Точечный поверхностный кератит (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) — это состояние, при котором самые поверхностные клетки эпителия роговицы по различным причинам точечно слущиваются. При прижизненном окрашивании флуоресцеином дефекты эпителия визуализируются в виде точечных или сгруппированных участков прокрашивания. Базальный слой клеток сохраняется; если повреждение распространяется глубже, это называется эрозией роговицы, а при вовлечении стромы — язвой роговицы.
Важная предпосылка: SPK — это всего лишь «находка», а не самостоятельное заболевание. Это наиболее частая находка у пациентов, обращающихся к офтальмологу с основной жалобой на ощущение инородного тела, и за ней могут скрываться различные основные заболевания. Поэтому при ведении SPK поиск причины является первым шагом в определении тактики лечения.
В порядке исключения как самостоятельная нозологическая единица рассматривается точечный поверхностный кератит Тайджесона (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK). TSPK был описан в 1950 году Филлипсом Тайджесоном как двусторонний рецидивирующий эпителиальный кератит и рассматривается в отдельном разделе как идиопатический поверхностный кератит без идентифицируемого основного заболевания.
QSPK — это название болезни или клиническая находка?
A
SPK — это не название болезни, а «клиническая находка», наблюдаемая при повреждении эпителия роговицы по какой-либо причине. Без выяснения причины невозможно провести этиотропное лечение, поэтому при выявлении SPK необходимо всегда искать причину. Исключением является поверхностный точечный кератит Тигесона, который рассматривается как самостоятельная нозологическая единица.
Фотография поверхностного точечного кератита Тигесона при щелевой лампе
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
На фотографии со щелевой лампы видны множественные изолированные эпителиальные поражения (левый глаз). Они соответствуют точечным эпителиальным поражениям, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Симптомы, на которые жалуются пациенты, разнообразны; практически все симптомы глазных заболеваний могут быть вызваны SPK.
Ощущение инородного тела: Наиболее частый симптом; это самая распространенная патология у амбулаторных пациентов с жалобой на ощущение инородного тела.
Боль/боль в глазу: Сопровождается легкой или умеренной болью в зависимости от степени поражения эпителия.
Снижение зрения/затуманивание зрения: Возникает, когда поражение затрагивает зрачковую область.
Светобоязнь: Повышенная чувствительность к свету. Становится выраженной в период обострения.
Ощущение сухости: Особенно выражено при снижении слезной функции.
Гиперемия: Сопутствующая инъекция конъюнктивы.
Чувство усталости/зрительное утомление: Сохраняется при хроническом течении.
Отделяемое/зуд: Особенно выражено при аллергической или инфекционной природе.
Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
При осмотре с помощью щелевой лампы поражения часто не видны макроскопически, поэтому оценка с помощью прижизненного окрашивания флуоресцеином является основой диагностики. Картина окрашивания может быть разнообразной: точечной, вихреобразной, в виде линий трещин и других форм, а интенсивность окрашивания варьирует в зависимости от степени повреждения.
Локализация окрашивания полезна для предположения основного заболевания и является базовым подходом в повседневной клинической практике.
Верхний тип
Основные причины: Верхний лимбический кератоконъюнктивит (SLK), лид-вайпер эпителиопатия (LWE), атопический кератоконъюнктивит, весенний катар, инородное тело верхней тарзальной конъюнктивы.
Ключевые моменты наблюдения: Расширьте зону осмотра до верхней бульбарной конъюнктивы. Проверьте наличие гигантских сосочков или трахомоподобных фолликулов.
Лёгкая СПК: Рассеянное точечное окрашивание. Лёгкая или умеренная субъективная симптоматика.
Позднее окрашивание (батклиновая кератопатия): Проникновение флуоресцеина через некоторое время после закапывания. Указывает на нарушение барьерной функции эпителия. Часто встречается при лекарственной токсичности.
Ураганная кератоэпителиопатия: Вихреобразный рисунок окрашивания в центральной части роговицы. Умеренный признак лекарственной токсичности.
