hornhautfärbung und Streuungsindex 3).
0,1 % / 0,3 % Natriumhyaluronat-Augentropfen (Hyalein®):
Schutz des Hornhautepithels und Feuchtigkeitsspeicherung. Konservierungsmittelfreie Präparate (Hyalein Mini®) sind vorzuziehen. TFOS DEWS III bestätigt, dass viele Tränenersatzmittel, einschließlich HA, die Symptome und Befunde des postoperativen Trockenen Auges verbessern5).
Verschreibungsbeispiel (postoperativ leicht bis mittelschwer)
Bei ausgeprägter verminderter Reflexsekretion sind konservierungsmittelfreie Augentropfen zu wählen. Bei Verdacht auf Entzündung werden kurzfristig Kortikosteroide hinzugefügt.
Hyalein Mini-Augentropfen (0,3 %) 6-mal täglich
Flumetholon Augentropfen (0,1%) 4-mal täglich (Steroidanwendung auf das notwendige Minimum beschränken)
Die Indikation besteht bei tränenmangelbedingtem trockenem Auge, das auf Augentropfen nicht ausreichend anspricht. Die Leitlinie zur Behandlung des trockenen Auges empfiehlt den Tränenpunkt-Plug als „durchzuführende“ Maßnahme, und es wurde über eine Verbesserung der Symptome vor und nach der Behandlung mit Tränenpunkt-Plugs bei trockenem Auge nach LASIK berichtet 2).
Silikon-Plug: Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F usw. Bietet einen dauerhaften Verschluss.
Flüssiger Kollagen-Plug (Keeptear®): Flüssig-Plug aus Atelokollagen. Geliert bei Körpertemperatur (36 °C) und verschließt die Tränenkanälchen. Geeignet für vorübergehende Verschlechterungsphasen des trockenen Auges. Lagerung bei 2–10 °C im Kühlschrank.
Wenn nach einer Operation ein trockenes Auge mit MGD einhergeht, sollte dies aktiv behandelt werden3).
Warmkompressen und Lidreinigung: Heiße Kompresse (40–42 °C, 5–10 Minuten) gefolgt von Lidmassage. Grundlegende Pflege bei MGD.
IPL (Intense Pulsed Light): Zwei prospektive Studien untersuchten die Wirksamkeit bei LASIK-induziertem therapieresistentem trockenem Auge (moderate bis schwere Fälle, die auf eine einjährige Standardtherapie nicht ansprachen). In einer Studie (42 Augen) verbesserten sich NIBUT, OSDI, Tränenlipidfilm und Meibom-Drüsen-Funktion nach zwei IPL-Behandlungen signifikant. In der anderen Studie (50 Patienten, RCT) war die Kombination von IPL mit einer Wärmeaugenmaske der alleinigen IPL-Behandlung hinsichtlich subjektiver und objektiver Parameter überlegen3).
Wirkung der präoperativen MGD-Behandlung: Bei Patienten (32 Fälle) mit bestehender MGD vor LASIK, die eine Woche vor dem Eingriff eine vektorisierte thermische Pulstherapie erhielten, verbesserten sich OSDI und Tränenfilmaufrisszeit (BUT) drei Monate postoperativ signifikant3).
In einer randomisierten kontrollierten Studie (maskiert) mit 61 Patienten, die drei IPL-Sitzungen vor der Operation (präoperativ, eine Woche und drei Wochen postoperativ) erhielten, zeigte die IPL-Gruppe drei Monate nach dem Eingriff signifikante Verbesserungen bei OSDI, NIBUT, Tränenmeniskushöhe (TMH) und Meibographie, während die Kontrollgruppe einen postoperativen Abfall der TMH aufwies. Nach sechs Monaten verringerte sich der Unterschied im OSDI, aber die Unterschiede bei den objektiven Tränenparametern blieben bestehen3).
IPL sendet Lichtimpulse von 532–1200 nm um die Augen aus, verschließt Kapillaren, reduziert chronische Entzündungen um die Meibom-Drüsen und verbessert die Drüsensekretion. Normalerweise werden 4–5 Sitzungen (im Abstand von 3–4 Wochen) als ein Behandlungszyklus durchgeführt. Die Wirkung wird maximiert, indem der behandelnde Arzt nach der Behandlung die Meibom-Drüsen ausdrückt. Pigmentierte Hauterkrankungen, Fitzpatrick-Hauttyp VI und refraktive chirurgische Augen, die sich noch in der frühen postoperativen Phase (innerhalb von 4 Wochen) befinden, sind Kontraindikationen oder erfordern eine sorgfältige Abwägung für IPL.
QWelche Behandlung ist wirksam bei therapieresistentem trockenem Auge nach LASIK?
