La sécheresse oculaire après chirurgie réfractive (post-refractive surgery dry eye) est une sécheresse oculaire survenant après une chirurgie réfractive modifiant la forme de la cornée, telle que LASIK (laser in situ keratomileusis), PRK (photorefractive keratectomy) ou SMILE (small incision lenticule extraction).
La sécheresse oculaire est définie comme « une maladie dans laquelle la stabilité du film lacrymal est réduite en raison de divers facteurs, provoquant une gêne oculaire et des anomalies de la fonction visuelle, et pouvant s’accompagner de lésions de la surface oculaire ». Dans la sécheresse oculaire post-chirurgie réfractive, parmi les « divers facteurs » de cette définition, la cause principale est la section des nerfs cornéens et l’interruption de l’arc réflexe lacrymal due à la chirurgie cornéenne.
Il a été suggéré que les lésions épithéliales cornéennes et la réduction du temps de rupture du film lacrymal (BUT) sont susceptibles d’être induites par toute chirurgie du segment antérieur, y compris LASIK et PRK. Il a été suggéré que le volume de sécrétion lacrymale (valeur de Schirmer) diminue après une chirurgie impliquant une incision ou une ablation cornéenne 2).
Dans les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition), la sécheresse oculaire est clairement mentionnée comme l’une des complications post-LASIK 1), et une évaluation préopératoire ainsi qu’une prise en charge proactive sont nécessaires.
Chronologie de la sécheresse oculaire postopératoire
Les symptômes de sécheresse oculaire en phase postopératoire précoce s’améliorent généralement en 6 à 12 mois, mais dans de rares cas, ils évoluent vers une sécheresse oculaire réfractaire ne répondant pas aux traitements conventionnels 3).
QPourquoi la sécheresse oculaire est-elle fréquente après un LASIK ?
A
Lors du LASIK, la création d’un volet cornéen à l’aide d’un microkératome ou d’un laser femtoseconde sectionne largement le plexus nerveux cornéen du stroma antérieur. Cela interrompt considérablement les signaux réflexes vers la glande lacrymale via le nerf trijumeau, réduisant à la fois la sécrétion basale et réflexe. De plus, une diminution du clignement et une aggravation du dysfonctionnement des glandes de Meibomius après l’opération contribuent à ce que de nombreux patients ressentent des symptômes de sécheresse oculaire pendant 1 à 3 mois après l’intervention.
Observation des lésions épithéliales conjonctivales et cornéennes dans la sécheresse oculaire sévère par coloration au vert de lissamine
Vislisel J, Critser B. Diffuse lissamine green staining in severe keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds.org Atlas, University of Iowa, 2016. Source ID: Wikimedia Commons / File:LG3-LRG.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Surface oculaire d’une sécheresse oculaire sévère observée par coloration au vert de lissamine, montrant une coloration épithéliale diffuse sur toute la conjonctive et une coloration ponctuée de l’épithélium cornéen. Cela correspond aux observations de lésions épithéliales cornéennes et conjonctivales par coloration au vert de lissamine et à la fluorescéine traitées dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les symptômes de sécheresse oculaire après chirurgie réfractive sont similaires à ceux de la sécheresse oculaire classique, mais les symptômes liés à la fonction visuelle sont souvent plus marqués.
