बिंदुकृत सतही केराटाइटिस (SPK)

पंक्टेट सतही केराटाइटिस (SPK) कॉर्निया की सबसे ऊपरी कोशिकाओं के बिंदु-जैसे झड़ने का एक निष्कर्ष है, यह कोई स्वतंत्र रोग नहीं है।
कारण विविध हैं: ड्राई आई, मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता, दवा विषाक्तता, एलर्जी, कॉन्टैक्ट लेंस विकार, संक्रमण, तंत्रिका पक्षाघात आदि।
फ्लुओरेसिन धुंधलन पैटर्न (ऊपरी, केंद्रीय, निचला, फैला हुआ, स्थानीय) से कारण का अनुमान लगाया जाता है।
यह नेत्र बाह्य रोगी विभाग में विदेशी शरीर संवेदना की शिकायत करने वाले रोगियों में सामान्यतः देखा जाने वाला निष्कर्ष है।
उपचार का मूल सिद्धांत कारण को हटाना और कॉर्निया की सुरक्षा का संयोजन है; कारण के अनुसार आई ड्रॉप का चयन किया जाता है।
थाइगेसन पंक्टेट सतही केराटाइटिस (TSPK) को अपवाद के रूप में एक स्वतंत्र रोग इकाई माना जाता है, और कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप प्रभावी होते हैं।
दृष्टि का पूर्वानुमान अधिकांशतः कारण हटाने पर अच्छा होता है, लेकिन दवा विषाक्तता के गंभीर मामलों या तंत्रिका पक्षाघात में लंबा खिंच सकता है।

1. पंक्टेट सतही केराटाइटिस (SPK) क्या है

पंक्टेट सतही केराटाइटिस (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) कॉर्निया की सबसे ऊपरी कोशिकाओं के विभिन्न कारणों से बिंदु-जैसे झड़ने की स्थिति है। फ्लुओरेसिन जीवित धुंधलन करने पर, उपकला दोष बिंदु-जैसे या समूहित धुंधलन चित्र के रूप में देखे जाते हैं। बेसल कोशिका परत बनी रहती है; यदि क्षति और गहरी हो जाए तो इसे कॉर्नियल क्षरण कहा जाता है, और यदि स्ट्रोमा तक पहुँच जाए तो कॉर्नियल अल्सर कहा जाता है।

एक महत्वपूर्ण पूर्वधारणा यह है कि SPK केवल एक ‘निष्कर्ष’ है, कोई स्वतंत्र रोग नाम नहीं। यह नेत्र बाह्य रोगी विभाग में विदेशी शरीर संवेदना की मुख्य शिकायत वाले रोगियों में सामान्यतः देखा जाता है, और इसके पीछे विविध कारण रोग छिपे होते हैं। इसलिए SPK के निदान में कारण की खोज उपचार योजना निर्धारित करने का पहला कदम है।

दूसरी ओर, अपवाद के रूप में एक स्वतंत्र रोग इकाई के रूप में माना जाता है थाइगेसन पंक्टेट सतही केराटाइटिस (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK)। TSPK की रिपोर्ट 1950 में फिलिप्स थाइगेसन द्वारा की गई थी, यह अधिकतर द्विपक्षीय और आवर्ती कॉर्नियल उपकला शोथ है, और इसे एक अलग खंड में एक अज्ञातहेतुक सतही केराटाइटिस के रूप में वर्णित किया जाता है जिसमें कोई स्पष्ट कारण रोग पहचाना नहीं जा सकता।

मुख्य कारण श्रेणियाँ

अश्रु-संबंधी: ड्राई आई (अश्रु स्राव कमी प्रकार / BUT कमी प्रकार), मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता (MGD) ¹⁾
भौतिक/यांत्रिक कारक: कॉन्टैक्ट लेंस विकार, पलकों का गलत बढ़ना, पलक का अंदर की ओर मुड़ना, नेत्रश्लेष्मला शिथिलता
रासायनिक कारक: आंखों की बूंदों की दवा विषाक्तता (संरक्षक बेंजालकोनियम क्लोराइड सहित), प्रणालीगत एंटीट्यूमर दवाओं का आंसू में स्थानांतरण
सूजन/एलर्जी: एलर्जी नेत्रश्लेष्मलाशोथ, वसंत कतर, बेहतर लिंबल केराटोकोनजक्टिवाइटिस (SLK)
संक्रामक: हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस, एडेनोवायरस
तंत्रिका/पलक विकार: ट्राइजेमिनल तंत्रिका पक्षाघात, चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात, लैगोफथाल्मोस
अज्ञातहेतुक: थाइजेसन सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस

Q क्या SPK एक बीमारी का नाम है या एक निष्कर्ष?

SPK एक बीमारी का नाम नहीं है, बल्कि कॉर्नियल एपिथेलियम के किसी कारण से क्षतिग्रस्त होने के परिणामस्वरूप देखा जाने वाला एक “निष्कर्ष” है। जब तक कारण की पहचान नहीं की जाती, मूल उपचार संभव नहीं है, इसलिए SPK पाए जाने पर हमेशा कारण की खोज की जानी चाहिए। केवल थाइजेसन सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस को एक अपवाद के रूप में एक स्वतंत्र रोग इकाई माना जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

थाइजेसन सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस की स्लिट लैंप तस्वीर

Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप तस्वीर में कई पृथक एपिथेलियल घाव (बाईं आंख) दिखाए गए हैं। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चा किए गए पंक्टेट एपिथेलियल घावों से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

रोगी द्वारा बताए गए लक्षण विविध हैं, और नेत्र रोगों में होने वाले लगभग सभी लक्षण SPK के कारण प्रकट हो सकते हैं।

