SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) ist eine refraktive Chirurgie, bei der mit einem Femtosekundenlaser ein Lentikel (linsenförmiges Hornhautstück) im Hornhautstroma erzeugt und über einen 2–3 mm kleinen Schnitt entfernt wird, um Myopie und myopen Astigmatismus zu korrigieren. Im Gegensatz zu LASIK und PRK wird kein Excimerlaser verwendet; der gesamte Eingriff erfolgt mit einem einzigen Femtosekundenlaser.
Seit seiner klinischen Einführung im Jahr 2008 ist SMILE heute weltweit eine der am weitesten verbreiteten Laser-Refraktivoperationen. Bis Ende 2023 wurden weltweit über 8 Millionen Eingriffe durchgeführt2). In Japan erhielt das Verfahren am 22. März 2023 die Zulassung1). Anfangs wurde FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction) mit einem großen Schnitt durchgeführt, aber SMILE mit einer Schnittgröße von 2–3 mm hat sich als Standard etabliert. Seit der ersten Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie von Sekundo et al.13) haben zahlreiche Studien die hohe Wirksamkeit, Sicherheit und Vorhersagbarkeit von SMILE bestätigt.
Das wesentliche Merkmal dieser Operation ist, dass kein Flap erzeugt wird. Bei LASIK wird zunächst ein Hornhautflap erstellt und angehoben, um dann mit dem Excimerlaser zu behandeln. SMILE hingegen entfernt nur das innere Hornhautstroma ohne Flap-Erzeugung. Dadurch bleibt die strukturelle Kontinuität der Hornhaut erhalten, und das vordere Stroma wird geschützt. Die Durchtrennung der Hornhautnerven ist minimal, sodass das Risiko für postoperatives trockenes Auge geringer ist als bei LASIK2).
Die Korrekturmenge beträgt bis zu sphärischem Äquivalent von 10 Dioptrien (Myopie ≤10 D, Astigmatismus ≤3 D) 1). Das Mindestalter beträgt 18 Jahre, und die Refraktion muss stabil sein 1). Eine präoperative Hornhauttopographie (einschließlich biomechanischer Bewertung mittels TBI, CBI usw.) ist bei allen Fällen obligatorisch; die Erkennung und der Ausschluss eines subklinischen Keratokonus sind das wichtigste Thema für die Sicherheit der Operation 2).
Die SMILE-Operation verwendet ausschließlich einen Femtosekundenlaser und entfernt ein Lentikel ohne Erzeugung eines Hornhautlappens. Bei LASIK wird ein Lappen erzeugt und ein Excimerlaser appliziert, was Risiken von Lappenkomplikationen (Dislokation, Faltenbildung, Epitheleinwuchs usw.) birgt. Bei PRK wird das Epithel entfernt und ein Excimerlaser appliziert, was zu stärkeren postoperativen Schmerzen und längerer Erholungszeit führt. SMILE verursacht weniger Schmerzen (vergleichbar mit LASIK), vermeidet LASIK-spezifische Lappenkomplikationen und führt zu geringerer Trockenheit als LASIK. Die Inzidenz postoperativer Ektasie ist niedriger als bei LASIK (11 vs. 90 pro 100.000 Augen), mit biomechanischen Vorteilen 2). Der Indikationsbereich liegt innerhalb von 10 D sphärischem Äquivalent (Myopie ≤10 D, Astigmatismus ≤3 D) und ist etwas enger als bei LASIK (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus) 1).
Die SMILE-Operation ist für Refraktionsfehler (Myopie, myoper Astigmatismus) indiziert; Patienten mit folgenden Beschwerden kommen als Kandidaten in Frage.
In den ersten 1–3 Tagen nach der Operation können folgende Symptome auftreten. Sie bessern sich in der Regel innerhalb weniger Tage.