Sensation de sécheresse, corps étranger, brûlure, douleur oculaire
Vision floue, fluctuations de la vision (amélioration temporaire après clignement)
Photophobie, sensibilité à la lumière
Inconfort lors du port de lentilles de contact (si portées avant la chirurgie)
Diminution de la valeur de Schirmer (moins de 5 mm/5 min)
Diminution de la hauteur du ménisque lacrymal (moins de 0,25 mm)
Hétérogénéité de la couche lipidique due à une évaporation accrue
Modifications de la sensibilité cornéenne :
Diminution de la sensibilité mesurée par l’esthésiomètre cornéen de Cochet-Bonnet (moins de 45 mm)
Diminution maximale en phase postopératoire précoce (1 à 3 mois), récupération en 6 à 12 mois
La récupération après SMILE est plus rapide qu’après LASIK4)
TFOD (motif de rupture du film lacrymal) :
Spot break (type de diminution de l’humidité) : rupture ponctuelle précoce. Principalement due à une anomalie de la couche de mucine après section du nerf cornéen
Line break (type de diminution des larmes) : rupture linéaire. Effet d’une diminution de la sécrétion réflexe
Les principaux mécanismes de la sécheresse oculaire après LASIK sont les suivants :
Lors de la création du volet, le plexus nerveux cornéen du stroma antérieur (issu de la branche ophtalmique du nerf trijumeau) est sectionné de manière étendue
Le signal réflexe vers la glande lacrymale via le nerf trijumeau est interrompu → diminution de la sécrétion basale et réflexe
La diminution de la sensibilité cornéenne réduit le réflexe de clignement → augmentation des clignements incomplets → évaporation accrue
Diminution du volume lacrymal et de la stabilité → cercle vicieux des lésions épithéliales cornéoconjonctivales
Aggravation temporaire de la fonction des glandes de Meibomius due à l’inflammation postopératoire → ajout d’une composante d’évaporation accrue
Comparaison des risques par technique chirurgicale
LASIK (technique du volet) : Section étendue du plexus nerveux stromal antérieur lors de la création du volet cornéen. Incidence la plus élevée de sécheresse oculaire postopératoire. Incidence de 50 à 90 % (à court terme postopératoire)
PRK (ablation de surface) : Ablation sous-épithéliale sans création de volet, donc meilleure préservation des nerfs cornéens qu’avec le LASIK. Raccourcissement du BUT dû au décollement épithélial en phase précoce, mais à long terme, moins sévère qu’avec le LASIK
SMILE (extraction lenticulaire par micro-incision) : Incision minime (2-3 mm) limitant la section des nerfs cornéens. Des rapports indiquent une sécheresse oculaire postopératoire moins sévère qu’avec le LASIK. La récupération nerveuse après SMILE serait plus rapide qu’après FS-LASIK4)
Facteurs de risque préopératoires
Sécheresse oculaire préopératoire : Il est suggéré que les patients souffrant de sécheresse oculaire avant l’opération présentent un degré de sécheresse plus élevé après LASIK par rapport aux patients non atteints2)
Sexe féminin et âge avancé : Les facteurs de risque généraux de la sécheresse oculaire influencent également la période postopératoire
Correction de myopie forte (ablation importante) : Une ablation plus profonde réduit le taux de préservation des nerfs cornéens
Dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) préopératoire : Risque élevé de sécheresse oculaire par évaporation après l’opération
Port prolongé de lentilles de contact : Une diminution préexistante de la densité nerveuse cornéenne et des anomalies du film lacrymal peuvent s’aggraver après l’opération
Après une chirurgie réfractive, l’évaluation régulière du BUT et des symptômes subjectifs avant l’opération permet d’objectiver les changements postopératoires.
Le test de sensibilité cornéenne est un examen spécifique à la sécheresse oculaire après chirurgie réfractive, utile pour évaluer le degré de section des nerfs cornéens postopératoire.
Diagnostic des sous-types par TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis)
Observer le motif de rupture du film lacrymal immédiatement après l’ouverture des paupières pour identifier le sous-type de sécheresse oculaire. Dans la sécheresse oculaire postopératoire, on observe souvent un mélange de rupture en points/taches (type à faible mouillabilité) et de rupture en lignes (type à faible volume lacrymal), permettant un diagnostic directement lié au TFOT.
Avant une chirurgie réfractive, il est recommandé d’évaluer les éléments suivants et de commencer un traitement de la sécheresse oculaire avant l’opération3).
Score des symptômes subjectifs comme l’OSDI (OSDI ≥ 13 indique une sévérité légère)
Meibographie et évaluation du bord palpébral (confirmation de la présence et de la sévérité de la MGD)
Coloration de la cornée et de la conjonctive (vert de lissamine et fluorescéine)
Test de sensibilité cornéenne (Cochet-Bonnet)
Temps de rupture non invasif du film lacrymal (NIBUT)
La détection et le traitement actif de la sécheresse oculaire avant la chirurgie améliorent les résultats visuels postopératoires et la satisfaction des patients3). En particulier, en cas de MGD, un traitement préopératoire par IPL, LipiFlow ou compresses chaudes améliore significativement l’OSDI et le BUT à 3 mois postopératoires3). L’optimisation de la surface oculaire préopératoire est l’une des stratégies les plus efficaces pour prévenir la sécheresse oculaire postopératoire. Les directives pour la chirurgie réfractive (8e édition)1) classent la sécheresse oculaire comme un facteur nécessitant une prudence particulière, et le syndrome de sécheresse oculaire est une contre-indication absolue au SMILE.