विदेशी शरीर सनसनी: SPK में देखे जाने वाले विशिष्ट लक्षणों में से एक।
दर्द/आंख में दर्द: एपिथेलियल क्षति की डिग्री के अनुसार हल्के से मध्यम दर्द के साथ।
दृष्टि में कमी/धुंधली दृष्टि: जब घाव प्यूपिलरी क्षेत्र तक फैल जाता है तब होता है।
फोटोफोबिया (प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता): प्रकाश के प्रति अतिसंवेदनशीलता। तीव्रता के दौरान स्पष्ट होती है।
सूखापन की अनुभूति: अश्रु द्रव की कमी वाले प्रकार में स्पष्ट।
लालिमा: कंजंक्टिवा में लालिमा का सह-अस्तित्व।
थकान और आंखों का तनाव: दीर्घकालिक पाठ्यक्रम में बनी रहती है।
आंखों से स्राव और खुजली: एलर्जी या संक्रमण में स्पष्ट।

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से अक्सर घावों को नग्न आंखों से नहीं देखा जा सकता, इसलिए फ्लोरेसिन जीवित धुंधलन द्वारा मूल्यांकन निदान का मुख्य आधार है। धुंधलन पैटर्न बिंदु, सर्पिल, या क्रैक लाइन जैसे विभिन्न रूपों में होता है, और क्षति की गंभीरता के अनुसार धुंधलन की तीव्रता भिन्न होती है।

धुंधलन स्थान के आधार पर कारण का अनुमान

धुंधलन का स्थान कारण रोग का अनुमान लगाने में उपयोगी है और यह दैनिक नैदानिक अभ्यास का मूल दृष्टिकोण है।

ऊपरी प्रकार

प्रमुख कारण रोग: ऊपरी लिंबल केराटोकोनजंक्टिवाइटिस (SLK), लिड-वाइपर एपिथेलियोपैथी (LWE), एटोपिक केराटोकोनजंक्टिवाइटिस, वसंत कैटर, ऊपरी पलक कंजंक्टिवा में विदेशी वस्तु।

अवलोकन के बिंदु: ऊपरी बल्बर कंजंक्टिवा तक अवलोकन क्षेत्र का विस्तार करें। विशाल पैपिला या ट्रैकोमा जैसे रोम की उपस्थिति की जाँच करें।

केंद्रीय प्रकार

प्रमुख कारण रोग: न्यूरोपैरालिटिक केराटोपैथी, थायगेसन सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस, पलकों से यांत्रिक क्षति, हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस (HCL) विकार, ड्राई आई।

अवलोकन के बिंदु: कॉर्नियल संवेदना परीक्षण और पलकों की स्थिति की जाँच करें।

निचला/पलक विदर प्रकार

प्रमुख कारण रोग: ड्राई आई, कंजंक्टिवल लैक्सिटी, लैगोफ्थाल्मोस, मेइबोमियन ग्रंथि डिसफंक्शन (MGD), सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (SCL) विकार, एंट्रोपियन, दवा-प्रेरित।

अवलोकन बिंदु: पलक विदर की चौड़ाई, मेइबोमियन ग्रंथि छिद्र, और अश्रु मेनिस्कस का निरीक्षण करें।

फैलाना/स्थानीय प्रकार

फैलाना: दवा विषाक्तता (आई ड्रॉप विषाक्तता, एंटीकैंसर दवा दुष्प्रभाव), गंभीर ड्राई आई, SCL विकार, कॉर्नियल एपिथेलियल डिस्ट्रोफी (जैसे मीस्मान)।

स्थानीय प्रकार: कंजंक्टिवल विदेशी वस्तु, हर्पीज संक्रमण, CL पहनने वालों में 3 बजे और 9 बजे स्टेनिंग।

प्रगति का संकेत

हल्का SPK: बिखरे हुए बिंदु जैसे धब्बे। हल्के से मध्यम लक्षण।
लेट स्टेनिंग (बाथक्लिन केराटोपैथी): आई ड्रॉप डालने के कुछ समय बाद फ्लोरेसिन का रिसाव। एपिथेलियल बैरियर डिसफंक्शन का संकेत। दवा विषाक्तता में सामान्य।
हरिकेन केराटोपैथी: कॉर्निया के केंद्र में सर्पिल आकार का धब्बा पैटर्न। दवा विषाक्तता का मध्यम संकेत।
एपिथेलियल क्रैक लाइन: दरार जैसी रैखिक कमी। दवा विषाक्तता का गंभीर रूप।
लगातार एपिथेलियल दोष: SPK के बढ़ने से व्यापक एपिथेलियल दोष में परिवर्तित होने की स्थिति।

थाइगेसन बिंदु सतही केराटाइटिस के संकेत

TSPK सामान्य कारण-विशिष्ट SPK से भिन्न एक स्वतंत्र रोग है और एक विशिष्ट नैदानिक चित्र प्रस्तुत करता है।

द्विपक्षीय और आवर्ती: आमतौर पर द्विपक्षीय, तीव्रता और छूट के बार-बार चक्र के साथ।
कॉर्निया के केंद्रीय उभरे हुए घाव: कई भूरे-सफेद, गोलाकार, थोड़े उभरे हुए बिंदु जैसे धब्बे बिखरे हुए होते हैं।
कंजंक्टिवा की शांति: कंजंक्टिवल हाइपरमिया या सूजन प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति विभेदक निदान में एक महत्वपूर्ण सुराग है।
फ्लोरेसिन स्टेनिंग: घाव के केंद्र में बिंदु जैसी स्टेनिंग होती है। घाव के आसपास का कॉर्नियल एपिथेलियम सामान्य होता है।
कॉर्नियल संवेदना: सामान्य या थोड़ी कम होती है।
व्यक्तिपरक लक्षण: फोटोफोबिया, धुंधली दृष्टि, विदेशी शरीर सनसनी या जलन शामिल हैं। समीक्षा-स्तरीय विवरणों के अनुसार, प्रति बढ़ोत्तरी औसतन लगभग 20 पंक्टेट घाव देखे जाते हैं, बढ़ोत्तरी 1-2 महीने तक रहती है, और छूट में लगभग 6 सप्ताह लगते हैं। 40 मामलों की एक पूर्वव्यापी श्रृंखला में, यह रोग वर्षों से लेकर दशकों तक रह सकता है¹²⁾।

Q स्टेनिंग पैटर्न से कारण को कितनी सीमा तक सीमित किया जा सकता है?

