SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) ist eine refraktive Operation, bei der mit einem Femtosekundenlaser ein Lentikel (linsenförmiges Hornhautstückchen) im Hornhautstroma geformt und dann über einen 2–3 mm kleinen Schnitt entfernt wird, um Myopie und myopen Astigmatismus zu korrigieren. Im Gegensatz zu herkömmlichem LASIK und PRK wird kein Excimerlaser verwendet, und der gesamte Eingriff erfolgt mit einem einzigen Femtosekundenlaser.
Seit seiner klinischen Einführung im Jahr 2008 ist es heute eine der weltweit am weitesten verbreiteten Laser-Refraktivoperationen, mit über 8 Millionen durchgeführten Eingriffen weltweit bis Ende 20232). In Japan erhielt es am 22. März 2023 die Zulassung1). Anfangs wurde es als FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction) mit großem Schnitt durchgeführt, aber SMILE mit auf 2–3 mm reduziertem Schnitt hat sich als Standardverfahren etabliert. Seit der ersten Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie von Sekundo et al.13) wurden zahlreiche Forschungsarbeiten durchgeführt, und es gilt heute als wirksame, sichere und gut vorhersagbare refraktive Operation.
Das wesentliche Merkmal dieser Operation ist, dass kein Flap erzeugt wird. Bei LASIK wird zunächst ein Hornhautflap erstellt und angehoben, dann mit dem Excimerlaser bestrahlt, während SMILE ohne Flaperstellung nur das Hornhautstroma reseziert. Dadurch bleibt die strukturelle Kontinuität der Hornhaut erhalten und das vordere Stroma wird geschützt. Da die Hornhautnerven nur minimal durchtrennt werden, ist das Risiko für postoperatives trockenes Auge geringer als bei LASIK2).
Die Myopiekorrektur ist bis zu einem sphärischen Äquivalent von 10 D (Myopie ≤ 10 D, Astigmatismus ≤ 3 D) indiziert 1). Das Mindestalter beträgt 18 Jahre, und die Refraktion muss stabil sein 1). Eine präoperative Beurteilung der Hornhautmorphologie (einschließlich biomechanischer Bewertung mittels TBI, CBI usw.) ist in allen Fällen obligatorisch. Die Erkennung und der Ausschluss eines subklinischen Keratokonus sind das wichtigste Thema für die chirurgische Sicherheit 2).
Die SMILE-Operation verwendet ausschließlich einen Femtosekundenlaser und entfernt das Lentikel ohne Erzeugung eines Hornhautflaps. LASIK erzeugt einen Flap und appliziert einen Excimerlaser, was Risiken von Flap-Komplikationen (Dislokation, Falten, Epitheleinwuchs usw.) birgt. PRK entfernt das Epithel und appliziert einen Excimerlaser, was zu stärkeren postoperativen Schmerzen und einer längeren Erholungszeit führt. SMILE verursacht weniger Schmerzen (ähnlich wie LASIK), keine Flap-Komplikationen und ein geringeres trockenes Auge als LASIK. Die Rate postoperativer Ektasien ist ebenfalls niedriger als bei LASIK (11 vs. 90 pro 100.000 Augen), was einen biomechanischen Vorteil darstellt 2). Der Indikationsbereich ist auf ein sphärisches Äquivalent von ≤ 10 D (Myopie ≤ 10 D, Astigmatismus ≤ 3 D) beschränkt, was etwas enger ist als bei LASIK (Myopie, Hyperopie, Astigmatismus) 1).
Die SMILE-Operation ist für Refraktionsfehler (Myopie, myopischer Astigmatismus) indiziert. Patienten mit folgenden Beschwerden sind potenzielle Kandidaten.
In den ersten 1–3 Tagen nach der Operation können folgende Symptome auftreten. Sie bessern sich in der Regel innerhalb weniger Tage.