Эпителиальная линия трещины (epithelial crack line): Линейный дефект, напоминающий трещину. Тяжёлая форма лекарственной токсичности.
Персистирующий эпителиальный дефект: Состояние, при котором СПК прогрессировала до обширного эпителиального дефекта.
Находки при точечном поверхностном кератите Тайгесона
TSPK является самостоятельным заболеванием, отличным от обычной СПК по причинам, и имеет характерную клиническую картину.
Двусторонний и рецидивирующий: Обычно двусторонний, с течением, характеризующимся чередованием обострений и ремиссий.
Возвышающиеся поражения центральной части роговицы: Серовато-белые, округлые, слегка возвышающиеся точечные помутнения, расположенные рассеянно. Каждое поражение представляет собой скопление гранулярных изменений; обычно обнаруживается около 20, максимум до 50 на каждом глазу.
Спокойное состояние конъюнктивы: Отсутствие гиперемии конъюнктивы и воспалительной реакции является важным дифференциально-диагностическим признаком.
Окрашивание флуоресцеином: Центральная часть поражений окрашивается точечно. Окружающий эпителий роговицы в норме.
Чувствительность роговицы: Нормальная или незначительно сниженная.
Частота субъективных симптомов: Ощущение инородного тела 48,8%, светобоязнь 41,9%, затуманивание зрения 36,0%, слезотечение 15,1%. Боль в глазу встречается редко.
Длительность заболевания: Один эпизод длится 1–2 месяца, для достижения ремиссии требуется около 6 недель. Рецидивы могут продолжаться в течение многих лет или десятилетий; зарегистрирован максимальный срок до 41 года. В конечном итоге поражения имеют тенденцию к исчезновению без образования рубцов.
QНасколько точно можно определить причину по характеру окрашивания?
A
Расположение окрашивания флуоресцеином является важным ключом к определению причины. При верхнем расположении подозревают верхний лимбальный кератоконъюнктивит или аллергию, при центральном — нейротрофическую кератопатию, точечный поверхностный кератит Тайджесона или поражение, связанное с HCL, при нижнем расположении или в области глазной щели — сухость глаза или дисфункцию мейбомиевых желез, при диффузном — лекарственную токсичность или тяжелую сухость глаза. Однако только по расположению окрашивания невозможно установить причину; необходима комплексная оценка слезной функции, век, чувствительности роговицы, принимаемых лекарств и системных заболеваний.
Сухость глаза гипосекреторного типа: Возникает вследствие снижения базальной секреции слезы. Ориентировочными диагностическими критериями являются ≤5 мм по тесту Ширмера I и ≤5 секунд по времени разрыва слезной пленки (BUT)3). К факторам риска относятся возраст, синдром Шегрена, ревматоидный артрит и прием антихолинергических препаратов.
Сухость глаза с укороченным BUT: Объем слезной жидкости сохранен, но стабильность слезной пленки снижена, и она разрывается сразу после моргания. Данный тип связан с работой за VDT, кондиционерами и ношением контактных линз3).
Дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ): Закупорка выводных протоков мейбомиевых желёз или нарушение секреции липидов приводят к повреждению липидного слоя слёзной плёнки, что проявляется испарительной формой синдрома сухого глаза и резистентной к лечению SPK1,4). Типична SPK в нижнем отделе и в области глазной щели.
Повреждения от жёстких контактных линз: Вызывают SPK, ограниченную центральной частью роговицы. Факторами риска являются увеличенное время ношения и неправильная посадка линзы.
Повреждения от мягких контактных линз: Проявляются диффузной или нижней SPK. Связаны с загрязнением линз, увеличенным временем ношения и недостаточной кислородной проницаемостью9). Окрашивание в 3 и 9 часов — это локальная SPK округлой формы, характерная для КЛ.
Трихиаз и заворот века: Ресницы трутся о поверхность роговицы, вызывая механическое повреждение.
Конъюнктивохалазис: Избыточная конъюнктива заходит в нижнюю часть глазной щели, усиливая трение при моргании.