फ्लोरेसिन स्टेनिंग का वितरण पैटर्न कारण का अनुमान लगाने में एक मजबूत सुराग है। ऊपरी भाग में सुपीरियर लिंबल केराटोकंजक्टिवाइटिस या एलर्जी, केंद्र में न्यूरोपैरालिटिक, थायगेसन एसपीके, या एचसीएल विकार, निचले या पैल्पेब्रल फिशर क्षेत्र में ड्राई आई या एमजीडी, और फैला हुआ पैटर्न दवा विषाक्तता या गंभीर ड्राई आई का संकेत देता है। हालांकि, अकेले स्टेनिंग साइट से कारण निर्धारित नहीं किया जा सकता है; अश्रु कार्य, पलकें, कॉर्नियल संवेदना, उपयोग की जाने वाली दवाएं, और प्रणालीगत रोगों का व्यापक मूल्यांकन आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

एसपीके के कारण विविध हैं। नीचे नैदानिक रूप से सामान्य से दुर्लभ क्रम में सूचीबद्ध किया गया है।

अश्रु-संबंधी

अश्रु स्राव कमी प्रकार ड्राई आई: यह अश्रु के बेसल स्राव में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। 2016 के जापानी नैदानिक मानदंडों के अनुसार, ‘आंखों की असुविधा या दृश्य हानि जैसे व्यक्तिपरक लक्षण’ और ‘अश्रु फिल्म ब्रेक-अप टाइम (BUT) 5 सेकंड या उससे कम’ दोनों की आवश्यकता होती है। शिर्मर I परीक्षण अश्रु स्राव मात्रा के मूल्यांकन के लिए एक सहायक परीक्षण है, न कि वर्तमान नैदानिक मानदंड⁸⁾। उम्र बढ़ना, स्जोग्रेन सिंड्रोम, रूमेटॉइड आर्थराइटिस, और एंटीकोलिनर्जिक दवाएं जोखिम कारक हैं।
BUT कमी प्रकार ड्राई आई: अश्रु की मात्रा बनी रहती है लेकिन अश्रु फिल्म की स्थिरता कम हो जाती है, जिससे पलक झपकने के तुरंत बाद अश्रु फिल्म टूट जाती है। यह वीडीटी कार्य, एयर कंडीशनिंग, और कॉन्टैक्ट लेंस पहनने से जुड़ा है³⁾।
मेइबोमियन ग्रंथि डिसफंक्शन (एमजीडी): मेइबोमियन ग्रंथि के छिद्रों के अवरोध या लिपिड स्राव असामान्यता के कारण अश्रु तेल परत बाधित होती है, जिससे वाष्पीकरण-प्रकार ड्राई आई और दुर्दम्य एसपीके होता है^1,4)। निचला या पैल्पेब्रल फिशर एसपीके विशिष्ट है।

भौतिक/यांत्रिक कारक

हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस विकार: कॉर्निया के केंद्र तक सीमित एसपीके का कारण बनता है। लंबे समय तक पहनना या खराब लेंस फिटिंग जोखिम कारक हैं।
सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस विकार: यह फैला हुआ या निचला SPK प्रस्तुत करता है। सिलिकॉन हाइड्रोजेल लेंस पहनने वालों पर किए गए एक संभावित अध्ययन में, देखभाल उत्पादों के कारण कॉर्नियल धुंधलापन की दर लेंस और देखभाल उत्पादों के संयोजन के अनुसार भिन्न पाई गई, और यह सुझाव दिया गया कि लेंस सामग्री/डिज़ाइन, देखभाल उत्पाद और दोनों के बीच परस्पर क्रिया प्रतिकूल घटनाओं में शामिल हैं⁹⁾।
ट्राइकियासिस/एंट्रोपियन: पलकों के कॉर्नियल सतह को रगड़ने से यांत्रिक क्षति होती है।
कंजंक्टिवल कैलासिस: निचली पलक के विदर क्षेत्र में ढीली कंजंक्टिवा के घुसने से पलक झपकने पर घर्षण बढ़ जाता है।

रासायनिक कारक

दवा-विषाक्त केराटोपैथी: आंखों की बूंदों में परिरक्षक (बेंजालकोनियम क्लोराइड: BAC) मुख्य कारण है, और कभी-कभी सक्रिय घटक की विषाक्तता के कारण भी हो सकता है। एंटीग्लूकोमा दवाओं, एंटीबायोटिक्स, एंटीफंगल, एंटीवायरल, NSAIDs आई ड्रॉप, बीटा-ब्लॉकर्स और एनेस्थेटिक आई ड्रॉप के साथ इसकी अक्सर रिपोर्ट होती है। हल्के मामलों में यह ड्राई आई के समान विदर क्षेत्र से निचला SPK प्रस्तुत करता है, और गंभीर होने पर हरिकेन केराटोपैथी, एपिथेलियल क्रैक लाइन और लगातार एपिथेलियल दोष में बढ़ जाता है। लंबे समय तक आई ड्रॉप विषाक्तता का बोझ लिंबल अपर्याप्तता और स्यूडोपेम्फिगॉइड को प्रेरित कर सकता है। TS-1 जैसी प्रणालीगत कैंसर रोधी दवाओं के साथ, कॉर्निया के ऊपरी लिंबस से एपिथेलियल क्षति होती है।