Frühe postoperative Phase (1–7 Tage)
Sehschärfenerholung: Deutliche Besserung ab dem nächsten Tag. In vielen Fällen ist ab dem ersten Tag das Alltagsleben ohne Brille möglich.
Hornhautbefund: Das Epithel des Einschnitts (2–3 mm) heilt normalerweise innerhalb von 1–2 Tagen. Das Hornhautödem klingt innerhalb weniger Tage ab.
Hinweis: Übermäßiges Reiben der Augen kann zu Epithelschäden im Bereich des Einschnitts führen.
1–3 Monate nach der Operation
Stabilisierungsphase: Die Refraktion und Sehschärfe stabilisieren sich allmählich. Die Refraktionswerte stabilisieren sich innerhalb von 6 Monaten nach der Operation.
Trockenes Auge: Vorübergehende Trockenheitsgefühle können anhalten. Mit der Erholung der Hornhautnerven bessert sich der Zustand.
Nachsorge: Regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach 1, 3 und 6 Monaten werden empfohlen1).
Postoperative Komplikationen (beachtenswert)
DLK (diffuse lamelläre Keratitis): Gesamtinzidenz 0,84 %2). Tritt meist innerhalb der ersten Woche nach der Operation auf. Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen. In schweren Fällen ist eine Spülung des Interface erforderlich.
Hornhautektasie: Weltweite Inzidenz 0,02 %2). Strenge präoperative Screening-Untersuchungen sind unerlässlich.
Verzögerte Seherholung: Gesamtinzidenz 1,5 %2). Ursachen sind unter anderem Restrefraktionsfehler, trockenes Auge und OBL.
In den meisten Fällen ist der Alltag ohne Brille oder Kontaktlinsen bereits am nächsten Tag möglich. Autofahren ist oft nach der Sehkraftkontrolle am Tag nach der Operation erlaubt, jedoch sollten Sie die Anweisungen Ihres Arztes befolgen. Intensive sportliche Betätigung und Kontaktsportarten sind in der Regel nach 1–2 Wochen wieder gestattet. Aktivitäten mit Infektionsrisiko wie Schwimmen oder Saunabesuche sollten für mindestens einen Monat vermieden werden.
Das Verständnis der Indikationen, Kontraindikationen und Risikofaktoren der SMILE-Operation ist die Voraussetzung für einen sicheren Eingriff.
Im Allgemeinen gelten bei refraktiven Eingriffen folgende Kontraindikationen oder Ausschlusskriterien 1).
In Berichten über postoperative Hornhautektasie werden folgende Faktoren als Risiken genannt2).
Präoperativ werden folgende Untersuchungen durchgeführt, um die Indikation sorgfältig zu bewerten1).
| Untersuchungsparameter | Zweck | Hinweise |
|---|---|---|
| Sehschärfeprüfung (unkorrigiert, korrigiert) | Basisbewertung | Beste korrigierte Sehschärfe ebenfalls erforderlich |
| Refraktionsbestimmung (subjektiv, objektiv, unter Mydriasis) | Bestimmung des Korrekturbetrags | Zykloplegische Refraktion wird empfohlen2) |
| Messung des Hornhautkrümmungsradius | Korrekturwert und Operationsplanung | — |
| Spaltlampenmikroskopie | Beurteilung der Augenoberfläche und des vorderen Augenabschnitts | Früherkennung von Keratokonus |
| Hornhauttopographie/-tomographie | Keratokonus-Screening | Wichtigste Untersuchung. Scheimpflug oder OCT empfohlen |
| Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) | RST-Berechnung | Grundlage der Operationsplanung |
| Tränenfilmuntersuchung | Beurteilung des trockenen Auges | Risikobewertung einer postoperativen Verschlechterung |
| Fundusuntersuchung | Beurteilung myoper Veränderungen | Bei hoher Myopie auch Peripherie prüfen |
| Augeninnendruckmessung | Glaukomausschluss | Niedriger Augeninnendruck ist kontraindiziert |
| Pupillendurchmessermessung (dunkel) | Design der optischen Zone | Vorhersage von Nacht-Halos |
| Hornhautdurchmessermessung | Operationsplanung | — |
| Hornhautendothelzelluntersuchung | Präoperativer Ausgangswert | Obligatorische Zusatzuntersuchung bei SMILE 1) |
| Korneale Biomechanik-Tests (Corvis, ORA usw.) | Ektasie-Risikobewertung | TBI, CBI und CRF sind nützlich2) |
Keratokonus ist eine absolute Kontraindikation; ein Übersehen birgt das Risiko einer postoperativen Hornhautektasie. Der TBI (tomografischer und biomechanischer Index) zeigt die höchste diagnostische Genauigkeit (SUCRA 96,2 %), und eine umfassende Bewertung in Kombination mit dem CBI (83,8 %) wird empfohlen2). Eine 3D-Bewertung der vorderen und hinteren Hornhautoberfläche sowie der Hornhautdicke mittels Scheimpflug-Tomografie (Pentacam usw.) ist obligatorisch.