QSi je souhaite subir une chirurgie réfractive, est-ce que la présence de sécheresse oculaire avant l'opération m'empêche de me faire opérer ?
A
Même en présence de sécheresse oculaire préopératoire, l’utilité et la sécurité après LASIK sont considérées comme équivalentes à celles des patients non atteints de sécheresse oculaire2). Cependant, comme les patients souffrant de sécheresse oculaire avant l’opération ont tendance à conserver un degré élevé de sécheresse oculaire après LASIK, il est important de traiter activement la sécheresse oculaire avant l’opération et d’optimiser l’état de la surface oculaire avant de procéder à l’intervention. En cas de MGD (dysfonctionnement des glandes de Meibomius), un traitement préopératoire par LipiFlow ou compresses chaudes a montré une amélioration significative de l’OSDI et du BUT à 3 mois postopératoires 3).
Corticostéroïdes à court terme, collyre de ciclosporine
Une particularité de la sécheresse oculaire postopératoire est la présence d’une « sécheresse oculaire neurotrophique » (composante neurotrophique) due à une diminution de la sensibilité cornéenne (section nerveuse). En cas d’hypoesthésie, en plus du traitement standard TFOT, l’ajout d’un traitement favorisant la récupération nerveuse (acides gras oméga-3, PRGF, collyre de sérum autologue, etc.) peut être bénéfique 3).
Le traitement de première intention de la sécheresse oculaire postopératoire est l’utilisation de larmes artificielles sans conservateur et d’agents favorisant la production de mucine.
Collyre de diquafosol sodique à 3 % (Diquas®):
Agoniste des récepteurs P2Y2. Il a une action combinée de stimulation de la sécrétion d’eau et de mucine et de promotion de l’étalement de la couche lipidique. Son efficacité dans la sécheresse oculaire postopératoire a été démontrée, et les recommandations pour la pratique clinique de la sécheresse oculaire le recommandent (recommandation forte) 2). Un essai contrôlé randomisé portant sur 61 yeux après LASIK au femtoseconde a rapporté que le collyre de diquafosol à 3 % + acide hyaluronique à 0,15 % améliorait significativement l’OSDI, le TBUT et la couche lipidique par rapport à l’acide hyaluronique à 0,15 % seul 3).
Collyre de rébamipide à 2 % (Mucosta® collyre UD):
Il a des effets de promotion de la production de mucine et anti-inflammatoires. Un essai contrôlé randomisé portant sur 60 yeux atteints de sécheresse oculaire après chirurgie réfractive cornéenne a rapporté que le rébamipide 4 fois par jour améliorait significativement la valeur de Schirmer, le BUT, la coloration cornéenne et l’indice de diffusion par rapport aux larmes artificielles 3).
Collyre de hyaluronate de sodium à 0,1 % / 0,3 % (Hyalein®) :
Protection de l’épithélium cornéen et rétention d’eau. Une formulation sans conservateur (Hyalein Mini®) est préférable. Selon le TFOS DEWS III, de nombreux substituts lacrymaux contenant de l’HA améliorent les symptômes et les signes de la sécheresse oculaire postopératoire5).
Exemple de prescription (postopératoire léger à modéré)
En cas de diminution marquée de la sécrétion réflexe, choisir un collyre sans conservateur. Si une inflammation est suspectée, ajouter un corticoïde à court terme.