सूजन/एलर्जी

एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस/वर्नल कैटरर: यह ऊपरी SPK का प्रतिनिधि है, जिसमें विशाल पैपिला और म्यूकस डिस्चार्ज होता है⁵⁾।
सुपीरियर लिंबिक केराटोकंजंक्टिवाइटिस (SLK): 50 वर्ष से अधिक आयु में होने वाली ऊपरी लिंबस की पुरानी सूजन, जो ऊपरी SPK और फिलामेंटरी केराटाइटिस उत्पन्न करती है।
फ्लिक्टेनुलर केराटाइटिस (मेइबोमियन ग्लैंड सूजन केराटोकंजंक्टिवल एपिथेलियोपैथी): मेइबोमियन ग्लैंड सूजन से संबंधित टाइप IV एलर्जी के कारण द्विपक्षीय आवर्तक केराटाइटिस।

संक्रामक

हर्पीज सिंप्लेक्स वायरस केराटाइटिस (एपिथेलियल प्रकार): एकतरफा, कॉर्नियल संवेदना में कमी और डेंड्रिटिक अल्सर विशिष्ट हैं। प्रारंभिक अवस्था में यह बिंदु या तारे के आकार के एपिथेलियल निष्कर्ष दिखा सकता है, जिससे SPK से अंतर करना आवश्यक है⁷⁾।
एडेनोवायरस केराटाइटिस: महामारी केराटोकंजंक्टिवाइटिस से जुड़े कई उपकला-अंतर्गत घुसपैठ के रूप में देखा जाता है। पूर्ववर्ती नेत्रश्लेष्मलाशोथ का इतिहास विभेदक बिंदु है।

तंत्रिका/पलक विकार

न्यूरोपैरालिटिक केराटोपैथी: ट्राइजेमिनल तंत्रिका की क्षति से कॉर्नियल संवेदना कम हो जाती है और एपिथेलियल मरम्मत कार्य बाधित होता है, जिससे केंद्रीय SPK उत्पन्न होता है। कॉर्नियल हर्पीज के बाद, हर्पीज जोस्टर ऑप्थैल्मिकस, ट्राइजेमिनल तंत्रिका सर्जरी के बाद, ब्रेनस्टेम घाव आदि कारण हैं।
लैगोफ्थैल्मिक केराटोपैथी: पलक बंद करने में असमर्थता के कारण कॉर्निया का निचला भाग सूख जाता है। चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात, थायरॉयड नेत्र रोग, कक्षीय ट्यूमर, नींद में लैगोफ्थैल्मोस, कोमा आदि अंतर्निहित रोग हैं।
डायबिटिक केराटोपैथी: डायबिटीज के कारण तंत्रिका क्षति और उपकला आसंजन में कमी के कारण होती है।

अज्ञातहेतुक: थाइजेसन पंक्टेट सतही केराटाइटिस

यह अज्ञात कारण का आवर्तक कॉर्नियल उपकलाशोथ है, और प्रतिरक्षात्मक तंत्र को एक परिकल्पना के रूप में माना जाता है। सीलिएक रोग के साथ सह-अस्तित्व की सूचना 20 वर्षीय महिला के एक मामले के रूप में दी गई है, लेकिन एक मामले से कारण संबंध या सामान्य सह-अस्तित्व आवृत्ति का निष्कर्ष नहीं निकाला जा सकता है²⁾। टैक्रोलिमस की प्रभावशीलता की जांच करने वाली एक पूर्वव्यापी केस श्रृंखला में, प्रशासन के दौरान लक्षणों और संकेतों में सुधार की सूचना दी गई, जबकि बंद करने पर पुनरावृत्ति हुई, और इसे एक उपचारात्मक चिकित्सा के रूप में नहीं दिखाया गया¹⁵⁾।

प्रणालीगत रोगों से संबंध

रुमेटीइड गठिया जैसे कोलेजन रोग, मधुमेह, और एटोपिक जिल्द की सूजन एसपीके के अंतर्निहित रोग हो सकते हैं। उपचार योजना बनाते समय प्रणालीगत रोगों के बारे में पूछताछ करना महत्वपूर्ण है।

कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों को पहनने के समय का पालन करना चाहिए और लेंस की सफाई और कीटाणुशोधन ठीक से करना चाहिए। एयर कंडीशनिंग और लंबे समय तक वीडीटी कार्य से आंसू फिल्म अस्थिर हो जाती है, इसलिए सचेत आराम और पर्याप्त पलक झपकना प्रभावी है। यदि लंबे समय तक परिरक्षक युक्त आई ड्रॉप का उपयोग कर रहे हैं, तो अपने चिकित्सक से परामर्श करने के बाद परिरक्षक-मुक्त तैयारी पर स्विच करने पर विचार करें। यदि विदेशी शरीर की अनुभूति या धुंधली दृष्टि बनी रहती है, तो स्व-निदान पर ओवर-द-काउंटर आई ड्रॉप का उपयोग न दोहराएं, बल्कि कारण का पता लगाने के लिए नेत्र रोग विशेषज्ञ से मिलें।

4. निदान और जांच विधियां

एसपीके के प्रबंधन में, केवल निष्कर्षों की पुष्टि करना ही नहीं, बल्कि यह व्यवस्थित रूप से खोजना कि ‘उपकला को क्या नुकसान पहुंचा रहा है’, उपचार रणनीति निर्धारित करने की कुंजी है।