Die Richtwerte für eine sichere Operationsplanung sind wie folgt2):
Weiche Kontaktlinsen werden in der Regel 1–2 Wochen vorher abgesetzt. Harte Kontaktlinsen (sauerstoffdurchlässig, Sklerallinsen) haben einen größeren Einfluss auf die Hornhautform und müssen 3 Wochen bis 1 Monat oder länger abgesetzt werden. Die präoperativen Untersuchungen werden immer nach dem Absetzen der Kontaktlinsen durchgeführt. Dies ist ein unverzichtbarer Schritt, um die genaue Hornhautform zu erfassen.
Die SMILE-Operation wird unter Tropfanästhesie ambulant durchgeführt. Das Standardverfahren ist wie folgt 2):
Die gesamte Operationszeit beträgt etwa 15–30 Minuten für beide Augen. Die tatsächliche Laserbestrahlungszeit pro Auge beträgt nur etwa 25–40 Sekunden, was die körperliche, geistige und zeitliche Belastung für den Patienten gering hält.
Das Management der postoperativen DLK (diffuse lamelläre Keratitis) nach SMILE nach Schweregrad ist wie folgt zusammengefasst 2).
| Schweregrad | Häufigkeit | Behandlung |
|---|---|---|
| Grad I (nur peripher) | 1,42 % 2) | Topisches Steroid (Fluorometholon 6–8×/Tag) + Beobachtung |
| Grad II (bis zur Mitte) | 0,29 %2) | Lokale Steroidverstärkung (Prednisolonacetat stündlich) |
| Grad III (konfluierend/fokal) | 0,08 %2) | Hochdosierte Steroide + Spülung des Interface in Betracht ziehen |
| Grad IV (schwer) | 0,02 %2) | Steroid-Interface-Spülung + systemische Steroide |
Bei angemessener Steroidbehandlung bessern sich die Läsionen bei den meisten Fällen innerhalb einer Woche, und die Symptome verschwinden nach etwa drei Wochen2).
Bei Unterkorrektur oder Refraktionsrückbildung wird nach 6 Monaten postoperativ, sobald die Refraktion stabil ist, eine Enhancement-Operation in Betracht gezogen 1). Zu den Optionen gehören:
Es muss bestätigt werden, dass die verbleibende Hornhautdicke (Summe aus Kappe, Lentikel-Entnahmekavität und verbleibendem Stromabett) zum Zeitpunkt des Enhancements die Sicherheitskriterien (RST ≥ 280 μm) erfüllt 2). Die Inzidenz von Unterkorrekturen wird durch die Optimierung von Nomogrammen und den Einsatz KI-gestützter Vorhersagemodelle kontinuierlich verbessert; in den letzten Jahren geben viele Zentren eine Enhancement-Rate von unter 5 % an.