Collyre Hyalein Mini (0,3 %) 6 fois par jour
Collyre Flumetholone (0,1%) 4 fois par jour (la durée d’utilisation des stéroïdes doit être limitée au minimum nécessaire)
L’occlusion punctale est indiquée pour la sécheresse oculaire par diminution de la production lacrymale lorsque le traitement par collyre est insuffisant. Les recommandations de la pratique clinique pour la sécheresse oculaire recommandent l’utilisation de bouchons lacrymaux, et une amélioration des symptômes a été rapportée avant et après le traitement par bouchons lacrymaux pour la sécheresse oculaire post-LASIK 2).
Bouchons en silicone : Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F, etc. Ils offrent une occlusion permanente.
Bouchons en collagène liquide (KeepTear®) : Bouchons liquides en atélocollagène. Ils gélifient à la température corporelle (36°C) et obstruent le canalicule lacrymal. Adaptés aux périodes d’aggravation temporaire de la sécheresse oculaire. Conservation au réfrigérateur entre 2 et 10°C.
Traitement de la dysfonction des glandes de Meibomius (MGD)
En cas de sécheresse oculaire postopératoire compliquée de MGD, un traitement actif est nécessaire3).
Compresses chaudes et nettoyage des paupières : massage des paupières après application d’une serviette chaude (40-42°C, 5-10 minutes). Soins de base de la MGD.
IPL (lumière pulsée intense) : deux études prospectives ont évalué son efficacité chez des patients atteints de sécheresse oculaire réfractaire induite par LASIK (cas modérés à sévères ne répondant pas au traitement conventionnel depuis plus d’un an). Dans une étude (42 yeux), deux séances d’IPL ont significativement amélioré le NIBUT, l’OSDI, la couche lipidique lacrymale et la fonction des glandes de Meibomius. Dans l’autre étude (50 patients, essai randomisé contrôlé), la combinaison IPL + masque thermique a montré une amélioration plus marquée des paramètres subjectifs et objectifs que l’IPL seul3).
Effet du traitement préopératoire de la MGD : chez 32 patients présentant une MGD préexistante avant LASIK, un traitement par thermopulsation vectorisée une semaine avant l’intervention a significativement amélioré l’OSDI et le BUT à 3 mois postopératoires3).
Dans un essai randomisé contrôlé (en aveugle) portant sur 61 patients ayant reçu 3 séances d’IPL préopératoires (avant l’opération, à 1 semaine et à 3 semaines postopératoires), le groupe IPL a montré une amélioration significative de l’OSDI, du NIBUT, du TMH et de la meibographie à 3 mois, tandis que le groupe témoin présentait une diminution du TMH après l’opération. À 6 mois, la différence d’OSDI s’est réduite, mais la différence des paramètres lacrymaux objectifs persistait3).
L’IPL consiste à appliquer des impulsions lumineuses de 532 à 1200 nm autour des yeux pour obstruer les capillaires, réduisant ainsi l’inflammation chronique autour des glandes de Meibomius et améliorant la sécrétion glandulaire. Un traitement standard comprend généralement 4 à 5 séances (à 3-4 semaines d’intervalle). L’effet est maximisé par l’expression des glandes de Meibomius par le médecin après le traitement. Les maladies pigmentaires de la peau, le phototype de Fitzpatrick VI et les yeux ayant subi une chirurgie réfractive récente (moins de 4 semaines) sont des contre-indications ou nécessitent une prudence particulière.
QQuel traitement est efficace pour la sécheresse oculaire réfractaire après LASIK ?
A
Pour la sécheresse oculaire réfractaire après LASIK ne répondant pas aux traitements par gouttes habituels, l’IPL (lumière pulsée intense), les compresses chaudes et la thérapie par pulsation thermique vectorisée (LipiFlow) sont considérés comme efficaces3). L’IPL améliore la fonction des glandes de Meibomius, le NIBUT, l’OSDI et la couche lipidique. La combinaison de l’IPL avec un masque thermique est plus efficace que l’IPL seul. Dans les cas réfractaires, les gouttes de sérum autologue (PRGF) sont également une option.
Les nerfs sensitifs de la cornée sont principalement constitués du plexus nerveux cornéen provenant du nerf nasociliaire, une branche du nerf ophtalmique (V1) du trijumeau. Ces nerfs forment un plexus dense dans le stroma antérieur et assurent l’essentiel de l’innervation sensitive de la cornée.