निदान प्रक्रिया

इतिहास लेना: शुरुआत की तीव्रता/पुरानीता, एकतरफा/द्विपक्षीयता, सीएल पहनने का इतिहास, उपयोग की जा रही आई ड्रॉप/मौखिक दवाएं, आघात/विदेशी वस्तु का संपर्क, प्रणालीगत रोग इतिहास (रुमेटीइड गठिया, मधुमेह, एटोपी, स्जोग्रेन सिंड्रोम आदि) लें। तीव्र, एकतरफा मामलों में बहिर्जात कारण (विदेशी वस्तु, रसायन) और पुरानी, द्विपक्षीय मामलों में अंतर्जात कारण (ड्राई आई, एमजीडी, दवा विषाक्तता) की अधिक संभावना है।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: उपउपकला घुसपैठ जैसे सूजन संबंधी निष्कर्षों, कंजंक्टिवल इंजेक्शन, और पूर्वकाल कक्ष सूजन की उपस्थिति की जांच करें।
फ्लोरेसिन विटल स्टेनिंग: धुंधलापन के स्थान और पैटर्न से कारण का अनुमान लगाएं (धारा 2 में कार्डग्रिड देखें)।
पर्यावरणीय कारक मूल्यांकन (6 आइटम): आंसू फिल्म कार्य, पलकें, कॉर्नियल संवेदना, कंजंक्टिवा, उपयोग की जा रही दवाएं, और प्रणालीगत रोगों के प्रत्येक आइटम का मूल्यांकन करें।
मात्रात्मक मूल्यांकन: धुंधलापन की सीमा और घनत्व को रिकॉर्ड करें और समय के साथ परिवर्तनों को ट्रैक करने के लिए उसी मूल्यांकन पद्धति का उपयोग करें।

मुख्य जांच विधियाँ

Schirmer परीक्षण विधि I: अश्रु द्रव के बेसल और रिफ्लेक्स स्राव को मापता है। 5 मिनट का मान 5 मिमी या उससे कम होने पर अश्रु स्राव में कमी का संकेत मिलता है, लेकिन 2016 के जापानी ड्राई आई निदान मानदंड में लक्षण और BUT 5 सेकंड या उससे कम का संयोजन है; Schirmer मान का उपयोग प्रकार और अश्रु स्राव मात्रा के सहायक मूल्यांकन के रूप में किया जाता है⁸⁾।
अश्रु फिल्म विघटन समय (BUT): फ्लुओरेसिन डालने के बाद पलकें खुली रखी जाती हैं और अश्रु फिल्म पर सूखे धब्बे दिखने तक का समय मापा जाता है। 5 सेकंड या उससे कम को असामान्य माना जाता है और यह BUT-कमी प्रकार के ड्राई आई के निदान का आधार है^3,8)।
अश्रु मेनिस्कस अवलोकन: निचली पलक के किनारे पर अश्रु अर्धचंद्र की ऊंचाई का मूल्यांकन किया जाता है। कमी प्रकार के ड्राई आई में यह कम मान दिखाता है।
Cochet-Bonnet कॉर्नियल एस्थेसियोमीटर: कॉर्नियल हर्पीज, डायबिटिक केराटोपैथी, LASIK के बाद, लंबे समय तक कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों, और चेहरे के तंत्रिका पक्षाघात में संवेदना कम हो जाती है। संवेदना में कमी अश्रु के रिफ्लेक्स स्राव को कम करती है और SPK को बढ़ा देती है।
कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी: TSPK के 5 मामलों के एक अध्ययन में, स्लिट लैंप पर देखे गए घावों के अनुरूप सतही और बेसल उपकला परतों में तारे के आकार का उच्च-परावर्तन निक्षेप, उपउपकला धुंधलापन, और बेसल उपकला परत में लैंगरहैंस कोशिकाएं बताई गईं। 3 मामलों में देखी गई बोमैन झिल्ली की असामान्यताएं 1 वर्ष से अधिक के इतिहास से जुड़ी थीं, लेकिन ये छोटे पैमाने के अध्ययन के निष्कर्ष हैं¹³⁾।
अश्रु परीक्षण: लैक्टोफेरिन मात्रा, MMP-9 परीक्षण आदि सहायक रूप से उपयोग किए जाते हैं।
प्रणालीगत रोग जांच: आवश्यकतानुसार एंटी-SS-A/SS-B एंटीबॉडी, HbA1c, सीरम IgE आदि का मूल्यांकन किया जाता है।

मात्रात्मक मूल्यांकन

फ्लुओरेसिन धुंधलापन के फैलाव और बिंदु घावों के घनत्व को रिकॉर्ड किया जाता है। संस्थान और नैदानिक सेटिंग के अनुसार अपनाया गया पैमाना भिन्न हो सकता है, इसलिए एक ही रोगी में उपचार से पहले और बाद के परिवर्तनों की तुलना करने के लिए एक ही मूल्यांकन विधि का लगातार उपयोग किया जाना चाहिए।

विभेदक निदान

विभेदक वस्तु	विभेदन के बिंदु
कॉर्नियल हर्पीज (उपकला प्रकार)	एकतरफा, संवेदना में कमी, डेंड्रिटिक अल्सर
एडेनोवायरस केराटाइटिस	पूर्ववर्ती नेत्रश्लेष्मलाशोथ, एकाधिक उपउपकला घुसपैठ
थाइगेसन एसपीके	द्विपक्षीय, केंद्रीय, शांत कंजंक्टिवा, उभरे हुए घाव
ड्राई आई / एमजीडी	निचला एसपीके, बीयूटी में कमी, अश्रु असामान्यताएं
दवा-विषाक्त केराटोपैथी	आई ड्रॉप का इतिहास, पैलिब्रल फिशर एसपीके, देर से धुंधलापन
एलर्जिक केराटोकंजक्टिवाइटिस	ऊपरी एसपीके, विशाल पैपिला, खुजली
न्यूरोपैरालिटिक केराटोपैथी	केंद्रीय एसपीके, कॉर्नियल संवेदना में कमी
लैगोफ्थाल्मिक केराटोपैथी	अपूर्ण पलक बंद होना, निचला एसपीके

Q एसपीके की गंभीरता का आकलन करने के लिए कौन से तरीके हैं?