Bei Unterkorrektur, Überkorrektur oder Refraktionsrückbildung wird eine Verstärkungsoperation (Enhancement) in Betracht gezogen. Die Entscheidung wird in der Regel 6 Monate nach der Operation getroffen, sobald die Refraktion stabil ist. Üblich ist die Erzeugung eines Flaps auf der ursprünglichen Kappe mit dem Femtosekundenlaser und die zusätzliche Ablation mit dem Excimer-Laser. Die Überprüfung der verbleibenden Hornhautdicke ist obligatorisch.
Der Femtosekundenlaser fokussiert im Hornhautstroma und erzeugt durch Plasmaformation und feine Photodisruption die Grenzflächen der Vorder- und Rückseite des Lentikels. Das zwischen diesen beiden Schnittebenen eingeschlossene Hornhautstroma (Lentikel) wird entfernt, wodurch sich die Hornhautkrümmung ändert und die Myopie korrigiert wird.
Die Form des Lentikels (Krümmungsunterschied zwischen Vorder- und Rückseite) wird entsprechend dem gewünschten Refraktionsausgleich gestaltet. Durch die Entfernung eines konvexen linsenförmigen Stromastücks, das in der Mitte dicker und am Rand dünner ist, wird die Brechkraft der Hornhaut verringert und die Myopie korrigiert.
Die Mindestdicke eines Lentikels wird in der Regel mit 15–20 μm oder mehr angegeben; bei einer geringeren Dicke kann die sichere Entnahme schwierig sein. Bei der Astigmatismuskorrektur ist die Genauigkeit von Limbusmarkierungen und Eye-Tracking-Systemen entscheidend für die präzise Positionierung einer asymmetrischen Lentikelform (axiale Asymmetrie) 6). Der optische Zonendurchmesser bei SMILE wird üblicherweise auf 6,0–7,0 mm eingestellt, wobei berichtet wird, dass eine größere optische Zone (≥6,5 mm) zu weniger postoperativen höheren Aberrationen (insbesondere Koma) und einer besseren nächtlichen Sehfunktion führt 2). Andererseits geht eine Vergrößerung der optischen Zone mit einer erhöhten Ablationsmenge (→ verminderte RST) einher, sodass eine individuelle Planung unter Berücksichtigung des Gleichgewichts zwischen Biomechanik und Sehfunktion wichtig ist 2).
SMILE erhält die biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut im Vergleich zu LASIK besser. Eine Metaanalyse zeigte, dass die Abnahme des CRF (Corneal Resistance Factor) 12 Monate postoperativ bei SMILE signifikant geringer war als bei FS-LASIK (MD, −1,13; 95%-KI −1,36 bis −0,90; P < 0,001) 2). Auch die Abnahme des CH (Corneal Hysteresis) war geringer als bei FS-LASIK (MD, −1,17; 95%-KI −1,45 bis −0,89; P < 0,001) 2).
Der Grund für diesen Vorteil liegt in der Kappenstruktur, die das vordere Stroma (die Region mit der höchsten mechanischen Festigkeit) erhält. Die Kappe (vorderes Stroma) bewahrt die Kontinuität der Lamellenstruktur und bietet eine höhere biomechanische Festigkeit als ein LASIK-Flap 2).
Die Unterschiede zwischen der SMILE-Kappe und dem LASIK-Flap sind: ① keine Hinge, sondern vollständige Kontinuität mit der Hornhaut über den gesamten Umfang, ② geschlossene Struktur mit nur einem kleinen Einschnitt (2–3 mm) unter der Kappe, der mit der Außenwelt kommuniziert, ③ Erhalt der starken Kollagenfasern des vorderen Stromas. Aufgrund dieses Designs ist eine LASIK-ähnliche Flap-Dislokation nach einem Trauma in der Regel kein Problem 2). Der LT-Index (maximale Lentikeldicke / zentrale Hornhautdicke) ≤ 28 % ist ein wichtiger Indikator zur Aufrechterhaltung dieses biomechanischen Vorteils; bei Überschreitung von 28 % wird angenommen, dass die verstärkende Wirkung der Kappe überschritten wird und negative Auswirkungen auf die Biomechanik auftreten 2).
