Keratitis punctata superfisial (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) adalah kondisi di mana sel-sel terluar epitel kornea terlepas secara punktata (berbentuk titik) akibat berbagai penyebab. Saat dilakukan pewarnaan vital dengan fluorescein, area defek epitel tampak sebagai titik-titik atau kelompok pewarnaan. Lapisan sel basal masih utuh; jika kerusakan meluas lebih dalam disebut erosi kornea, dan jika mencapai stroma disebut ulkus kornea.
Sebagai premis penting, SPK hanyalah suatu «temuan» dan bukan nama penyakit yang berdiri sendiri. Ini adalah temuan yang paling sering dijumpai di klinik mata rawat jalan pada pasien dengan keluhan utama sensasi benda asing, dan di baliknya terdapat berbagai penyakit penyebab. Oleh karena itu, dalam tata laksana SPK, pencarian penyebab merupakan langkah pertama dalam menentukan strategi pengobatan.
Di sisi lain, yang secara khusus diperlakukan sebagai entitas penyakit independen adalah keratitis punctata superfisial Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK). TSPK adalah epitelitis kornea bilateral dan rekuren yang dilaporkan oleh Phillips Thygeson pada tahun 1950, dan dijelaskan dalam bagian terpisah sebagai keratitis superfisial idiopatik yang tidak dapat diidentifikasi penyakit penyebabnya secara jelas.
QApakah SPK merupakan nama penyakit atau temuan klinis?
A
SPK bukanlah nama penyakit, melainkan «temuan klinis» yang diamati akibat kerusakan epitel kornea oleh suatu penyebab. Karena pengobatan definitif tidak dapat dilakukan tanpa mengidentifikasi penyebabnya, pencarian penyebab harus selalu dilakukan bila SPK ditemukan. Keratitis punctata superfisialis Thygeson adalah satu-satunya pengecualian yang diperlakukan sebagai entitas penyakit independen.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Foto mikroskop slit-lamp menunjukkan beberapa lesi epitel terisolasi (mata kiri). Lesi ini sesuai dengan lesi epitel punctata yang dibahas di bagian «2. Gejala utama dan temuan klinis».
Pada banyak kasus, lesi tidak dapat diamati secara makroskopis dengan slit lamp, sehingga evaluasi dengan pewarnaan vital fluoresein menjadi inti diagnosis. Gambaran pewarnaan menunjukkan berbagai morfologi seperti titik-titik, pola spiral, atau seperti garis retak, dan intensitas pewarnaan bervariasi tergantung derajat kerusakan.
SPK ringan: Pewarnaan titik tersebar. Gejala subjektif ringan hingga sedang.
Late staining (keratopati Vascarin): Temuan fluoresein meresap beberapa saat setelah tetes mata. Menunjukkan disfungsi sawar epitel. Sering terjadi pada toksisitas obat.
Keratiopati epitelial badai: pola pewarnaan spiral di kornea sentral. Temuan toksisitas obat derajat sedang.
Garis retak epitel (epithelial crack line): defek linier seperti retakan. Bentuk berat toksisitas obat.
Defek epitel persisten: kondisi di mana SPK berkembang menjadi defek epitel luas.
TSPK adalah penyakit independen yang berbeda dari SPK berdasarkan penyebab umum dan menunjukkan gambaran klinis yang khas.
Bilateral dan rekuren: biasanya bilateral, dengan perjalanan penyakit yang mengalami eksaserbasi dan remisi.
Lesi meninggi di kornea sentral: kekeruhan titik-titik berwarna keabu-abuan, bundar, sedikit meninggi, tersebar. Setiap lesi merupakan kumpulan perubahan granular, biasanya sekitar 20 lesi per mata, maksimal sekitar 50 lesi.
Ketenangan konjungtiva: tidak adanya hiperemia konjungtiva atau reaksi inflamasi merupakan petunjuk penting dalam diagnosis banding.
Pewarnaan fluorescein: bagian tengah lesi ternoda secara bertitik. Epitel kornea di sekitar lesi normal.
Sensasi kornea: normal atau hanya sedikit menurun.
Durasi penyakit: satu episode berlangsung 1–2 bulan, dan remisi memerlukan sekitar 6 minggu. Kekambuhan dapat berlanjut selama bertahun-tahun hingga puluhan tahun, dengan catatan terlama 41 tahun. Cenderung sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut.