Frühe postoperative Phase (1–7 Tage)
Seherholung: Deutliche Besserung ab dem nächsten Tag. In vielen Fällen ist das unkorrigierte Sehen ab dem ersten Tag für tägliche Aktivitäten ausreichend.
Hornhautbefunde : Das Epithel an der Inzisionsstelle (2-3 mm) heilt normalerweise innerhalb von 1-2 Tagen. Das Hornhautödem klingt innerhalb weniger Tage ab.
Hinweise : Übermäßiges Reiben der Augen kann zu Epithelschäden an der Inzisionsstelle führen.
1-3 Monate nach der Operation
Stabilisierungsphase : Zeitraum, in dem sich sowohl Refraktion als auch Sehschärfe stabilisieren. Die Refraktionswerte stabilisieren sich innerhalb von 6 Monaten nach der Operation.
Trockenes Auge : Ein vorübergehendes Trockenheitsgefühl kann anhalten. Es bessert sich mit der Erholung der Hornhautnerven.
Nachsorge : Regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten werden empfohlen1).
Postoperative Komplikationen (zu beachten)
DLK (diffuse lamelläre Keratitis) : Gesamtinzidenz 0,84 %2). Tritt häufig innerhalb der ersten Woche nach der Operation auf. Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen. In schweren Fällen kann eine Spülung des Interface erforderlich sein.
Hornhautektasie : Weltweite Inzidenz 0,02 %2). Ein strenges präoperatives Screening ist unerlässlich.
Verzögerte Seherholung : Gesamtinzidenz 1,5 %2). Ursachen: Restrefraktionsfehler, trockenes Auge, OBL usw.
In den meisten Fällen sind alltägliche Aktivitäten ohne Brille ab dem nächsten Tag möglich. Autofahren ist oft nach der Sehschärfekontrolle am nächsten Tag möglich, aber befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes. Intensive Bewegung und Kontaktsportarten sind in der Regel nach 1-2 Wochen erlaubt. Aktivitäten mit Infektionsrisiko wie Schwimmen oder Sauna sollten mindestens 1 Monat lang vermieden werden.
Das Verständnis der Indikationen, Kontraindikationen und Risikofaktoren der SMILE-Operation ist die Voraussetzung für eine sichere Operation.
Gemäß den Leitlinien für refraktive Chirurgie, 8. Auflage 1), gelten folgende absolute Kontraindikationen:
Gemäß den KLEx-Richtlinien2):
Vor der Operation werden die folgenden Untersuchungen durchgeführt, um die Indikation sorgfältig zu bewerten 1).
| Untersuchung | Zweck | Hinweise |
|---|---|---|
| Sehschärfe (unkorrigiert und korrigiert) | Basisbewertung | Beste korrigierte Sehschärfe ebenfalls erforderlich |
| Refraktionswerte (subjektiv, objektiv und unter Zykloplegie) | Bestimmung des Korrekturbetrags | Refraktion unter Zykloplegie wird empfohlen 2) |
| Messung des Hornhautkrümmungsradius | Korrekturmenge / Operationsplanung | — |
| Spaltlampenmikroskopie | Beurteilung der Augenoberfläche und des vorderen Augenabschnitts | Früherkennung von Keratokonus |
| Hornhautformuntersuchung (Topographie/Tomographie) | Keratokonus-Screening | Wichtigste Untersuchung. Scheimpflug oder OCT empfohlen |
| Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) | RST-Berechnung | Grundlage der Operationsplanung |
| Tränenuntersuchung | Beurteilung des trockenen Auges | Beurteilung des Risikos einer postoperativen Verschlechterung |
| Fundusuntersuchung | Beurteilung myoper Veränderungen | Bei starker Myopie auch die Peripherie überprüfen |
| Augeninnendruckmessung | Glaukomausschluss | Niedriger Augeninnendruck ist kontraindiziert |
| Pupillendurchmessermessung (Dunkelheit) | Gestaltung der optischen Zone | Vorhersage von Nacht-Halos |
| Hornhautdurchmessermessung | Operationsplanung | — |
| Hornhautendothelzelluntersuchung | Präoperativer Ausgangswert | Obligatorische Zusatzuntersuchung für SMILE1) |
| Korneale Biomechanik-Untersuchung (Corvis, ORA usw.) | Ektasie-Risikobewertung | TBI, CBI, CRF sind nützlich2) |
Keratokonus ist eine absolute Kontraindikation; wird er übersehen, besteht das Risiko einer postoperativen kornealen Ektasie. Der TBI (tomografischer und biomechanischer Index) zeigt die höchste diagnostische Genauigkeit (SUCRA 96,2 %), und eine umfassende Bewertung in Kombination mit dem CBI (83,8 %) wird empfohlen2). Eine dreidimensionale Bewertung der vorderen und hinteren Hornhautoberfläche sowie der Hornhautdicke mittels Scheimpflug-Tomografie (Pentacam usw.) muss immer durchgeführt werden.