Da bei SMILE Instrumente nur durch einen kleinen Einschnitt (2–3 mm) in der Nähe des Limbus eingeführt werden, wird die Durchtrennung der sensorischen Nerven des vorderen Hornhautstromas (Hornhautnervenplexus) minimiert. Bei LASIK werden bei der Erstellung eines 360°-Hornhautflaps die Nerven über den gesamten Umfang durchtrennt. Daher sind Häufigkeit und Schweregrad postoperativer trockener Augen bei SMILE geringer als bei LASIK. Vergleichende Studien zwischen FS-LASIK und SMILE haben gezeigt, dass die Erholung der Hornhautnervendichte nach SMILE schneller erfolgt und die Auswirkungen auf Tränenparameter geringer sind 4).
Bei der zeitlichen Bewertung der Hornhautnervendichte mittels In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) erholt sich die Nervenplexusdichte nach SMILE innerhalb von 3 Monaten postoperativ auf etwa 70–80 % des präoperativen Werts, während sie nach LASIK im gleichen Zeitraum nur auf etwa 40–60 % zurückkehrt 4). Es wird angenommen, dass dieser Unterschied dem Schweregrad des postoperativen Trockenen Auges entspricht. Die vollständige Erholung der Nervendichte dauert in der Regel 6–12 Monate, bei einigen Patienten kann es auch über 2 Jahre dauern. Bei Patienten mit präoperativem Trockenen Auge kann die Erholung der Nervendichte verzögert sein, und eine präoperative aktive Behandlung des Trockenen Auges kann den postoperativen Verlauf verbessern.
Die postoperative Hornhautektasie wird hauptsächlich auf eine verminderte biomechanische Festigkeit der Hornhaut durch unzureichende RST oder zu dicke Lentikel sowie auf einen präoperativen subklinischen Keratokonus zurückgeführt. Analysen zeigen, dass 65,5 % der Ektasiefälle präoperativ abnormale oder verdächtige Hornhautformen aufwiesen und bei 52,3 % die RST < 280 μm betrug 2).
Die Inzidenz von Ektasie nach SMILE ist seltener als nach LASIK (11 vs. 90 pro 100.000 Augen) 5), aber das Management bei Auftreten ist ähnlich wie bei Ektasie nach LASIK. Bei nachgewiesener Progression ist die Hornhautvernetzung (CXL) die Erstlinientherapie, die seit 2022 auch in Japan von der Krankenkasse übernommen wird.
Die undurchsichtige Blasenschicht (OBL) entsteht durch Ansammlung von Wasserdampf und Kohlendioxid zwischen den Schichten. Vorbeugende Maßnahmen sind die Kontrolle der Raumtemperatur (18–25 °C) und Luftfeuchtigkeit (30–70 %) sowie die geeignete Einstellung der Laserenergie 2). Wenn die OBL ausgedehnt ist und die Pupillenzone bedeckt, wird empfohlen, mit der Lentikeldissektion zu warten, bis sie vollständig abgeklungen ist. Ein erzwungenes Fortsetzen des Eingriffs erhöht das Risiko einer Fehldissektion (wrong plane dissection).
In einer 5-Jahres-Vergleichsstudie von Li et al. (2019) blieben sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit in der SMILE- und der FS-LASIK-Gruppe erhalten, und es gab keine signifikanten Unterschiede in den langfristigen biomechanischen Auswirkungen auf die Hornhaut 3). In der SMILE-Gruppe blieb die Refraktionsstabilität auch nach 5 Jahren gut erhalten. Beide Verfahren zeigten nach 5 Jahren eine hervorragende unkorrigierte Sehschärfe (UDVA) und eine gute Erhaltung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) 3).