QSejauh mana pola pewarnaan dapat mempersempit kemungkinan penyebab?
A
Distribusi pewarnaan fluoresein merupakan petunjuk kuat untuk memperkirakan penyebab. Jika di superior, curigai keratokonjungtivitis limbal superior atau alergi; jika di sentral, curigai keratopati neurotropik, SPK Thygeson, atau kerusakan HCL; jika di inferior atau area celah kelopak, curigai mata kering atau DGM; jika difus, curigai toksisitas obat atau mata kering berat. Namun, penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari lokasi pewarnaan; diperlukan evaluasi komprehensif terhadap fungsi air mata, kelopak mata, sensasi kornea, obat yang digunakan, dan penyakit sistemik.
Mata kering tipe hiposekresi: terjadi akibat penurunan sekresi basal air mata. Kriteria diagnostik perkiraan adalah ≤5 mm pada tes Schirmer I dan ≤5 detik pada BUT3). Faktor risiko meliputi penuaan, sindrom Sjögren, artritis reumatoid, dan konsumsi obat antikolinergik.
Mata kering tipe BUT pendek: tipe di mana volume air mata tetap terjaga namun stabilitas lapisan air mata menurun, dan lapisan air mata rusak segera setelah berkedip. Berkaitan dengan pekerjaan VDT, AC, dan penggunaan lensa kontak3).
Disfungsi kelenjar Meibom (MGD): obstruksi lubang kelenjar Meibom atau sekresi lipid abnormal mengganggu lapisan minyak air mata, menyebabkan mata kering evaporatif dan SPK refrakter1,4). SPK di daerah inferior atau celah kelopak bersifat tipikal.
Gangguan lensa kontak keras: menyebabkan SPK yang terlokalisasi di bagian tengah kornea. Waktu pemakaian yang lama dan ketidaksesuaian lensa merupakan faktor risiko.
Gangguan lensa kontak lunak: bermanifestasi sebagai SPK difus atau inferior. Terkait dengan kontaminasi lensa, pemakaian lama, dan permeabilitas oksigen yang tidak mencukupi9). Noda jam 3 dan jam 9 adalah SPK lokal melingkar yang khas pada lensa kontak.
Trikiasis dan entropion: bulu mata menggesek permukaan kornea menyebabkan kerusakan mekanis.
Konjungtivokalasis: konjungtiva yang kendur masuk ke area celah kelopak bawah meningkatkan gesekan saat berkedip.
Keratokpati toksik akibat obat: Bahan pengawet tetes mata (benzalkonium klorida: BAC) merupakan penyebab utama, meskipun toksisitas bahan aktif juga dapat menyebabkannya. Sering dilaporkan pada obat glaukoma, antibiotik, antijamur, antivirus, OAINS topikal, beta-blocker, dan anestesi tetes mata. Pada kasus ringan, muncul SPK mirip mata kering di area fisura palpebra hingga bagian bawah, dan pada kasus berat berkembang menjadi keratokpati epitel badai, garis retak epitel, dan defek epitel persisten. Beban toksik tetes mata jangka panjang dapat memicu insufisiensi limbus dan pemfigoid okular sikatrikial. Pemberian sistemik obat antikanker seperti TS-1 menyebabkan kerusakan epitel dari limbus kornea superior.
Konjungtivitis alergi dan katar musim semi: Merupakan representatif SPK tipe superior, disertai papil raksasa dan sekresi mukus5).
Keratokonjungtivitis limbik superior (SLK): Peradangan kronis pada limbus superior yang sering terjadi pada usia di atas 50 tahun, menyebabkan SPK superior dan keratitis filamentosa.
Keratitis fliktenulosa (epiteliopati keratokonjungtiva terkait meibomitis): Keratitis berulang bilateral yang terkait dengan meibomitis, dimediasi oleh hipersensitivitas tipe IV.
Keratitis virus herpes simpleks (tipe epitelial): Bersifat unilateral, dengan hipoestesia kornea dan ulkus dendritik yang khas. Pada tahap awal dapat menunjukkan temuan epitel punktata atau stellata, sehingga perlu dibedakan dari SPK7).