La création du volet lors de la chirurgie LASIK (au microkératome ou au laser femtoseconde) sectionne largement le plexus nerveux du stroma antérieur dans le sens circonférentiel. Cette section nerveuse déclenche la cascade suivante.
Interruption de l’arc réflexe :
Stimulation de la surface cornéenne (voie afférente) → Noyau du trijumeau → Voie parasympathique efférente vers la glande lacrymale sectionnée
La sécrétion lacrymale réflexe (à la fois basale et réflexe) diminue considérablement
Diminution du volume lacrymal → Sécheresse de l’épithélium cornéoconjonctival → Raccourcissement du BUT
Effet sur les mucines membranaires:
Le nerf cornéen est également une source de facteurs neurotrophiques pour l’épithélium cornéen. Après la section nerveuse, l’apport de facteurs neurotrophiques (EGF, NGF, etc.) diminue, et l’expression de la mucine membranaire (MUC16) est réduite. Diminution de l’expression de la mucine → Réduction de la mouillabilité → Spot/Dimple break (œil sec de type mouillabilité réduite).
Processus de régénération nerveuse:
Le nerf cornéen se régénère progressivement sur 6 à 12 mois après la chirurgie
Après LASIK, la régénération prend du temps en raison de la section nerveuse à 360°. Dans la plupart des cas, environ 80 % récupèrent en un an, mais certains peuvent nécessiter plusieurs années
Après SMILE, la récupération de la densité nerveuse est rapide en raison d’une seule petite incision de 2 à 3 mm4)
La microscopie confocale in vivo (IVCM) permet de surveiller objectivement la récupération nerveuse en évaluant la densité des nerfs cornéens au fil du temps.
Si l’hypoesthésie cornéenne persiste plus de 6 mois, il existe un risque de transition vers une kératopathie neurotrophique, et l’indication de collyre au facteur de croissance nerveuse (NGF) doit être envisagée.
Le SMILE extrait le lenticule intrastromal par une seule petite incision de 2 à 3 mm, minimisant ainsi la section des nerfs circonférentiels. Des études comparant le FS-LASIK et le SMILE ont rapporté que le SMILE permet une récupération plus rapide de la densité nerveuse cornéenne postopératoire et a moins d’impact sur les paramètres lacrymaux que le FS-LASIK4).
L’inflammation chirurgicale aggrave temporairement la fonction de la MGD, favorisant la sécheresse oculaire par évaporation. L’infiltration de cytokines inflammatoires (MMP-9, IL-1β, etc.) dans la conjonctive et le stroma cornéen après LASIK contribue à l’instabilité du film lacrymal. Des rapports indiquent que le collyre à la cyclosporine améliore significativement l’OSDI, le BUT et la sensibilité cornéenne après diverses chirurgies réfractives, y compris le LASIK3).
L’inflammation postopératoire se résout généralement spontanément en 1 à 3 mois, mais elle a tendance à persister ou à s’aggraver chez les patients présentant une conjonctivite allergique préopératoire, une MGD associée, ou chez les répondeurs aux stéroïdes. En cas de besoin de collyre stéroïdien prolongé après la chirurgie, une surveillance régulière de la pression intraoculaire est nécessaire, et il faut également prêter attention à la relation avec le syndrome de l’interface liquidienne (IFS).
Relation entre les modifications de la forme cornéenne et la surface oculaire
Les modifications de la forme cornéenne dues à la chirurgie réfractive peuvent influencer le mode de contact entre la paupière supérieure et la cornée (lid-globe apposition) et altérer la distribution et la diffusion du film lacrymal. En particulier, l’aplatissement cornéen après correction d’une forte myopie pourrait entraver la diffusion lacrymale.
De plus, la diminution de la sensibilité cornéenne postopératoire réduit le réflexe de clignement et diminue le nombre de clignements complets. Cela entrave la diffusion mécanique des larmes et la redistribution de la couche lipidique, favorisant ainsi la sécheresse oculaire par évaporation. L’entraînement au clignement complet (pratique consciente de clignements complets) est considéré comme l’un des soins personnels recommandés pour la gestion de la sécheresse oculaire postopératoire3).