Moshirfar et al.5) berichten in einer systematischen Übersichtsarbeit über Ektasieraten von 20, 90 bzw. 11 pro 100.000 Augen für PRK, LASIK und SMILE. Die Ektasierate nach SMILE war etwa 1/8 der nach LASIK, jedoch wird darauf hingewiesen, dass die Nachbeobachtungszeit für SMILE noch kurz ist und die Rate möglicherweise unterschätzt wird5). Dieselbe Übersicht bestätigte, dass Ektasien auch bei Augen ohne bekannte Risikofaktoren auftreten können, was eine weitere Verfeinerung des präoperativen Screenings erforderlich macht.
In einer von Dishler et al.6) berichteten prospektiven multizentrischen Studie zur FDA-Zulassung von SMILE (Myopie mit Astigmatismus) betrug der mittlere verbleibende sphärische Äquivalent 12 Monate postoperativ −0,07 D (±0,38 D SD), und 95,4 % der Augen erreichten einen unkorrigierten Visus von 20/20 oder besser, womit Sicherheit und Wirksamkeit die Kriterien erfüllten. Es wurde auch gezeigt, dass die Korrektur von Rotationsfehlern durch Limbusmarkierungen die Genauigkeit der Astigmatismuskorrektur verbessert6).
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Song et al.7) wurden die Ergebnisse der Astigmatismuskorrektur zwischen SMILE und LASIK verglichen. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Korrekturgüte, dem verbleibenden Astigmatismus oder der Sehschärfe, jedoch zeigte sich bei hohem Astigmatismus (>2,0 D), dass die Kontrolle von Rotationsfehlern bei SMILE die Ergebnisse beeinflusst. Der Einsatz von Limbusmarkierungen und Eye-Tracking-Systemen wird empfohlen7).
Reinstein et al.8) verglichen die relative Hornhautzugfestigkeit von PRK, LASIK und SMILE mit einem mathematischen Modell. SMILE erhält aufgrund der Kappenstruktur, die das vordere Stroma schont, bei gleichem Korrekturausmaß mehr Hornhautfestigkeit. Es wird argumentiert, dass diese theoretische Grundlage mit der niedrigeren Ektasierate nach SMILE übereinstimmt8).
In einer einjährigen Verlaufsstudie von Shetty et al.9) war der postoperative Abfall der Hornhautbiomechanik (CRF, CH) nach SMILE signifikant geringer als nach LASIK. Dieser Unterschied wurde ab dem 3. Monat deutlich und blieb bis zum 12. Monat bestehen. Es wird vermutet, dass der Schutz des vorderen Stromas auf den biomechanischen Beitrag der Kappe zurückzuführen ist9).
SMILE wird ein geringeres Ektasierisiko als LASIK und ein ähnliches Risikoprofil wie PRK zugeschrieben 10). Allerdings ist auch bei SMILE das präoperative Screening auf subklinischen Keratokonus wichtig, und es sollte eine umfassende biomechanische Bewertung einschließlich CBI und TBI durchgeführt werden 10).
Der internationale Konsens von Gomes et al.11) schlägt eine Definition der Ektasieprogression vor (mindestens zwei konsistente Veränderungen von anteriorer Hornhautversteilerung, posteriorer Hornhautversteilerung und Hornhautverdünnung), die auch für das Ektasiemanagement nach refraktiver Chirurgie einschließlich SMILE gilt.
Santhiago et al.12) zeigten, dass ein PTA (percent tissue altered) ≥40% ein unabhängiger Risikofaktor für Ektasie nach LASIK ist. Da bei SMILE (KLEx) die Kappe im Gegensatz zum Flap zur Hornhautstabilität beiträgt, ist die direkte Anwendung des LASIK-PTA-Schwellenwerts umstritten, aber die Managementwerte LT-Index ≤28% und RST ≥280 μm sind gleichermaßen wichtig 12).