A
Bei therapieresistentem trockenem Auge nach LASIK, das nicht auf normale Augentropfen anspricht, gelten IPL (intensiv moduliertes Pulslicht), warme Kompressen und vektorisierte thermische Pulstherapie (LipiFlow) als wirksam 3). IPL verbessert die Funktion der Meibom-Drüsen sowie NIBUT, OSDI und die Lipidschicht. Die Kombination von IPL mit einer warmen Augenmaske ist wirksamer als jede Behandlung allein. In therapieresistenten Fällen ist auch die Anwendung von autologem Serum (PRGF) eine Option.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die sensorischen Nerven der Hornhaut bestehen hauptsächlich aus dem Hornhautnervengeflecht, das vom Nervus nasociliaris des ersten Trigeminusasts (V1) stammt. Diese Nerven bilden ein dichtes Geflecht im vorderen Stroma und sind für die wichtigsten sensorischen Eingaben der Hornhaut verantwortlich.
Die Erstellung des Flaps während der LASIK-Operation (mit Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser) durchtrennt das vordere Stromanervengeflecht in großem Umfang in zirkumferenzieller Richtung. Diese Nervendurchtrennung löst die folgende Kaskade aus.
Unterbrechung des Reflexbogens:
Stimulation der Hornhautoberfläche (afferenz Bahn) → Nucleus trigeminus → parasympathische Bahn zur Tränendrüse (efferenz Bahn) wird durchtrennt
Reflextränensekretion (sowohl basale als auch reflektorische Sekretion) ist deutlich vermindert
Verminderung des Tränenvolumens → Austrocknung des Hornhaut- und Bindehautepithels → verkürzte Tränenfilmaufrisszeit (BUT)
Auswirkungen auf membrangebundene Mucine:
Der Hornhautnerv ist auch eine Quelle neurotropher Faktoren für das Hornhautepithel. Nach der Nervendurchtrennung nimmt die Zufuhr neurotropher Faktoren (wie EGF, NGF) ab, und die Expression von membrangebundenem Mucin (MUC16) sinkt. Verminderte Mucinexpression → verminderte Benetzbarkeit → Spot-/Dimple-Break (benetzungsbedingtes trockenes Auge).
Verlauf der Nervenregeneration:
Der Hornhautnerv regeneriert sich allmählich über 6 bis 12 Monate nach der Operation
Nach LASIK dauert die Regeneration aufgrund der 360°-Nervendurchtrennung länger. Bei den meisten Fällen erholen sich etwa 80 % innerhalb eines Jahres, bei einigen kann es jedoch mehrere Jahre dauern
Nach SMILE ist die Erholung der Nervendichte aufgrund des nur 2–3 mm kleinen Einschnitts schneller4)
Mit der In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) kann die Dichte der Hornhautnerven im Zeitverlauf beurteilt werden, was eine objektive Überwachung der Nervenregeneration ermöglicht.
Wenn eine verminderte Hornhautsensibilität länger als 6 Monate anhält, besteht ein Risiko für den Übergang zu einer neurotrophen Keratopathie, und die Anwendung von Nervenwachstumsfaktor (NGF)-Augentropfen sollte in Betracht gezogen werden.
Bei SMILE wird das intrastromale Lentikel nur durch einen 2–3 mm kleinen Schnitt entfernt, wodurch die zirkuläre Nervendurchtrennung minimiert wird. Vergleichende Studien zwischen FS-LASIK und SMILE haben gezeigt, dass sich die Hornhautnervendichte nach SMILE schneller erholt und die Tränenparameter weniger beeinträchtigt werden als nach FS-LASIK 4).
Die operationsbedingte Entzündung kann die MGD-Funktion vorübergehend verschlechtern und eine verstärkt evaporative Form des trockenen Auges fördern. Die Infiltration von Entzündungszytokinen (MMP-9, IL-1β u.a.) in die Bindehaut und das Hornhautstroma nach LASIK trägt zur Instabilität des Tränenfilms bei. Es gibt Berichte, dass Cyclosporin-Augentropfen den OSDI, die Tränenaufreißzeit (BUT) und die Hornhautsensibilität nach verschiedenen refraktiven Eingriffen einschließlich LASIK signifikant verbessern 3).
Die postoperative Entzündung klingt in der Regel innerhalb von 1–3 Monaten spontan ab, jedoch neigen Patienten mit präoperativer allergischer Konjunktivitis, begleitender MGD oder Steroid-Respondern zu einer verlängerten oder verstärkten Entzündung. Wenn eine langfristige postoperative Steroidtherapie erforderlich ist, sollte der Augeninnendruck regelmäßig überwacht werden, und es ist auf einen möglichen Zusammenhang mit dem IFS (Interface-Flüssigkeits-Syndrom) zu achten.