Токсическая кератопатия, вызванная лекарственными препаратами: Основной причиной являются консерванты глазных капель (бензалкония хлорид: БАХ), однако она может быть вызвана и токсичностью самого действующего вещества. Чаще всего сообщается о противоглаукомных препаратах, антибиотиках, противогрибковых, противовирусных средствах, НПВП-каплях, бета-блокаторах и глазных анестетиках. В лёгких случаях наблюдается SPK в области глазной щели и нижних отделах, похожая на синдром сухого глаза; при тяжёлом течении развиваются ураганная кератопатия, эпителиальные трещины и персистирующие дефекты эпителия. Длительная токсическая нагрузка глазными каплями может привести к недостаточности лимба и псевдопемфигоиду. При системном применении противоопухолевых препаратов, таких как TS-1, возникает повреждение эпителия, начиная с верхнего лимба роговицы.
Аллергический конъюнктивит и весенний катар (вернальный кератоконъюнктивит): Являются типичными представителями верхней SPK и сопровождаются гигантскими сосочками и слизистым отделяемым5).
Верхний лимбический кератоконъюнктивит (SLK): Хроническое воспаление верхнего лимба, чаще встречающееся у лиц старше 50 лет, вызывающее верхнюю SPK и нитчатый кератит.
Фликтенулезный кератит (мейбомиит-ассоциированная кератоконъюнктивальная эпителиопатия): Двусторонний рецидивирующий кератит, связанный с мейбомиитом, обусловленный аллергической реакцией IV типа.
Герпетический кератит (эпителиальная форма): односторонний, снижение чувствительности роговицы, древовидные язвы типичны. На ранних стадиях могут наблюдаться точечные или звездчатые изменения эпителия, что требует дифференциальной диагностики с SPK7).
Аденовирусный кератит: наблюдается в виде множественных субэпителиальных инфильтратов при эпидемическом кератоконъюнктивите. Предшествующий конъюнктивит в анамнезе является дифференциальным признаком.
Нейротрофическая кератопатия: поражение тройничного нерва приводит к снижению чувствительности роговицы и нарушению восстановления эпителия, вызывая центральную SPK. Причинами являются состояния после герпеса роговицы, офтальмогерпеса, операций на тройничном нерве и поражений ствола мозга.
Лагофтальм-кератопатия: неполное смыкание век приводит к высыханию нижней части роговицы. Фоновыми заболеваниями являются паралич лицевого нерва, эндокринная офтальмопатия, опухоли орбиты, ночной лагофтальм и кома.
Диабетическая кератопатия: возникает вследствие диабетической нейропатии и снижения адгезии эпителия.
Это рецидивирующий двусторонний эпителит роговицы неизвестной этиологии. Сообщается о связи с HLA-DR3, что предполагает участие иммунологических механизмов2). Описано сочетание с целиакией через общую ассоциацию с HLA-DR32). Эффективность иммуносупрессивных препаратов, таких как циклоспорин А и такролимус, указывает на T-клеточно-опосредованную иммунную реакцию. Также предполагалась вирусная этиология, однако при ПЦР-исследовании причинный вирус не был идентифицирован.
Коллагенозы, такие как ревматоидный артрит, сахарный диабет и атопический дерматит, могут быть фоновыми заболеваниями SPK. При планировании лечения важно выяснить наличие системных заболеваний.
Лечение SPK не ограничивается только подтверждением находок – систематический поиск причины повреждения эпителия является ключом к определению тактики лечения.
Сбор анамнеза: Выяснение острого/хронического начала, односторонности/двусторонности, истории ношения контактных линз, используемых глазных капель и системных препаратов, воздействия травмы или инородных тел, системных заболеваний (ревматоидный артрит, диабет, атопия, синдром Шегрена и др.). При остром одностороннем начале высока вероятность экзогенной причины (инородное тело, химические вещества), при хроническом двустороннем – эндогенной (синдром сухого глаза, МГД, лекарственная токсичность).
Биомикроскопия: Оценка наличия воспалительных признаков, таких как субэпителиальные инфильтраты, инъекция конъюнктивы и воспаление в передней камере.