Die Richtwerte für eine sichere Operationsplanung sind wie folgt2):
Weiche Kontaktlinsen werden in der Regel 1–2 Wochen vorher abgesetzt. Harte Kontaktlinsen (sauerstoffdurchlässig, Sklerallinsen) haben einen großen Einfluss auf die Hornhautform, daher ist ein Absetzen von 3 Wochen bis 1 Monat oder länger erforderlich. Die präoperativen Untersuchungen müssen immer nach dem Absetzen der Kontaktlinsen durchgeführt werden. Dies ist ein unverzichtbarer Schritt, um die genaue Hornhautform zu erfassen.
Die SMILE-Operation wird ambulant unter Tropfanästhesie durchgeführt. Das Standardverfahren ist wie folgt 2):
Die Gesamtoperationszeit beträgt etwa 15–30 Minuten für beide Augen. Die tatsächliche Laserbestrahlungszeit pro Auge beträgt etwa 25–40 Sekunden, was sehr kurz ist und die körperliche, geistige und zeitliche Belastung für den Patienten gering hält.
Behandlungsstrategie für DLK (diffuse lamelläre Keratitis) gemäß den KLEx-Leitlinien 2):
| Grad | Häufigkeit | Behandlung |
|---|---|---|
| Grad I (nur peripher) | 1,42 % 2) | Topische Steroide (Fluorometholon 6–8×/Tag) + Beobachtung |
| Grad II (bis zur Mitte) | 0,29%2) | Lokale Steroidverstärkung (Prednisolonacetat stündlich) |
| Grad III (konfluent/fokal) | 0,08%2) | Hochdosierte Steroide + interlamelläre Spülung in Betracht ziehen |
| Grad IV (schwer) | 0,02%2) | Steroid-interlamelläre Spülung (obligatorisch) + systemische Steroide |
Mit einer angemessenen Steroidbehandlung bessern sich die Läsionen in den meisten Fällen innerhalb einer Woche und die Symptome verschwinden nach etwa drei Wochen2).
Bei Unterkorrektur oder Refraktionsrückbildung wird nach 6 Monaten postoperativ, sobald die Refraktion stabil ist, eine Enhancement-Operation in Betracht gezogen1). Die Optionen sind:
Bei der Durchführung eines Enhancements muss die verbleibende Hornhautdicke (Summe aus Kappe, Lentikel-Entnahmekavität und verbleibendem Stromabett) den Sicherheitsstandard (RST ≥ 280 μm) erfüllen2). Die Rate der Unterkorrektur verbessert sich kontinuierlich durch Optimierung von Nomogrammen und den Einsatz KI-gesteuerter Vorhersagemodelle; in den letzten Jahren liegt die Enhancement-Rate in vielen Zentren unter 5%.