Keratitis adenovirus: Diamati sebagai infiltrat subepitelial multipel yang terkait dengan keratokonjungtivitis epidemika. Riwayat konjungtivitis sebelumnya merupakan titik diferensiasi kunci.
Keratopati neuroparalitik: Gangguan saraf trigeminus menurunkan sensasi kornea, mengganggu perbaikan epitel, dan menyebabkan SPK sentral. Penyebabnya meliputi pasca-herpes kornea, oftalmopati herpes zoster, operasi saraf trigeminus, dan lesi batang otak.
Keratopati lagoftalmus: Penutupan kelopak mata yang tidak sempurna mengeringkan kornea bagian bawah. Penyakit yang mendasari meliputi paralisis saraf fasialis, oftalmopati tiroid, tumor orbita, lagoftalmus saat tidur, dan koma.
Keratopati diabetik: Disebabkan oleh neuropati dan penurunan adhesi epitel akibat diabetes melitus.
Merupakan keratitis epitel bilateral rekuren yang tidak diketahui penyebabnya. Telah dilaporkan hubungan dengan HLA-DR3, yang menunjukkan keterlibatan mekanisme imunologis2). Koin sidensi dengan penyakit celiac telah dilaporkan melalui HLA-DR3 bersama2). Respons terhadap imunosupresan seperti siklosporin A dan takrolimus menunjukkan reaksi imun yang dimediasi sel T. Teori keterlibatan virus juga telah diajukan, namun pemeriksaan PCR tidak mengidentifikasi virus penyebab.
Penyakit kolagen seperti artritis reumatoid, diabetes melitus, dan dermatitis atopik dapat menjadi penyakit latar belakang SPK. Penting untuk menanyakan riwayat penyakit sistemik saat menyusun rencana tata laksana.
Penanganan SPK tidak terbatas pada konfirmasi temuan; kunci untuk menentukan strategi pengobatan adalah mencari secara sistematis “apa yang menyebabkan kerusakan epitel”.
Anamnesis: Ditanyakan mengenai onset akut/kronis, unilateral/bilateral, riwayat penggunaan lensa kontak, tetes mata dan obat oral yang digunakan, trauma/paparan benda asing, riwayat penyakit sistemik (artritis reumatoid, diabetes, atopi, sindrom Sjögren, dll.). Jika akut dan unilateral, kemungkinan besar penyebab eksogen (benda asing, zat kimia); jika kronis dan bilateral, kemungkinan besar penyebab endogen (mata kering, MGD, toksisitas obat).
Pemeriksaan dengan lampu celah: Periksa adanya tanda-tanda inflamasi seperti infiltrat subepitel, hiperemia konjungtiva, dan inflamasi bilik mata depan.
Pewarnaan vital fluoresein: Perkirakan penyebab berdasarkan lokasi dan pola pewarnaan (lihat CardGrid di Bagian 2).
Evaluasi faktor lingkungan (6 item): Evaluasi masing-masing: fungsi air mata, kelopak mata, sensasi kornea, konjungtiva, obat yang digunakan, dan penyakit sistemik.
Penilaian kuantitatif: Gunakan klasifikasi AD atau skor pewarnaan fluoresein untuk mengobjektifikasi keparahan SPK.
Tes Schirmer I: Mengukur sekresi air mata basal dan refleks. Nilai ≥10 mm setelah 5 menit dianggap normal; ≤5 mm menunjukkan mata kering tipe hiposekresi.
Waktu pecah lapisan air mata (BUT): Setelah pemberian fluoresein, pasien diminta mempertahankan posisi mata terbuka dan diukur waktu hingga munculnya bercak kering pada lapisan air mata. Nilai ≤5 detik dianggap abnormal dan merupakan dasar diagnostik untuk mata kering tipe BUT memendek3,8).
Observasi meniskus air mata: Mengevaluasi tinggi bulan sabit air mata di tepi kelopak mata bawah. Menunjukkan nilai rendah pada mata kering tipe hiposekresi.
Estesiometer kornea Cochet-Bonnet: Menurun pada herpes kornea, keratopati diabetik, pasca-LASIK, pengguna lensa kontak jangka panjang, paralisis saraf fasial, dll. Hipoestesia menurunkan sekresi refleks air mata dan memperburuk SPK.