Le TFOS DEWS III (2025) propose de recommander l’optimisation de la surface oculaire avant et après la chirurgie réfractive cornéenne comme traitement standard5). En particulier, plusieurs études prospectives ont montré que l’intervention préopératoire chez les patients atteints de sécheresse oculaire par évaporation (MGD) améliore l’état de la surface oculaire et les paramètres visuels postopératoires3).
Le TFOS DEWS III a également synthétisé les dernières preuves concernant les substituts lacrymaux de nouvelle génération (tels que le perfluorohexyloctane, les protéines dérivées de la soie, le rhPRG4, etc.), qui sont considérés comme des options thérapeutiques complémentaires aux gouttes d’HA standard5).
Utilisation expérimentale de la toxine botulique (Botox)
Des rapports indiquent que l’injection de toxine botulique (Botox) dans la partie interne de la paupière inférieure améliore les symptômes et les signes de la sécheresse oculaire. De plus, une étude a montré que la toxine botulique améliore significativement les symptômes de sécheresse oculaire après LASIK avec moins de complications que les bouchons lacrymaux ou les collyres, ce qui en fait une option prometteuse pour l’avenir 3). On pense que la toxine botulique retarde l’évacuation des larmes en inhibant la contraction des canalicules lacrymaux, augmentant ainsi le volume de larmes retenues à la surface de l’œil. Cependant, il existe un risque d’effets secondaires tels que ptosis et diplopie, nécessitant une administration dans un établissement spécialisé.
Collyre PRGF (Plasma Riche en Facteurs de Croissance)
Une étude comparative rétrospective (77 yeux) chez des patients souffrant de sécheresse oculaire après LASIK a montré que le collyre PRGF améliorait significativement l’acuité visuelle, le TBUT, l’OSDI, les scores de symptômes et la valeur de Schirmer par rapport aux larmes artificielles standard 3). Le PRGF contient des facteurs de croissance (EGF, NGF, etc.) et peut favoriser la régénération nerveuse cornéenne. Le sérum autologue est un collyre biologique similaire préparé à partir du sérum du patient, dont l’efficacité a été démontrée dans la sécheresse oculaire réfractaire associée à une neuropathie cornéenne. Cependant, la préparation et l’utilisation de collyres de sérum autologue et de PRGF nécessitent une gestion protocolaire dans un établissement spécialisé 3).
Une association entre la consommation d’acides gras oméga-3 et l’amélioration des paramètres nerveux cornéens a été suggérée, attirant l’attention comme adjuvant à la régénération nerveuse cornéenne après chirurgie réfractive 5). Des recherches sur les collyres de facteur neurotrophique (NGF) pour la kératopathie neurotrophique et la neuropathie cornéenne postopératoire sont en cours.
Le TFOS DEWS III a suggéré que la thérapie par lumière de faible intensité (LLLT) pourrait avoir des effets similaires à l’IPL pour la sécheresse oculaire associée à la MGD, et la recherche progresse en tant que nouvelle option thérapeutique non invasive et indolore 5). La LLLT consiste à irradier la région périoculaire avec une lumière proche infrarouge de 633 à 850 nm, améliorant la fonction des glandes de Meibomius et ayant des effets anti-inflammatoires et de régénération tissulaire. L’application à la sécheresse oculaire postopératoire est encore limitée en termes de preuves cliniques, mais elle est attendue comme une option pour les patients pour lesquels l’IPL est contre-indiquée (par exemple, en cas de lésions pigmentaires) ou qui souhaitent un traitement moins invasif 5).
Prise en charge de la sécheresse oculaire postopératoire selon les directives KLEx
Les directives internationales KLEx (extraction de lenticule par petite incision) de Wang et al.6) fournissent des recommandations fondées sur des preuves pour la gestion de la surface oculaire après SMILE, préconisant une évaluation préopératoire de la sécheresse oculaire et un traitement par collyre postopératoire actif. Bien que le risque de sécheresse oculaire postopératoire soit plus faible avec SMILE qu’avec LASIK, il est préférable d’améliorer l’état de sécheresse oculaire préopératoire avant de procéder à la chirurgie 6).