Bei Unterkorrektur, Überkorrektur oder Refraktionsrückbildung wird eine Enhancement-Operation in Betracht gezogen. In der Regel wird die Entscheidung nach 6 Monaten postoperativ getroffen, sobald die Refraktion stabil ist. Die übliche Methode ist die Erstellung eines Flaps auf der ursprünglichen Kappe mit dem Femtosekundenlaser und die zusätzliche Excimerlaserablation. Die Überprüfung der verbleibenden Hornhautdicke ist obligatorisch.
Der Femtosekundenlaser fokussiert im Hornhautstroma und erzeugt durch Plasma und feine Photodisruption die Grenzflächen der Vorder- und Rückseite des Lentikels. Das zwischen diesen beiden Schnittebenen eingeschlossene Hornhautstroma (Lentikel) wird entfernt, wodurch sich die Hornhautkrümmung ändert und die Myopie korrigiert wird.
Die Form des Lentikels (Krümmungsunterschied zwischen Vorder- und Rückseite) wird entsprechend dem gewünschten Refraktionsausgleich gestaltet. Die Entfernung eines konvexen, in der Mitte dickeren und am Rand dünneren Stromastücks verringert die Brechkraft der Hornhaut und korrigiert die Myopie.
Die minimale Dicke des Lentikels wird in der Regel mit 15–20 μm oder mehr angenommen; bei einer geringeren Dicke kann eine sichere Extraktion schwierig sein. Bei der Korrektur von Astigmatismus ist die Genauigkeit der Limbusmarkierung und der Augenverfolgungssysteme wichtig, um die asymmetrische Lentikelform (axiale Asymmetrie) präzise zu positionieren 6). Der optische Zonendurchmesser bei SMILE wird normalerweise auf 6,0–7,0 mm eingestellt, aber die KLEx-Leitlinien zeigen, dass eine größere optische Zone (≥6,5 mm) zu weniger höheren Aberrationen (insbesondere Koma-Aberration) und besserem Nachtsehen führt 2); daher wird bei ausreichender Hornhautdicke eine größere optische Zone empfohlen. Allerdings geht eine Vergrößerung der optischen Zone mit einer erhöhten Ablationsmenge (→ RST-Abnahme) einher, daher ist eine individuelle Gestaltung unter Berücksichtigung des Gleichgewichts zwischen Biomechanik und Sehfunktion wichtig 2).
SMILE erhält die biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut besser als LASIK. In der Metaanalyse der KLEx-Leitlinien war die Abnahme des CRF (Corneal Resistance Factor) 12 Monate postoperativ signifikant geringer als bei FS-LASIK (MD, −1,13; 95%-KI −1,36 bis −0,90; P < 0,001) 2). Auch die Abnahme des CH (Corneal Hysteresis) war geringer als bei FS-LASIK (MD, −1,17; 95%-KI −1,45 bis −0,89; P < 0,001) 2).
Der Grund für diese Überlegenheit liegt in der Kappenstruktur, die das vordere Stroma (den Bereich mit der höchsten mechanischen Festigkeit) erhält. Die Kappe (vorderes Stroma) bewahrt die Kontinuität der lamellaren Struktur und bietet eine höhere biomechanische Festigkeit als der LASIK-Flap 2).
Die Unterschiede zwischen der SMILE-Kappe und dem LASIK-Flap sind: ① Es gibt kein Scharnier und die Kontinuität mit der Hornhaut bleibt über den gesamten Umfang erhalten; ② nur ein kleiner Einschnitt (2–3 mm) unter der Kappe kommuniziert mit der Außenwelt, was eine geschlossene Struktur ergibt; ③ die starken Kollagenfasern des vorderen Stromas bleiben erhalten. Dieses Design bietet auch den sekundären Vorteil, dass ein Flap-Verschieben bei postoperativem Trauma vermieden wird 2). Der Managementwert des LT-Index (maximale Lentikeldicke / zentrale Hornhautdicke) ≤ 28 % ist ein wichtiger Indikator zur Aufrechterhaltung dieses biomechanischen Vorteils; bei Überschreitung von 28 % würde der Verstärkungseffekt der Kappe überschritten und die Biomechanik negativ beeinflusst 2).