Zusammenhang zwischen Hornhautformveränderungen und Augenoberfläche
Die durch refraktive Chirurgie verursachte Veränderung der Hornhautform kann die Kontaktweise zwischen Oberlid und Hornhaut (Lid-Globe-Apposition) beeinflussen und zu Veränderungen in der Verteilung und Ausbreitung des Tränenfilms führen. Insbesondere wird vermutet, dass die Abflachung der Hornhaut nach Korrektur einer hohen Myopie die Tränenausbreitung behindern kann.
Darüber hinaus vermindert die postoperative Hornhauthypästhesie den Lidschlagreflex und reduziert die Anzahl vollständiger Lidschläge. Dadurch werden die mechanische Verteilung des Tränenfilms und die Neuschichtung der Lipidschicht beeinträchtigt, was eine verstärkt verdunstende Trockenheit begünstigt. Das Training vollständiger Lidschläge (bewusstes Üben vollständiger Lidschläge) gilt als eine empfohlene Selbstpflegemaßnahme im postoperativen Trockenheitsmanagement 3).
Der TFOS DEWS III (2025) empfiehlt die Optimierung der Augenoberfläche vor und nach einer Hornhautrefraktionschirurgie als Standardbehandlung 5). Insbesondere zeigen mehrere prospektive Studien, dass eine präoperative Intervention bei Patienten mit verstärkt verdunstender Trockenheit (MGD) den postoperativen Zustand der Augenoberfläche und visuelle Parameter verbessert 3).
Im TFOS DEWS III werden zudem die neuesten Erkenntnisse zu Tränenersatzmitteln der nächsten Generation (z. B. Perfluorohexyloctan, Seidenproteine, rhPRG4) zusammengefasst, die als zusätzliche Behandlungsoptionen neben den standardmäßigen HA-Augentropfen vielversprechend sind 5).
Es gibt Berichte, dass eine Botulinumtoxin-Injektion in den inneren Teil des unteren Augenlids die Symptome und Befunde von DED verbessert. Darüber hinaus gibt es eine Studie, die zeigt, dass Botulinumtoxin die Trockenheitssymptome nach LASIK mit weniger Komplikationen signifikant verbessert als Tränenpunkt-Plugs oder Augentropfen, was es zu einer vielversprechenden zukünftigen Option macht 3). Es wird angenommen, dass Botulinumtoxin die Kontraktion der Tränenkanälchen hemmt, wodurch der Tränenabfluss verlangsamt und die auf der Augenoberfläche verbleibende Tränenmenge erhöht wird. Es besteht jedoch das Risiko von Nebenwirkungen wie Ptosis und Doppeltsehen, sodass die Anwendung in spezialisierten Einrichtungen erfolgen muss.
In einer retrospektiven Vergleichsstudie (77 Augen) an Patienten mit Trockenheit nach LASIK verbesserten PRGF-Augentropfen im Vergleich zu herkömmlichen künstlichen Tränen die Sehschärfe, TBUT, OSDI, Symptomscores und Schirmer-Werte signifikant 3). PRGF enthält Wachstumsfaktoren (wie EGF und NGF) und kann die Regeneration der Hornhautnerven fördern. Autologe Serum-Augentropfen sind ähnliche biologische Augentropfen, die aus dem eigenen Serum des Patienten hergestellt werden, und haben Wirksamkeit bei schwerer Trockenheit im Zusammenhang mit Hornhautnervenschäden gezeigt. Die Herstellung und Anwendung von autologen Serum- und PRGF-Augentropfen erfordert jedoch eine Protokollverwaltung in spezialisierten Einrichtungen 3).
Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Omega-3-Fettsäuren und der Verbesserung der Hornhautnervenparameter, was als Unterstützung der Hornhautnervenregeneration nach refraktiver Chirurgie von Interesse ist 5). Die Forschung zu neurotrophen Faktoren (NGF) Augentropfen bei neurotropher Keratopathie und postoperativer Hornhautnervenschädigung ist im Gange.
Im TFOS DEWS III wurde gezeigt, dass die Low-Level-Lichttherapie (LLLT) bei trockenem Auge mit MGD ähnliche Wirkungen wie IPL haben könnte, und sie wird als neue, nicht-invasive und schmerzfreie Behandlungsoption erforscht5). LLLT bestrahlt die Augenregion mit nahinfrarotem Licht von 633–850 nm und soll die Funktion der Meibom-Drüsen verbessern sowie entzündungshemmende und geweberegenerierende Effekte haben. Die Anwendung bei postoperativem trockenem Auge ist klinisch noch wenig belegt, aber LLLT wird als Option für Patienten erwartet, bei denen IPL kontraindiziert ist (z. B. bei pigmentierten Läsionen) oder die eine weniger invasive Behandlung wünschen5).