Mikroskopi konfokal: Pada SPK Thygeson, ditemukan deposit hiperreflektif berbentuk bintang di lapisan sel epitel superfisial dan basal, invasi sel Langerhans ke lapisan epitel basal, dan kekeruhan stroma anterior. Semakin lama durasi penyakit, semakin berat perubahannya.
Tes air mata: Kuantifikasi laktiferrin, tes MMP-9, dan lainnya digunakan secara tambahan.
Skrining penyakit sistemik: Antibodi anti-SS-A/SS-B, HbA1c, IgE serum, dan lainnya dievaluasi sesuai kebutuhan.
Klasifikasi AD: Luas (Area: A0–A3) dan kepadatan (Density: D0–D3) SPK dinilai masing-masing dengan skor maksimal 3, dan dinyatakan misalnya sebagai A2D2.
Skor pewarnaan fluorescein: Kornea dibagi menjadi 3 area, masing-masing dinilai 0–3, dan dinyatakan dengan skor total maksimal 9. Digunakan untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu.
Skala NEI: Indikator internasional yang membagi kornea menjadi 5 area, masing-masing dinilai 0–3, dan dinyatakan dengan skor total maksimal 15.
Riwayat tetes mata, SPK area interpalpebral, pewarnaan lambat
Keratokonjungtivitis alergi
SPK superior, papil raksasa, pruritus
Keratokopati neurotropik
SPK sentral, hipoestesia kornea
Keratokopati lagoftalmos
Penutupan kelopak tidak sempurna, SPK inferior
QMetode apa saja yang tersedia untuk menilai keparahan SPK?
A
Metode evaluasi kuantitatif yang representatif meliputi klasifikasi AD, yang mengekspresikan area dan densitas SPK masing-masing dalam skala 3 poin, dan skor pewarnaan fluoresein, yang membagi kornea menjadi 3 area dan menilai masing-masing pada skala 0-3 (total 9 poin). Secara internasional, skala NEI (15 poin) yang membagi kornea menjadi 5 area juga digunakan. Keduanya berguna untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu dan mengevaluasi efektivitas pengobatan.
Prinsip utama pengobatan SPK adalah kombinasi «penghilangan penyebab» dan «perlindungan dan perbaikan epitel kornea». Karena strategi pengobatan sangat bervariasi tergantung pada penyakit penyebab, pendekatan berdasarkan penyebab dijabarkan di bawah ini.
Suplementasi dan Perlindungan Air Mata
Tetes natrium hialuronat: Hyalein tetes mata (0,1%) 4-6 kali sehari. Memperbaiki gejala subjektif, stabilitas air mata, dan kerusakan kornea, serta direkomendasikan dalam pedoman praktik klinis untuk mata kering3).
Air mata buatan: Sediaan bebas pengawet lebih diutamakan. Merupakan pilihan pertama pada kasus ringan atau toksisitas obat.
Salep mata: Digunakan untuk melindungi kornea sebelum tidur. Contohnya adalah salep mata Tarivid (0,3%).
Perbaikan Dinamika Air Mata
Tetes diquafosol natrium: Diquas tetes mata (3%) 6 kali sehari. Meningkatkan ekspresi musin terikat membran dan sekresi air, efektif untuk mata kering dengan BUT yang memendek. Uji klinis menunjukkan perbaikan gejala subjektif dan kerusakan epitel, serta direkomendasikan dalam pedoman praktik klinis untuk mata kering3).
Tetes rebamipid: Mucosta tetes mata UD (2%) 4 kali sehari. Menggabungkan peningkatan produksi musin dengan efek anti-inflamasi. Telah menunjukkan perbaikan gejala subjektif dan kerusakan epitel, dan juga direkomendasikan3).
Lini pertama: tetes mata Hyalein (natrium hialuronat) 0,1%, 4-6 kali sehari.
Penggunaan kombinasi pada tipe BUT memendek:
tetes mata Diquas (natrium diguafosol) 3%, 6 kali sehari, atau
tetes mata Mucosta (rebamipida) UD 2%, 4 kali sehari.