Bei SMILE werden die Instrumente nur durch einen kleinen Schnitt (2-3 mm) in der Nähe des Hornhautlimbus eingeführt, wodurch die Durchtrennung der sensorischen Nerven des vorderen Hornhautstromas (Hornhautnervengeflecht) minimiert wird. Bei LASIK werden bei der Erstellung eines 360°-Hornhautflaps die Nerven im gesamten Umfang durchtrennt. Daher sind Häufigkeit und Schweregrad postoperativer Trockenheitssymptome bei SMILE geringer als bei LASIK. Vergleichende Studien zwischen FS-LASIK und SMILE haben ebenfalls gezeigt, dass SMILE eine schnellere Erholung der postoperativen Hornhautnervendichte und geringere Auswirkungen auf die Tränenparameter aufweist4).
Die Längsschnittbewertung der Hornhautnervendichte mittels In-vivo-Konfokalmikroskopie (IVCM) zeigt, dass die Nervengeflechtsdichte nach SMILE 3 Monate postoperativ auf etwa 70-80 % des präoperativen Werts zurückkehrt, während sie nach LASIK im gleichen Zeitraum in vielen Fällen nur 40-60 % erreicht4). Es wird angenommen, dass dieser Unterschied dem Unterschied im Schweregrad der postoperativen Trockenheit entspricht. Die vollständige Erholung der Nervendichte dauert in der Regel 6-12 Monate, bei einigen Patienten kann es auch über 2 Jahre dauern. Bei Patienten mit präoperativem Trockenem Auge kann die Erholung der Nervendichte verzögert sein, und eine aktive Behandlung des Trockenen Auges vor der Operation kann den postoperativen Verlauf verbessern.
Die postoperative Hornhautektasie wird hauptsächlich durch eine verminderte biomechanische Festigkeit der Hornhaut aufgrund unzureichender RST oder übermäßiger Lentikeldicke sowie durch einen präoperativen subklinischen Keratokonus verursacht. Die Analyse der KLEx-Leitlinien2) ergab, dass 65,5 % der Ektasiefälle eine präoperativ abnormale oder verdächtige Hornhautmorphologie aufwiesen und 52,3 % eine RST < 280 μm hatten.
Das Auftreten einer Ektasie nach SMILE ist seltener als nach LASIK (11 vs. 90 pro 100.000 Augen)5), aber das Management im Falle des Auftretens ist ähnlich wie bei der Ektasie nach LASIK. Bei bestätigter Progression ist das Hornhaut-Crosslinking (CXL) die Erstlinientherapie und wird seit 2022 in Japan von der Krankenkasse übernommen.
Die undurchsichtige Blasenschicht (OBL) entsteht durch die Ansammlung von Wasserdampf und Kohlendioxid zwischen den Schichten. Die Aufrechterhaltung einer Raumtemperatur von 18-25 °C und einer Luftfeuchtigkeit von 30-70 % sowie eine geeignete Laserenenergieeinstellung sind vorbeugende Maßnahmen2). Wenn die OBL ausgedehnt ist und die Pupillenzone bedeckt, wird empfohlen, die vollständige Rückbildung abzuwarten, bevor mit der Lentikeldissektion fortgefahren wird. Ein erzwungenes Fortsetzen der Operation erhöht das Risiko einer Dissektion in der falschen Ebene.
In einer 5-Jahres-Vergleichsstudie von Li et al. (2019) blieben sowohl die SMILE- als auch die FS-LASIK-Gruppe sicher und wirksam, ohne signifikanten Unterschied in der langfristigen biomechanischen Auswirkung auf die Hornhaut 3). Die refraktive Stabilität blieb in der SMILE-Gruppe auch nach 5 Jahren gut erhalten. Beide Verfahren zeigten nach 5 Jahren eine hervorragende unkorrigierte Sehschärfe (UDVA) und eine gute Erhaltung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) 3).