Management des postoperativen trockenen Auges gemäß den KLEx-Leitlinien
In den internationalen KLEx-Leitlinien (kleine Inzision, lamellare Keratektomie) von Wang et al.6) werden evidenzbasierte Empfehlungen zur Augenoberflächenpflege nach SMILE gegeben, einschließlich präoperativer Beurteilung des trockenen Auges und postoperativer aktiver Augentropfentherapie. Obwohl SMILE ein geringeres Risiko für postoperatives trockenes Auge als LASIK aufweist, wird empfohlen, das trockene Auge vor der Operation zu verbessern6).
Zusammenhang zwischen Keratektasie-PPP und trockenem Auge
Im AAO Keratektasie-PPP7) wird das gleichzeitige Auftreten von trockenem Auge aufgrund von Hornhautnervenschäden bei der Behandlung postoperativer Ektasie anerkannt, und eine parallele Behandlung von irregulärem Astigmatismus (z. B. mit RGP- oder Sklerallinsen) und trockenem Auge ist erforderlich. Sklerallinsen werden als wirksame Option sowohl zur Korrektur des irregulären Astigmatismus als auch zur Verbesserung der Symptome des trockenen Auges angesehen7).
Das mathematische Modell von Reinstein et al.8) zeigte, dass SMILE das vordere Hornhautstroma relativ schonen kann. Der Zusammenhang mit postoperativem trockenem Auge sollte nicht nur anhand dieses mechanischen Modells, sondern auch in Kombination mit klinischen Studien zu Hornhautnerven und Tränenparametern interpretiert werden4, 8).
Die systematische Übersichtsarbeit von Moshirfar et al.9) fasst die Risikobewertung für postoperative Ektasie zusammen. Bei der Verfahrenswahl sollten die Ektasierisikobewertung und die präoperative Beurteilung des trockenen Auges getrennt durchgeführt werden, um Hornhautform, Ablationsmenge und Tränenstatus gemeinsam zu beurteilen.
Kombiniertes Management von progressiver Hornhautektasie und trockenem Auge
Der internationale Konsens von Gomes et al.10) zeigt, dass Patienten mit Hornhautektasie häufig ein trockenes Auge haben, und empfiehlt eine aktive Tränenersatztherapie und entzündungshemmende Behandlung im Rahmen des okulären Oberflächenmanagements vor und nach CXL (Hornhautvernetzung)10).
Igarashi et al.11) berichteten in einer RCT zum trockenen Auge nach refraktiver Hornhautchirurgie, dass 2% Rebamipid-Augentropfen im Vergleich zu künstlichen Tränen den Schirmer-Wert, die Tränenfilmaufrisszeit, den Hornhautfärbungsscore und den Streuungsindex signifikant verbesserten. Rebamipid hat eine kombinierte Wirkung aus Mukusproduktionsförderung und Entzündungshemmung und ist sowohl bei wässrig-mangelbedingtem als auch bei mukusmangelbedingtem postoperativem trockenem Auge wirksam11).
Implikationen des KERALINK-Tests für das okuläre Oberflächenmanagement
Larkin et al.12) zeigten in der KERALINK-Studie die Wirksamkeit von CXL bei jungen Patienten mit Keratokonus. Während der Studie wurde die fortgesetzte Anwendung von Tränenersatzmitteln empfohlen, was die Bedeutung der gemeinsamen Behandlung von Keratektasie und trockenem Auge erneut unterstrich12).
PTA (percent tissue altered) und Trockenheitsrisiko
Santhiago et al.13) zeigten, dass ein PTA ≥ 40 % ein Risikofaktor für postoperative Ektasie ist. Da tiefe Resektionen auch die Hornhautnerven beeinträchtigen können, ist es sinnvoll, bei der Operationsplanung sowohl das Ektasierisiko als auch das Trockenheitsrisiko parallel zu bewerten4, 13).
Integration des Randleman-Risikoscores und der präoperativen Trockenaugenbewertung
Das Ektasie-Risikoscore-System von Randleman et al.14) bietet einen Rahmen zur Bewertung von Hornhauttopographie, Reststromadicke und Myopiegrad. Präoperativ sollte zusätzlich das trockene Auge mittels BUT, Schirmer-Test und OSDI bewertet werden, um das Risiko postoperativer Komplikationen umfassend abzuschätzen.
Zusammenhang zwischen Forme-fruste-Keratektasie und trockenem Auge
Der von Seiler et al.15) berichtete Fall einer Ektasie nach LASIK bei Forme-fruste-Keratokonus war ein früher Hinweis auf die Bedeutung der präoperativen Bewertung einer latenten Hornhautektasie. Das Risiko einer schweren Trockenheit sollte unabhängig vom Hornhautformrisiko präoperativ beurteilt werden.
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