फ्लुओरेसिन धुंधलापन के क्षेत्र और बिंदु घावों के घनत्व को रिकॉर्ड करें और उपचार से पहले और बाद में तुलना करें। चूंकि मूल्यांकन पैमाना संस्थान या नैदानिक सेटिंग के अनुसार भिन्न हो सकता है, इसलिए अनुवर्ती में एक ही विधि का लगातार उपयोग करना महत्वपूर्ण है।

5. मानक उपचार विधियाँ

SPK के उपचार का मूल सिद्धांत “कारण को हटाना” और “कॉर्नियल एपिथेलियम की सुरक्षा और मरम्मत” का संयोजन है। चूंकि उपचार रणनीति अंतर्निहित बीमारी के अनुसार काफी भिन्न होती है, इसलिए कारण-विशिष्ट दृष्टिकोण नीचे दिए गए हैं।

अश्रु पूर्ति और सुरक्षा

सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप: आंख की सतह पर पानी बनाए रखने और कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल क्षति में सुधार के लिए उपयोग किया जाता है। Sjögren सिंड्रोम से जुड़े ड्राई आई के लिए घरेलू दिशानिर्देशों के CQ में, इसे उपचार विकल्प के रूप में कमजोर रूप से सुझाया गया है³⁾।

कृत्रिम आँसू: परिरक्षक-मुक्त फॉर्मूलेशन बेहतर हैं। हल्के मामलों या दवा विषाक्तता के मामलों में पहली पसंद।

आई मरहम: उन मामलों में जहां रात के दौरान सूखापन या एक्सपोजर एक समस्या है, कॉर्नियल सुरक्षा के लिए आई मरहम पर विचार करें।

अश्रु गतिकी में सुधार

डाइक्वाफोसोल सोडियम आई ड्रॉप: पानी और म्यूसिन स्राव को बढ़ावा देता है। Sjögren सिंड्रोम से जुड़े ड्राई आई के लिए घरेलू दिशानिर्देशों के CQ में, इसे अश्रु स्थिरता, कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार करने वाले उपचार विकल्प के रूप में दृढ़ता से अनुशंसित किया गया है³⁾।

रेबामिपाइड आई ड्रॉप: म्यूसिन उत्पादन को बढ़ावा देने वाला प्रभाव होता है। Sjögren सिंड्रोम से जुड़े ड्राई आई के लिए उसी CQ में, इसे कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों में सुधार करने वाले उपचार विकल्प के रूप में कमजोर रूप से सुझाया गया है³⁾।

कारण-विशिष्ट उपचार प्रोटोकॉल

ड्राई आई के कारण SPK

अश्रु परत के कमी वाले घटक और गंभीरता का आकलन करें, और कृत्रिम आँसू, हायल्यूरोनेट, डाइक्वाफोसोल, रेबामिपाइड आदि में से व्यक्तिगत रूप से चुनें।
Sjögren सिंड्रोम से जुड़े ड्राई आई के लिए, घरेलू दिशानिर्देश डाइक्वाफोसोल और पंक्टल प्लग की दृढ़ता से अनुशंसा करते हैं, और हायल्यूरोनेट, रेबामिपाइड और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को कमजोर रूप से सुझाते हैं³⁾।
प्राथमिक Sjögren सिंड्रोम वाली 42 आँखों में पंक्टल प्लग और कृत्रिम आँसू की तुलना करने वाले एक यादृच्छिक अध्ययन में, 3 महीने के बाद दोनों समूहों में लक्षण, कॉर्नियल फ्लुओरेसिन धुंधलापन, Schirmer मान और BUT उपचार से पहले की तुलना में बेहतर हुए। समूहों के बीच तुलना में, पंक्टल प्लग समूह में Schirmer मान और BUT में अधिक सुधार हुआ, लेकिन यह लक्षणों और कॉर्नियल धुंधलापन सहित सभी परिणामों में बेहतर नहीं था¹¹⁾।
एड्रीनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप का उपयोग करते समय, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि और संक्रमण की निगरानी करें³⁾।

मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता (MGD) के कारण SPK

गर्म सेक：वर्तमान MGD उपचार दिशानिर्देश इसे लक्षणों और मेइबम की गुणवत्ता में सुधार के लिए एक मजबूत अनुशंसित उपचार के रूप में सुझाते हैं¹⁾। यद्यपि अध्ययनों में उपयोग किए गए उपकरण और वार्मिंग स्थितियां समान नहीं हैं, जापान में रोगी मार्गदर्शन में लगभग 40°C, प्रति बार 5 मिनट, दिन में 1-2 बार व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। विशिष्ट तापमान, समय और आवृत्ति के लिए उत्पाद के उपयोग और नेत्र चिकित्सक के निर्देशों का पालन करें।
पलक की सफाई：पलक के किनारे की स्थिति के अनुसार इसका उपयोग करें¹⁾।
यदि ड्राई आई सह-मौजूद है, तो अश्रु फिल्म की स्थिति के अनुसार आई ड्रॉप उपचार करें। एंटीबायोटिक्स, एड्रीनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, और मौखिक एंटीबायोटिक्स का उपयोग सूजन के निष्कर्षों, रोग के प्रकार और संकेतों की पुष्टि करने के बाद व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए, न कि एक समान आहार के रूप में¹⁾।

एलर्जिक कंजक्टिवाइटिस के कारण SPK

एंटी-एलर्जी आई ड्रॉप मूल उपचार हैं; यदि कॉर्नियल घाव मौजूद हैं, तो गंभीरता के अनुसार एड्रीनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप पर विचार करें। इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि आदि की निगरानी करें और अनिश्चित काल तक जारी न रखें। टैक्रोलिमस जैसी इम्यूनोसप्रेसिव आई ड्रॉप को सामान्य एलर्जिक कंजक्टिवाइटिस में नहीं जोड़ा जाना चाहिए, बल्कि गंभीर या दुर्दम्य एटोपिक केराटोकंजक्टिवाइटिस या वर्नल केराटोकंजक्टिवाइटिस में किसी विशेषज्ञ द्वारा विचार किया जाना चाहिए⁵⁾।