Kasus berat: pemasangan sumbat punctum atau penjahitan punctum lakrimal. Dibandingkan dengan pengobatan tetes mata konvensional, secara signifikan memperbaiki gejala subjektif, stabilitas film air mata, dan kerusakan epitel3).
Tambahan: tetes mata kortikosteroid berguna untuk memperbaiki gejala subjektif dan stabilitas film air mata, namun harus digunakan dengan hati-hati karena risiko peningkatan tekanan intraokular3).
Penghentian atau penggantian obat penyebab: hentikan tetes mata yang dicurigai seperti obat glaukoma, OAINS, dan antibiotik.
Penggantian ke sediaan bebas pengawet: jika tersedia versi bebas pengawet dari obat yang sama, pilih yang tersebut.
Terapi pengganti: teteskan air mata buatan bebas pengawet secara sering.
Tambahan: jika terdapat hiperemia atau konjungtivitis folikular yang signifikan, pertimbangkan tetes mata steroid konsentrasi rendah, namun perhatikan keterlambatan penyembuhan luka.
Keratiopati neurotropik, keratiopati diabetik, dan keratiopati lagoftalmos
Kasus ringan: jika gejala subjektif ringan, observasi sudah cukup.
Kasus bergejala: tetes mata fluorometolon 0.1%, 4 kali sehari.
Pengurangan bertahap: karena peradangan sering kambuh, bahkan setelah gejala mereda, tetes mata steroid dikurangi secara bertahap selama beberapa bulan hingga dosis pemeliharaan 1 kali per minggu hingga 1 kali setiap 2 minggu.
Terapi alternatif:
Terdapat laporan kasus siklosporin A 2% tetes mata, 3 kali sehari, dikurangi bertahap selama 6 bulan, tanpa kekambuhan dalam 3 tahun masa tindak lanjut2).
Tetes mata atau salep takrolimus.
Lensa kontak lunak terapeutik (penutupan mekanis lesi yang menonjol).
Kontraindikasi/tidak efektif: Idoksuridin tidak digunakan karena menyebabkan kekeruhan hantu (ghost opacity) dan jaringan parut stroma anterior. Antibiotik tidak efektif. Keratektomi superfisial (PTK) tidak direkomendasikan karena hanya memberikan perbaikan parsial dengan tingkat kekambuhan tinggi.
QBagaimana cara membedakan penggunaan diquafosol dan rebamipid pada SPK akibat mata kering?
A
Keduanya adalah obat tetes mata yang direkomendasikan penggunaannya dalam pedoman diagnosis dan tatalaksana mata kering, namun memiliki mekanisme kerja yang berbeda. Dikuafosol natrium (Diquas tetes mata 3%) meningkatkan ekspresi musin terikat membran dan sekresi air, serta membantu penyebaran lapisan lipid air mata, sehingga menjadi pilihan pertama pada mata kering tipe pemendekan waktu pecah air mata. Rebamipid (Mucosta tetes mata UD 2%) memiliki efek antiinflamasi selain meningkatkan produksi musin, dan bermanfaat pada kasus yang disertai inflamasi permukaan okular. Keduanya digunakan bersamaan dengan tetes mata natrium hyaluronat, dan dokter yang merawat memilih sesuai kondisi masing-masing pasien3).
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Epitel kornea terus diperbarui secara konstan melalui proses pergantian dari lapisan sel basal. Keratitis titik superfisial dipahami sebagai kondisi awal di mana keseimbangan pergantian sel terganggu akibat peningkatan pelepasan sel paling permukaan atau penurunan pasokan sel dari sel basal. Dalam praktiknya, pada banyak kasus faktor utamanya adalah yang pertama, yaitu peningkatan pelepasan sel.
Mekanisme molekuler dan seluler berdasarkan penyebab
Mata kering: Ketidakstabilan lapisan air mata menyebabkan kekeringan pada permukaan okular dan memberikan tekanan pada sel epitel. Aktivasi sitokin inflamasi (IL-1, TNF-α) dan MMP-9 menghancurkan sawar epitel6).
Disfungsi kelenjar Meibom: Kelainan kualitatif dan kuantitatif lipid kelenjar Meibom menyebabkan penurunan fungsi lapisan lemak air mata, mengakibatkan peningkatan penguapan dan ketidakstabilan lapisan air mata1). Terbentuk lingkaran setan di mana peradangan kronis memperburuk obstruksi kelenjar sebasea di dalam kelopak mata.