Metaanalysen bestätigen, dass der postoperative Restastigmatismus in der Gruppe mit hohem Astigmatismus (>2,0 D) signifikant höher und die Korrekturgenauigkeit geringer ist als in der Gruppe mit niedrigem Astigmatismus (<2,0 D). Die Korrektur von Rotationsfehlern durch Limbusmarkierung und Dreipunktfixation (Triple Centration) verbessert die Genauigkeit 2).
Sekundo et al.13) berichteten über die erste Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie (6-Monats-Ergebnisse) der Lentikelextraktion mit Femtosekundenlaser (FLEx). FLEx ist die Vorläufertechnologie von SMILE, und diese Studie legte den Grundstein für die spätere Entwicklung von SMILE. Durch die Verkleinerung des Inzisionsdurchmessers von 7 mm bei FLEx auf 2–3 mm bei SMILE wurden ein verbesserter Hornhautnervenschutz und eine höhere Sicherheit erreicht.
Der TFOS DEWS III von Jones et al.14) berichtet, dass mehrere Studien belegen, dass SMILE im Vergleich zu LASIK signifikant geringere Auswirkungen auf postoperative Trockenheitssymptome und die Hornhautnervendichte hat. Bei der Optimierung der Augenoberfläche nach refraktiver Chirurgie werden die präoperative Behandlung der MGD sowie der perioperative Einsatz von Diquafosol und IPL in Betracht gezogen 14).
Es gibt Berichte, dass eine KI-gesteuerte Nomogrammanpassung unter Einbeziehung präoperativer biomechanischer Hornhautparameter die Refraktionsvorhersagegenauigkeit um über 25% verbessert 2). Zukünftig wird die Entwicklung personalisierter Nomogramme unter Nutzung multimodaler Daten erwartet.
Das Ektasie-Risiko-Scoring-System von Randleman et al.15) ist nützlich für die präoperative Vorhersage einer Ektasie nach LASIK und besteht aus fünf Faktoren: abnormale Hornhauttopographie, niedriger RST, junges Alter, dünne Hornhaut und hohe Myopie. Da ähnliche Faktoren auch bei SMILE das Risiko einer postoperativen Ektasie erhöhen, kann das Konzept dieses Scorings für das präoperative Screening genutzt werden15).
Neben SMILE wurden mehrere Lentikel-Extraktionstechniken mit Femtosekundenlasern entwickelt, wie CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) und SILK (smooth incision lenticule keratomileusis), und die weitere technische Standardisierung schreitet voran2). CLEAR ist eine Variante von SMILE, die darauf abzielt, das Inzisionsdesign zu verbessern und die Anwendung auf die Korrektur von Hyperopie und Presbyopie auszuweiten. SILK wurde entwickelt, um die Schnittfläche zu glätten und die Blasenbildung zu reduzieren, und soll die einfache Lentikel-Dissektion und die schnelle Visuserholung verbessern. Diese neuen Technologien übernehmen die bei SMILE etablierten Prinzipien der flappenlosen und biomechanisch schonenden Methode und zielen auf eine Erweiterung der Indikationen, Verbesserung der Genauigkeit und Reduzierung von Komplikationen ab.
Es wird erforscht, ob mit SMILE extrahierte Lentikel als allogene Hornhaut-Inlays bei Patienten mit Hyperopie, Presbyopie oder Keratokonus reimplantiert werden können. Möglicherweise sind Immunreaktionen gering, aber derzeit befindet sich dies noch im experimentellen Stadium und ist noch nicht in der klinischen Routine angekommen. Bei der Wiederverwendung von Lentikeln zur Hyperopiekorrektur werden die entnommenen Lentikel kryokonserviert und in geeignete Patienten transplantiert, um die Hornhautdicke und Brechkraft zu verändern. Dieses Prinzip wird als mögliche Ressource als Alternative zu Bankhornhäuten diskutiert. Allerdings sind weitere Nachweise zur langfristigen Sicherheit und Wirksamkeit erforderlich.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