Флуоресцеиновая витальная окраска: Предположение причины по расположению и характеру окрашивания (см. CardGrid в разделе 2).
Оценка факторов окружающей среды (6 пунктов): Оценка слезной функции, век, чувствительности роговицы, конъюнктивы, используемых препаратов и системных заболеваний.
Количественная оценка: Использование классификации AD или шкалы флуоресцеинового окрашивания для объективизации тяжести SPK.
Тест Ширмера I типа: Измеряет базальную и рефлекторную секрецию слезы. Значение ≥10 мм через 5 минут считается нормой, ≤5 мм позволяет заподозрить сухой глаз гипосекреторного типа.
Время разрыва слезной пленки (BUT): После инстилляции флуоресцеина измеряется время до появления сухих пятен на слезной пленке при открытом глазе. ≤5 секунд считается патологией и является диагностическим критерием сухого глаза с укороченным BUT3,8).
Наблюдение за слезным мениском: Оценивается высота слезного мениска у края нижнего века. При гипосекреторной форме синдрома сухого глаза отмечаются низкие значения.
Корнеальный эстезиометр Cochet-Bonnet: Чувствительность роговицы снижена при герпесе роговицы, диабетической кератопатии, после LASIK, у длительных пользователей контактных линз и при параличе лицевого нерва. Снижение чувствительности уменьшает рефлекторную секрецию слезы и усугубляет SPK.
Конфокальная микроскопия: При тигесоновской SPK наблюдаются звездчатые гиперрефлективные отложения в поверхностных и базальных слоях эпителия, инвазия клеток Лангерганса в базальный слой эпителия и помутнения передней стромы. Чем дольше длится заболевание, тем тяжелее изменения.
Исследование слезы: Определение лактоферрина, тест на ММР-9 и др. используются в качестве вспомогательных методов.
Скрининг системных заболеваний: При необходимости оцениваются антитела к SS-A/SS-B, HbA1c, сывороточный IgE и др.
Классификация AD: Площадь (Area: A0–A3) и плотность (Density: D0–D3) SPK оцениваются по шкале 0–3 каждая, например A2D2.
Оценка окрашивания флуоресцеином: Роговица делится на 3 области, каждая область оценивается от 0 до 3 баллов, общая сумма 9 баллов. Используется для отслеживания изменений с течением времени.
Шкала NEI: Международный показатель, при котором роговица делится на 5 областей, каждая оценивается от 0 до 3 баллов, общая сумма 15 баллов.
К типичным методам количественной оценки относятся AD-классификация, оценивающая площадь и плотность SPK до 3 баллов каждая, и флуоресцеиновая шкала окрашивания на 9 баллов, где роговица делится на 3 зоны с оценкой 0–3 балла. Международно также используется шкала NEI (15 баллов), при которой роговица делится на 5 зон. Оба метода полезны для отслеживания изменений во времени и оценки эффективности лечения.
Основной принцип лечения SPK — сочетание «устранения причины« и «защиты и восстановления эпителия роговицы«. Поскольку стратегия лечения значительно различается в зависимости от основного заболевания, ниже приведены подходы в зависимости от причины.
Восполнение и защита слезной жидкости
Глазные капли с гиалуронатом натрия: Хиалейн (0,1%) 4–6 раз в день. Улучшают субъективные симптомы, стабильность слезной пленки и повреждения роговицы, рекомендуются в клинических руководствах по синдрому сухого глаза3).
Искусственные слезы: Предпочтительны препараты без консервантов. Являются средством первого выбора при легких случаях и токсическом воздействии лекарств.
Глазные мази: Применяются для защиты роговицы перед сном. Типичным примером является мазь Таривид (0,3%).
Улучшение динамики слезной жидкости
Глазные капли диквафосола натрия: Диквас (3%) 6 раз в день. Стимулируют экспрессию мембраносвязанного муцина и секрецию воды, эффективны при сухом глазе с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT). Клинические исследования показали улучшение субъективных симптомов и повреждений эпителия, рекомендуются в клинических руководствах по синдрому сухого глаза3).