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Moshirfar et al.5) wurden die Ektasieraten für PRK, LASIK und SMILE mit 20, 90 bzw. 11 pro 100.000 Augen berechnet. Die Ektasierate von SMILE betrug etwa 1/8 der von LASIK, jedoch wurde aufgrund der kürzeren Nachbeobachtungszeit bei SMILE auf eine mögliche Unterschätzung hingewiesen 5). Dieselbe Übersichtsarbeit bestätigte, dass Ektasie auch ohne bekannte Risikofaktoren auftreten kann, was eine weitere Verfeinerung des präoperativen Screenings erfordert.
In einer prospektiven multizentrischen Studie zur FDA-Zulassung von SMILE (Myopie mit Astigmatismus) berichteten Dishler et al.6), dass 12 Monate postoperativ das mittlere verbleibende sphärische Äquivalent -0,07 D (±0,38 D SD) betrug und 95,4 % der Augen eine UCVA von 20/20 oder besser erreichten, was die Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien erfüllte. Bei der Astigmatismuskorrektur verbesserte die Korrektur von Rotationsfehlern durch Limbusmarkierungen die Genauigkeit 6).
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse verglichen Song et al.7) die Ergebnisse der Astigmatismuskorrektur zwischen SMILE und LASIK und fanden keine signifikanten Unterschiede in Korrekturgüte, Restastigmatismus oder Sehschärfe. Bei hohem Astigmatismus (>2,0 D) beeinflusste jedoch die Rotationsfehlerkontrolle bei SMILE die Ergebnisse. Die Verwendung von Limbusmarkierungen und Eye-Tracking-Systemen wird empfohlen 7).
Reinstein et al.8) verglichen die relative Hornhautzugfestigkeit von PRK, LASIK und SMILE mit einem mathematischen Modell. SMILE erhält aufgrund seiner Kappenstruktur, die das vordere Stroma schont, bei gleicher Korrektur mehr Hornhautfestigkeit als LASIK. Diese theoretische Grundlage stimmt mit der niedrigen Ektasierate bei SMILE überein 8).
In einer einjährigen Nachbeobachtungsstudie von Shetty et al.9) zeigte sich, dass die postoperative Abnahme der Hornhautbiomechanik (CRF, CH) nach SMILE signifikant geringer war als nach LASIK. Dieser Unterschied wurde ab 3 Monaten postoperativ deutlich und blieb bis 12 Monate bestehen. Es wird vermutet, dass der Schutz des vorderen Stromas auf den biomechanischen Beitrag des Caps zurückzuführen ist9).
Das AAO-PPP zur Hornhautektasie10) stellt klar, dass SMILE ein geringeres Ektasierisiko als LASIK aufweist und ein ähnliches Risikoprofil wie PRK hat. Allerdings ist auch bei SMILE ein präoperatives Screening auf subklinischen Keratokonus unerlässlich, und eine umfassende biomechanische Bewertung einschließlich CBI und TBI wird empfohlen10).
Der internationale Konsens von Gomes et al.11) schlägt eine Definition der Ektasieprogression vor (mindestens zwei konsistente Veränderungen aus Hornhautvorderflächenversteilerung, Hinterflächenversteilerung und Hornhautverdünnung), und dieses Kriterium wird auch für das Ektasiemanagement nach refraktiver Chirurgie einschließlich SMILE angewendet.
Santhiago et al.12) zeigten, dass ein PTA (percent tissue altered) ≥40% ein unabhängiger Risikofaktor für Ektasie nach LASIK ist. Bei SMILE (KLEx) trägt das Cap anders als der Flap zur Hornhautfestigkeit bei, daher ist die direkte Anwendung des LASIK-PTA-Schwellenwerts umstritten, aber die Managementwerte LT index ≤28% und RST ≥280μm sind gleichermaßen wichtig12).