Toksisitas obat: Bahan pengawet benzalkonium klorida (BAC) menghancurkan lapisan fosfolipid membran sel epitel kornea, mengganggu fungsi penghalang. Bahkan kerusakan epitel ringan terlihat sebagai pewarnaan lambat (late staining) di mana fluoresein mudah meresap. Paparan jangka panjang menyebabkan penurunan fungsi sel punca limbus.
Keratiopati neurotropik: Hilangnya persarafan saraf trigeminus mengganggu pasokan faktor neurotropik (substansi P, CGRP, NGF), sehingga mengurangi daya rekat epitel dan kemampuan penyembuhan luka.
Pada lesi SPK Thygeson, terlihat infiltrasi sel mononuklear, terutama limfosit, di dalam epitel. Temuan yang mendukung mekanisme imunologis meliputi:
Asosiasi dengan HLA-DR3: Tingkat kepemilikan HLA-DR3 dilaporkan secara signifikan lebih tinggi pada individu yang terkena2). HLA-DR3 adalah molekul kompleks histokompatibilitas utama (MHC) kelas II yang berperan dalam presentasi antigen ke sel T.
Invasi sel Langerhans: Mikroskopi konfokal secara konsisten menunjukkan invasi sel Langerhans ke lapisan epitel basal. Aktivasi sel penyaji antigen terlibat dalam patogenesis.
Asosiasi dengan penyakit autoimun: telah dilaporkan kasus koeksistensi dengan penyakit autoimun terkait HLA-DR3 seperti penyakit celiac, penyakit Addison, sindrom Sjögren, dan lupus eritematosus sistemik2).
Respons terhadap obat imunosupresif: kortikosteroid topikal konsentrasi rendah, siklosporin A, dan takrolimus efektif, yang menunjukkan reaksi imun yang dimediasi sel T.
Perubahan histologis dan perjalanan penyakit jangka panjang
Pada SPK Thygeson, ditemukan edema intraseluler dan interseluler, serta perubahan halus pada pleksus saraf subepitel, membran Bowman, dan stroma anterior. Perubahan ini lebih berat pada mata dengan durasi penyakit yang lebih lama. Namun, biasanya tidak meninggalkan jaringan parut setelah lesi mereda dan prognosis penglihatan baik.
Tagmouti dkk. melaporkan kasus seorang wanita berusia 20 tahun dengan riwayat penyakit celiac selama 4 tahun yang mengalami SPK Thygeson2). Penyakit celiac adalah penyakit autoimun yang sangat terkait dengan HLA-DQ2 dan HLA-DQ8, di mana lebih dari 90% pasien memiliki alel HLA-DR3. SPK Thygeson juga sebelumnya telah dikaitkan dengan HLA-DR3, yang menunjukkan hubungan imunogenetik antara kedua penyakit tersebut.
Tagmouti dkk. menyatakan bahwa «pada kasus keratitis punctata superfisialis Thygeson, skrining penyakit celiac harus dipertimbangkan mengingat adanya predisposisi genetik yang sama»2).
Pada kasus ini, remisi lengkap tercapai dengan pemberian tetes mata siklosporin A 2% 3 kali sehari secara bertahap selama 6 bulan, tanpa kekambuhan dalam 3 tahun masa tindak lanjut2). Hal ini kembali menegaskan efektivitas tetes mata siklosporin topikal sebagai terapi imunomodulator, serta menunjukkan pentingnya penelitian lebih lanjut mengenai hubungan antara SPK Thygeson dan penyakit autoimun.
Dengan berkembangnya terapi yang ditargetkan untuk setiap lapisan film air mata (lapisan lipid, lapisan akuos, lapisan musin), pilihan pengobatan berbasis patofisiologi semakin meluas untuk kasus-kasus dengan SPK sebagai keluhan utama. TFOS DEWS III (2025) mengusulkan evaluasi fungsional lapisan air mata dan strategi pengobatan yang dipersonalisasi6,10). Obat biologis, terapi cahaya pulsasi intensif (IPL), dan obat perangsang sekresi musin baru sedang dalam tahap penelitian dan pengembangan.