Глазные капли ребамипида: Мукоста UD (2%) 4 раза в день. Обладают муцин-стимулирующим и противовоспалительным действием. Показано улучшение субъективных симптомов и повреждений эпителия, также рекомендуются3).
Тяжелые случаи: Установка пунктальных пробок или шов слезной точки. По сравнению с традиционной терапией глазными каплями значительно улучшаются субъективные симптомы, стабильность слезной пленки и повреждения эпителия3).
Вспомогательная терапия: Глазные капли с кортикостероидами полезны для улучшения субъективных симптомов и стабильности слезной пленки, но следует применять с осторожностью из-за риска повышения внутриглазного давления3).
Отмена или замена вызывающего лекарства: Отменить подозреваемые глазные капли, такие как антиглаукомные препараты, НПВП или антибиотики.
Переход на препараты без консервантов: Если доступен препарат без консервантов с тем же действием, выбрать его.
Заместительная терапия: Часто закапывать искусственные слезы без консервантов.
Вспомогательное лечение: при выраженной гиперемии или фолликулярном конъюнктивите можно рассмотреть низкоконцентрированные стероидные капли, однако следует учитывать риск замедления заживления роговицы.
Нейротрофическая кератопатия, диабетическая кератопатия и кератопатия при лагофтальме
Форсированное закрытие век (например, с помощью MePatch Clear) и использование защитных мягких контактных линз.
Гиалеин® 0,1 % 4–6 раз в день.
Таривид® глазная мазь 0,3 % 2–4 раза в день.
В тяжёлых и затяжных случаях рассматривается трансплантация амниотической мембраны, аутологичная сыворотка в виде глазных капель и терапия факторами роста нервов.
Лёгкие случаи: при незначительных симптомах достаточно наблюдения.
Симптоматические случаи: Флуметолон 0,1 % 4 раза в день.
Постепенная отмена: из‑за склонности к рецидивам стероидные капли следует отменять постепенно в течение нескольких месяцев после исчезновения симптомов, снижая до поддерживающей дозы 1 раз в неделю или 1 раз в две недели.
Альтернативная терапия:
Имеются сообщения о применении циклоспорина А 2 % 3 раза в день с постепенной отменой в течение 6 месяцев; при 3‑летнем наблюдении рецидивов не отмечено2).
Противопоказания/неэффективность: Идоксуридин не следует применять, так как он вызывает призрачные помутнения и передние стромальные рубцы. Антибиотики неэффективны. Поверхностная кератэктомия (ФТК) не рекомендуется, так как дает лишь частичное улучшение при высокой частоте рецидивов.
QКак дифференцированно применять диквафосол и ребамипид при SPK, вызванном синдромом сухого глаза?
A
Оба являются глазными каплями, рекомендованными клиническими руководствами по лечению синдрома сухого глаза, но механизмы действия различаются. Диквафосол натрия (Diquas глазные капли 3%) стимулирует экспрессию мембраносвязанного муцина и секрецию воды, способствуя распространению липидного слоя слезной пленки, поэтому рассматривается как первый выбор при сухом глазе с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT). Ребамипид (Mucosta глазные капли UD 2%) не только стимулирует продукцию муцина, но и обладает противовоспалительным действием, что полезно в случаях с воспалением глазной поверхности. Оба применяются в комбинации с глазными каплями натрия гиалуроната, и лечащий врач выбирает в зависимости от случая3).
Эпителий роговицы постоянно обновляется за счет оборота клеток из базального слоя. SPK понимается как раннее состояние, при котором баланс обновления нарушен либо из-за усиленного слущивания самых поверхностных клеток, либо из-за снижения поступления клеток из базального слоя. На практике в большинстве случаев первой причиной, то есть усиленным слущиванием, является основной.
Молекулярные и клеточные механизмы в зависимости от причины
Синдром сухого глаза: Нестабильность слезной пленки приводит к высыханию поверхности глаза и стрессу эпителиальных клеток. Активация провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-α) и MMP-9 разрушает эпителиальный барьер6).