दवा-विषाक्त केराटोपैथी

कारण दवा को बंद करना या बदलना：ग्लूकोमा रोधी दवाओं, NSAIDs, एंटीबायोटिक्स आदि जैसी संदिग्ध आई ड्रॉप को बंद करें।
परिरक्षक-मुक्त तैयारी में बदलना：यदि समान प्रभावकारिता वाली परिरक्षक-मुक्त तैयारी उपलब्ध है, तो उसे चुनें।
पूरक चिकित्सा：परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आँसू बार-बार डालें।
सहायक：यदि लालिमा और कूपिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ स्पष्ट है, तो कम सांद्रता वाले स्टेरॉइड आई ड्रॉप पर विचार करें, लेकिन घाव भरने में देरी से सावधान रहें।

न्यूरोट्रॉफिक केराटोपैथी, डायबिटिक केराटोपैथी, लैगोफ्थाल्मिक केराटोपैथी

बलपूर्वक पलक बंद करना (जैसे, मेपैच क्लियर), सुरक्षात्मक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस पहनना।
नेत्र सतह के सूखने/खुलेपन और उपकला क्षति की डिग्री के अनुसार, स्नेहन और सुरक्षा के लिए आई ड्रॉप या आई मलहम को व्यक्तिगत रूप से समायोजित करें।
एंटीबायोटिक्स नियमित रूप से नहीं दिए जाते; केवल तभी दिए जाते हैं जब संक्रमण का संदेह हो या निदान हो, और तब भी अनुमानित/पहचाने गए रोगज़नक़ की संवेदनशीलता और पैकेज इंसर्ट के अनुसार न्यूनतम आवश्यक मात्रा में उपयोग किए जाते हैं।
गंभीर या लंबे समय तक चलने वाले मामलों में, एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण, ऑटोलॉगस सीरम आई ड्रॉप, और न्यूरोट्रॉफिक कारक-संबंधित उपचारों पर विचार किया जाता है।

ट्राइकियासिस और एंट्रोपियन

नियमित रूप से पलकों को हटाना और इलेक्ट्रोलिसिस करना।
स्थायी समाधान के लिए पलक सर्जरी की जाती है।

थायगेसन का सतही बिंदुक केराटाइटिस

हल्के मामले: TSPK एक सौम्य, स्व-सीमित बीमारी है जो बार-बार बढ़ती और ठीक होती है, और बिना निशान के ठीक हो जाती है। यदि लक्षण हल्के हैं, तो कृत्रिम आँसू से राहत तक सीमित रहना या बिना इलाज के निगरानी करना ठीक है¹²⁾। लंबे समय तक स्टेरॉयड आई ड्रॉप से अंतःअक्षि दबाव (IOP) में वृद्धि और मोतियाबिंद का खतरा होता है, इसलिए हल्के मामलों में निगरानी चुनना उचित है।
लक्षणात्मक मामले: कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप उपचार का मुख्य आधार है, लेकिन दवा, सांद्रता, आवृत्ति और कम करने की अवधि घाव और साइड इफेक्ट के जोखिम के अनुसार व्यक्तिगत रूप से तय की जाती है¹²⁾।
पुनरावृत्ति या स्टेरॉइड-निर्भर मामले: साइक्लोस्पोरिन या टैक्रोलिमस के साथ इम्यूनोमॉड्यूलेटरी थेरेपी एक विकल्प हो सकता है। हालांकि, साक्ष्य केवल केस रिपोर्ट और पूर्वव्यापी केस श्रृंखला तक सीमित है। टैक्रोलिमस के साथ 14 मामलों की एक श्रृंखला में, प्रशासन के दौरान सुधार हुआ लेकिन बंद करने पर पुनरावृत्ति हुई, और स्थायी इलाज साबित नहीं हुआ^2,15)।
चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस: 40 मामलों की एक श्रृंखला में, दूसरी पंक्ति के उपचार के रूप में केवल 1 मामले में इसका उपयोग किया गया था; इसे सामान्य मानक उपचार नहीं माना जाता है, और दुर्दम्य मामलों में विशेषज्ञ द्वारा व्यक्तिगत रूप से विचार किया जाता है¹²⁾।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड आई ड्रॉप प्रभावी हैं, लेकिन लंबे समय तक उपयोग से इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने (स्टेरॉइड ग्लूकोमा) और मोतियाबिंद बनने का जोखिम होता है। थायगेसन एसपीके जैसी स्थितियों में लंबे समय तक उपयोग करते समय, नियमित रूप से इंट्राओकुलर दबाव माप और लेंस परीक्षण आवश्यक है। अपने निर्णय से आई ड्रॉप बंद न करें; डॉक्टर के निर्देशों के अनुसार धीरे-धीरे कम करें। इसके अलावा, परिरक्षकों वाले आई ड्रॉप के बार-बार उपयोग से द्वितीयक रूप से दवा-विषाक्त केराटोपैथी हो सकती है, इसलिए उपयोग की गई बोतलों की संख्या और आवृत्ति रिकॉर्ड करें और अपने चिकित्सक से साझा करें।

Q ड्राई आई के कारण एसपीके में, डाइक्वाफोसोल और रेबामिपाइड का उपयोग कैसे किया जाना चाहिए?

दोनों दवाओं की क्रिया के विभिन्न तंत्र हैं, इसलिए आंसू फिल्म की स्थिति, उपकला क्षति और व्यक्तिपरक लक्षणों का मूल्यांकन करके चयन किया जाता है। घरेलू दिशानिर्देशों में अनुशंसा की ताकत Sjögren सिंड्रोम से जुड़े ड्राई आई के लिए CQ पर आधारित है, जिसमें डाइक्वाफोसोल के लिए मजबूत अनुशंसा और रेबामिपाइड के लिए कमजोर सुझाव है। इसे सभी ड्राई आई प्रकारों पर समान रूप से लागू नहीं किया जाना चाहिए; उपस्थित चिकित्सक व्यक्तिगत रूप से निर्णय लेता है³⁾।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