Lien entre le PPP de l’ectasie cornéenne et la sécheresse oculaire
Le PPP de l’ectasie cornéenne de l’AAO 7) reconnaît la complication de la sécheresse oculaire associée à la neuropathie cornéenne dans la gestion de l’ectasie postopératoire, nécessitant une gestion parallèle de la correction de l’astigmatisme irrégulier (lentilles RGP, sclérales, etc.) et du traitement de la sécheresse oculaire. Les lentilles sclérales sont considérées comme une option efficace à la fois pour la correction de l’astigmatisme irrégulier et l’amélioration des symptômes de sécheresse oculaire7).
Résistance à la traction de la cornée et sécheresse oculaire
Le modèle mathématique de Reinstein et al.8) a montré que le SMILE peut préserver relativement le stroma cornéen antérieur. L’association avec la sécheresse oculaire postopératoire doit être interprétée non seulement à travers ce modèle mécanique, mais aussi en combinaison avec des études cliniques portant sur les nerfs cornéens et les indicateurs lacrymaux4, 8).
Comparaison des taux d’ectasie et sécheresse oculaire
La revue systématique de Moshirfar et al.9) a organisé l’évaluation des risques d’ectasie postopératoire. Dans le choix de la technique chirurgicale, l’évaluation du risque d’ectasie et celle de la sécheresse oculaire préopératoire sont réalisées séparément, puis la décision est prise en combinant la forme cornéenne, le volume d’ablation et l’état lacrymal.
Prise en charge combinée de l’ectasie cornéenne progressive et de la sécheresse oculaire
Le consensus international de Gomes et al.10) indique que les patients atteints d’ectasie cornéenne présentent une forte prévalence de sécheresse oculaire, et il est recommandé de réaliser activement une supplémentation lacrymale et un traitement anti-inflammatoire dans la gestion de la surface oculaire avant et après la CXL (cross-linking cornéen)10).
Essai contrôlé randomisé sur l’efficacité du rébamipide
Igarashi et al.11) ont rapporté, dans un essai contrôlé randomisé portant sur la sécheresse oculaire après chirurgie réfractive cornéenne, que les collyres de rébamipide à 2% amélioraient significativement la valeur de Schirmer, le BUT, le score de coloration cornéenne et l’indice de diffusion par rapport aux larmes artificielles. Le rébamipide possède une action combinée de promotion de la production de mucine et d’anti-inflammation, et s’est avéré efficace à la fois pour la sécheresse oculaire postopératoire de type à faible volume aqueux et de type à diminution de mucine11).
Implications de la gestion de la surface oculaire dans l’essai KERALINK
L’essai KERALINK de Larkin et al.12) a démontré l’efficacité de la CXL chez les jeunes patients atteints de kératocône, et l’utilisation continue de larmes artificielles était recommandée pendant la gestion des collyres de l’étude, soulignant à nouveau l’importance de la gestion conjointe de l’ectasie cornéenne et de la sécheresse oculaire12).
PTA (pourcentage de tissu altéré) et risque de sécheresse oculaire
Santhiago et al.13) ont montré qu’un PTA ≥ 40 % est un facteur de risque d’ectasie postopératoire. Étant donné qu’une ablation profonde peut également affecter les nerfs cornéens, il est raisonnable d’évaluer parallèlement le risque d’ectasie et le risque de sécheresse oculaire lors de la conception de la procédure4, 13).
Intégration du score de risque de Randleman et de l’évaluation préopératoire de la sécheresse oculaire
Le système de score de risque d’ectasie de Randleman et al.14) est un cadre pour évaluer la topographie cornéenne, l’épaisseur résiduelle du stroma et le degré de myopie. En préopératoire, la sécheresse oculaire doit être évaluée séparément à l’aide du BUT, du test de Schirmer et de l’OSDI, afin d’estimer globalement le risque de complications postopératoires.
Relation entre l’ectasie cornéenne fruste et la sécheresse oculaire
L’ectasie après LASIK rapportée par Seiler et al.15) chez des patients atteints de kératocône fruste est un rapport précoce soulignant l’importance de l’évaluation préopératoire de l’ectasie cornéenne latente. Le risque de sévérité de la sécheresse oculaire doit être évalué en préopératoire indépendamment du risque topographique cornéen.
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