Дисфункция мейбомиевых желез: Качественные и количественные нарушения липидов мейбомиевых желез снижают функцию липидного слоя слезной пленки, вызывая усиление испарения и нестабильность слезной пленки1). Формируется порочный круг, в котором хроническое воспаление прогрессирует закупорку внутритарзальных сальных желез.
Лекарственная токсичность: Консервант бензалкония хлорид (БАХ) разрушает фосфолипидный слой мембран клеток эпителия роговицы, нарушая барьерную функцию. Даже легкое повреждение эпителия визуализируется как феномен позднего прокрашивания, при котором флуоресцеин легче проникает в ткань. Длительное воздействие приводит к снижению функции лимбальных стволовых клеток.
Нейротрофическая кератопатия: Потеря иннервации тройничного нерва прекращает поставку нейротрофических факторов (субстанция P, CGRP, NGF), снижая адгезию эпителия и способность к заживлению ран.
Иммунологический механизм точечного поверхностного кератита Тайджесона
В очагах поражения при SPK Тайджесона наблюдается инфильтрация мононуклеарных клеток, преимущественно лимфоцитов, в эпителий. Ниже приведены данные, подтверждающие иммунологический механизм.
Связь с HLA-DR3: Сообщается, что у пациентов значительно повышена частота носительства HLA-DR32). HLA-DR3 является молекулой главного комплекса гистосовместимости (MHC) класса II, которая участвует в презентации антигенов Т-клеткам.
Инвазия клеток Лангерганса: При конфокальной микроскопии последовательно наблюдается инвазия клеток Лангерганса в базальный слой эпителия. Активация антигенпрезентирующих клеток участвует в патогенезе.
Сочетание с аутоиммунными заболеваниями: Сообщается о случаях сочетания с HLA-DR3-ассоциированными аутоиммунными заболеваниями, такими как целиакия, болезнь Аддисона, синдром Шегрена и системная красная волчанка2).
Эффективность иммуносупрессоров: Низкие дозы кортикостероидов, циклоспорин А и такролимус эффективны, что предполагает T-клеточно-опосредованный иммунный ответ.
При эпителиальном кератите Тигесона (Thygeson SPK) наблюдаются внутриклеточный и межклеточный отек, а также тонкие изменения субэпителиального нервного сплетения, боуменовой мембраны и передней стромы. Эти изменения тем более выражены, чем дольше длится заболевание. Однако обычно после разрешения поражений рубцы не остаются, и зрительный прогноз благоприятный.
Tagmouti и соавт. сообщили о случае 20-летней женщины с 4-летним анамнезом целиакии, у которой развился эпителиальный кератит Тигесона2). Целиакия — это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с HLA-DQ2 и HLA-DQ8, причем более 90 % пациентов являются носителями аллеля HLA-DR3. Ранее уже отмечалась связь эпителиального кератита Тигесона с HLA-DR3, что предполагает иммуногенетическую связь между этими двумя заболеваниями.
Tagmouti и соавт. отметили: «У пациентов с эпителиальным кератитом Тигесона следует рассмотреть скрининг на целиакию с учетом общей генетической предрасположенности»2).
В этом случае полная ремиссия была достигнута путем постепенного снижения дозы циклоспорина А 2 % глазных капель 3 раза в день в течение 6 месяцев, и рецидивов не наблюдалось в течение 3-летнего наблюдения2). Эффективность глазных капель циклоспорина в качестве иммуномодулирующей терапии была вновь подтверждена, что подчеркивает важность будущих исследований по изучению связи между эпителиальным кератитом Тигесона и аутоиммунными заболеваниями.
Благодаря развитию таргетной терапии каждого слоя слезной пленки (липидного, водного, муцинового) расширяется выбор патогенетически обоснованных методов лечения даже для пациентов с SPK в качестве основной жалобы. TFOS DEWS III (2025) предлагает функциональную оценку слоев слезной пленки и персонализированные стратегии лечения6,10). Биологические препараты, тепловая и световая терапия (IPL), а также новые стимуляторы секреции муцина находятся в стадии исследований и разработки.