Eine Metaanalyse der KLEx-Leitlinien bestätigte, dass in der Gruppe mit hohem Astigmatismus (>2,0D) der postoperative Restastigmatismus signifikant höher und die Korrekturgenauigkeit geringer war als in der Gruppe mit niedrigem Astigmatismus (<2,0D). Limbusmarkierung und Rotationsfehlerkorrektur durch Triple-Zentrierung verbessern die Genauigkeit2).
Sekundo et al.13) berichteten über die erste Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie (6-Monats-Ergebnisse) der Femtosekundenlaser-Lentikelextraktion (FLEx). FLEx ist die Vorläufertechnologie von SMILE, und diese Studie legte den Grundstein für die spätere Entwicklung von SMILE. Die Verkleinerung der Inzisionsgröße von 7 mm bei FLEx auf 2–3 mm bei SMILE verbesserte den Hornhautnervenschutz und die Sicherheit.
Jones et al.14) im TFOS DEWS III berichten, dass mehrere Studien belegen, dass SMILE im Vergleich zu LASIK einen signifikant geringeren Einfluss auf postoperative Trockenheitssymptome und die Hornhautnervendichte hat. Für die Optimierung der Augenoberfläche nach refraktiver Chirurgie werden die präoperative Behandlung der MGD, Diquafosol und der perioperative Einsatz von IPL empfohlen14).
Es gibt Berichte, dass eine KI-gesteuerte Nomogrammanpassung unter Einbeziehung präoperativer Hornhaut-Biomechanik-Parameter die refraktive Vorhersagegenauigkeit um über 25 % verbessert2). Zukünftig wird die Entwicklung personalisierter Nomogramme unter Nutzung multimodaler Daten erwartet.
Das Ektasie-Risikoscore-System von Randleman et al.15) ist nützlich für die präoperative Vorhersage einer Ektasie nach LASIK und besteht aus fünf Faktoren: abnorme Hornhautform, niedriger RST, junges Alter, dünne Hornhaut und hohe Myopie. Da ähnliche Faktoren auch bei SMILE das Risiko einer postoperativen Ektasie erhöhen, kann das Konzept dieses Scores für das präoperative Screening genutzt werden15).
Neben SMILE werden mehrere Femtosekundenlaser-Lentikelextraktionstechniken wie CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) und SILK (smooth incision lenticule keratomileusis) entwickelt, und die weitere technische Standardisierung schreitet voran2). CLEAR ist eine Variante von SMILE, die das Inzisionsdesign verbessert, um die Anwendung auf die Korrektur von Hyperopie und Presbyopie auszuweiten. SILK wird entwickelt, um die Schnittfläche zu glätten und die Blasenbildung zu unterdrücken, was die Leichtigkeit der Lentikeldissektion und die Geschwindigkeit der Seherholung verbessern soll. Diese neuen Technologien übernehmen die von SMILE etablierten Prinzipien der Flap-Losigkeit und Biomechanik-Erhaltung, während sie auf eine Erweiterung der Indikationen, Verbesserung der Genauigkeit und Reduzierung von Komplikationen abzielen.
Es wird erforscht, ob mit SMILE extrahierte Lentikel als allogene Hornhaut-Inlays bei Patienten mit Hyperopie, Presbyopie oder Keratokonus reimplantiert werden können. Obwohl die Immunreaktion möglicherweise gering ist, befindet sich dies derzeit im experimentellen Stadium und hat noch keine allgemeine klinische Anwendung erreicht. Bei der Wiederverwendung von Lentikeln zur Hyperopiekorrektur besteht das Prinzip darin, das entnommene Lentikel einzufrieren und bei einem geeigneten Patienten zu transplantieren, um die Hornhautdicke und Brechkraft zu verändern; sein Potenzial als Alternative zu Bankhornhäuten wird diskutiert. Für die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit ist jedoch eine weitere Evidenz erforderlich.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