कॉर्नियल एपिथेलियल टर्नओवर का विघटन

कॉर्नियल एपिथेलियम बेसल सेल परत से टर्नओवर द्वारा लगातार नवीनीकृत होता है। SPK को सबसे ऊपरी कोशिकाओं के अत्यधिक झड़ने या बेसल कोशिकाओं से कोशिका आपूर्ति में कमी के कारण टर्नओवर संतुलन बिगड़ने की प्रारंभिक अवस्था के रूप में समझा जाता है। वास्तव में, अधिकांश मामलों में पूर्व, यानी अत्यधिक झड़ना, मुख्य कारण होता है।

कारण-विशिष्ट आणविक और कोशिकीय तंत्र

ड्राई आई: अश्रु फिल्म की अस्थिरता से ओकुलर सतह सूख जाती है और उपकला कोशिकाओं पर तनाव पड़ता है। भड़काऊ साइटोकाइन (IL-1, TNF-α) और MMP-9 का सक्रियण उपकला अवरोध को नष्ट करता है⁶⁾।
मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता: मेइबोमियन लिपिड की गुणात्मक और मात्रात्मक असामान्यताओं के कारण अश्रु तेल परत की कार्यक्षमता कम हो जाती है, जिससे वाष्पीकरण बढ़ता है और अश्रु फिल्म अस्थिर होती है¹⁾। पुरानी सूजन से पलकों में वसामय ग्रंथियों का अवरोध बढ़ता है, जिससे एक दुष्चक्र बनता है।
दवा विषाक्तता: परिरक्षक बेंजालकोनियम क्लोराइड (BAC) कॉर्नियल उपकला कोशिका झिल्ली की फॉस्फोलिपिड परत को नष्ट करता है और अवरोध कार्य को बाधित करता है। हल्की उपकला क्षति भी फ्लोरेसिन के आसानी से रिसने के कारण लेट स्टेनिंग पैटर्न के रूप में दिखाई देती है। लंबे समय तक संपर्क में रहने से लिंबल स्टेम सेल फ़ंक्शन में कमी आती है।
न्यूरोपैरालिटिक केराटोपैथी: ट्राइजेमिनल तंत्रिका नियंत्रण के नुकसान से न्यूरोट्रॉफिक कारकों (पदार्थ P, CGRP, NGF) की आपूर्ति बाधित होती है, जिससे उपकला आसंजन और घाव भरने की क्षमता कम हो जाती है।

थाइजेसन सुपरफिशियल पंक्टेट केराटाइटिस का प्रतिरक्षाविज्ञानी तंत्र

TSPK का प्रतिरक्षाविज्ञानी तंत्र निश्चित नहीं है। छोटे अध्ययनों और केस रिपोर्टों से प्राप्त निष्कर्ष निम्नलिखित हैं।

लैंगरहैंस कोशिकाएं: 3 मामलों (4 आंखों) के कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी अध्ययन में, घावों के बेसल उपकला परत और बोमैन झिल्ली में लैंगरहैंस कोशिकाओं में वृद्धि पाई गई। यह छोटा अध्ययन सूजन की भागीदारी का सुझाव देता है, लेकिन कारण निर्धारित नहीं करता¹⁴⁾।
स्वप्रतिरक्षी रोगों के साथ सह-अस्तित्व: इस लेख में पुष्टि किया गया मूल स्रोत सीलिएक रोग वाला एक मामला है, जिसे एडिसन रोग, स्जोग्रेन सिंड्रोम या सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस तक सामान्यीकृत नहीं किया जाना चाहिए²⁾।
इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं की प्रतिक्रिया: साइक्लोस्पोरिन की केस रिपोर्ट और टैक्रोलिमस की पूर्वव्यापी केस श्रृंखला मौजूद है, लेकिन केवल दवा प्रतिक्रिया से टी-सेल-मध्यस्थता वाली स्थिति साबित नहीं की जा सकती^2,15)।

हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन और दीर्घकालिक पाठ्यक्रम

TSPK के कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी अध्ययनों में एपिथेलियम, उप-एपिथेलियम, बोमैन झिल्ली और स्ट्रोमा में सूक्ष्म संरचनात्मक परिवर्तन बताए गए हैं, लेकिन ये केवल 5 मामलों पर आधारित हैं, इसलिए अवधि के साथ संबंध को सामान्यीकृत करने की सीमाएँ हैं¹³⁾। 40 मामलों की एक श्रृंखला में बताया गया कि कई रोगियों की पहली जांच में दोनों आँखों में 20/30 या उससे बेहतर दृष्टि थी, और यह रोग वर्षों से लेकर दशकों तक रह सकता है¹²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

थाइजेसन SPK और सीलिएक रोग का इम्यूनोजेनेटिक संबंध

टैगमौती एट अल. ने सीलिएक रोग के इतिहास वाली 20 वर्षीय महिला में TSPK के एक मामले की रिपोर्ट की। इस मामले में, साइक्लोस्पोरिन A 2% आई ड्रॉप को दिन में तीन बार से शुरू करके 6 महीनों में धीरे-धीरे कम किया गया, और 3 वर्षों के अनुवर्तन में कोई पुनरावृत्ति नहीं हुई²⁾। हालांकि, यह एक एकल मामले की रिपोर्ट है और दोनों रोगों के बीच कारण संबंध, TSPK रोगियों में सीलिएक रोग की सार्वभौमिक जांच, या उपचार प्रभावशीलता के सामान्यीकरण का समर्थन नहीं करती।

ड्राई आई उपचार में प्रगति

TFOS DEWS II (2017) ने ड्राई आई की परिभाषा, वर्गीकरण, प्रबंधन और उपचार को अश्रु परत अस्थिरता के कारकों और गंभीरता के अनुसार तैयार करने का दृष्टिकोण प्रस्तुत किया^6,10)। SPK एक निष्कर्ष है, इसलिए ड्राई आई का एक समान उपचार नहीं किया जाना चाहिए; बल्कि अश्रु की कमी, अश्रु परत अस्थिरता, MGD, सूजन आदि जैसी पृष्ठभूमि का मूल्यांकन करके उपचार का चयन किया जाना चाहिए।

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