Hội chứng dịch khe giác mạc (Interface Fluid Syndrome: IFS) là một biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa thị lực, trong đó dịch tích tụ giữa vạt và nền mô đệm giác mạc (khe) sau phẫu thuật LASIK. Từ các báo cáo ban đầu, nó được mô tả là viêm mô đệm gian lớp do áp lực (Pressure-Induced Interlamellar Stromal Keratitis: PISK) 1).
Nguyên nhân chính của IFS là tăng nhãn áp do steroid 1)3). Tăng nhãn áp do steroid gây tích tụ dịch ở khe, và cũng dẫn đến đánh giá thấp nhãn áp 3). Thường xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu sớm (vài ngày đến vài tuần), nhưng cũng có báo cáo trường hợp khởi phát muộn đến 10 năm sau LASIK 1).
Ngoài LASIK, IFS cũng có thể xảy ra sau SMILE (chiết xuất thấu kính qua đường rạch nhỏ) hoặc ghép giác mạc lớp. Tỷ lệ mắc IFS sau LASIK ở Ai Cập được báo cáo là 2,9%, nhưng vì nghiên cứu này sử dụng steroid mạnh (dexamethasone), tỷ lệ chung được cho là thấp hơn nhiều.
Vài ngày đến vài tháng (đôi khi nhiều năm) sau phẫu thuật LASIK, bệnh nhân đến khám với triệu chứng chính là nhìn mờ. Có thể kèm theo đau hoặc sợ ánh sáng 1). Điển hình xảy ra ở bệnh nhân sử dụng steroid tại chỗ kéo dài sau LASIK 1).
Nhãn áp và thị lực
Giảm thị lực: Từ giảm nhẹ đến chỉ còn nhận biết cử động tay. Trong các báo cáo ca bệnh, thị lực chỉnh kính giảm xuống 20/80 1).
Tăng nhãn áp: Nhãn áp thực tế tăng, nhưng máy đo nhãn áp Goldmann ở giác mạc trung tâm có thể cho giá trị thấp giả do hiệu ứng đệm của dịch ở khe dễ bị nén 1)2).
Đo ở vùng ngoại vi: Nên đo nhãn áp ở vùng ngoại vi bằng Tonopen hoặc máy đo nhãn áp đường viền động 2).
Dấu hiệu giác mạc
Đục mặt phân cách: Có độ đục lan tỏa giữa vạt và nền nhu mô 1).
Tích tụ dịch: Khám bằng đèn khe có thể thấy lớp dịch rõ ràng, nhưng không phải lúc nào cũng rõ.
Phù giác mạc: Có thể thấy phù dưới biểu mô hoặc các bọng nhỏ (microbleb) 1).
Hình ảnh OCT: OCT đoạn trước cho thấy rõ dịch tích tụ tại mặt phân cách, hữu ích để xác định chẩn đoán 1)2).
Nguyên nhân của IFS được chia thành hai loại chính. Thứ nhất là tăng nhãn áp do steroid, nguyên nhân phổ biến nhất 1)3). Thứ hai là suy chức năng nội mô giác mạc.
Bất kỳ tình trạng nào gây tăng nhãn áp đều có thể dẫn đến IFS. Đã có báo cáo về viêm màng bồ đào, hội chứng Posner-Schlossman, viêm nội mô do cytomegalovirus, hội chứng nhiễm độc đoạn trước (TASS), chấn thương và viêm giác mạc nhiễm trùng. Bệnh nhân suy nội mô như loạn dưỡng nội mô Fuchs cũng có nguy cơ cao.
Tất cả bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo khoảng trống tiềm tàng giữa nhu mô giác mạc và vạt đều có nguy cơ IFS. Thường gặp nhất ở bệnh nhân LASIK, nhưng cũng thấy sau SMILE và ghép giác mạc lớp.
Phân loại giai đoạn IFS dựa trên mức độ phù giác mạc và kiểu đục như sau.
| Giai đoạn | Dấu hiệu |
|---|---|
| Giai đoạn 0 | Giác mạc bình thường sau LASIK |
| Giai đoạn 1 | Sưng nhẹ đến trung bình, đục tối thiểu |
| Giai đoạn 2 | Sưng trung bình đến nặng, đục lan tỏa và túi dịch |
| Giai đoạn 3 | Túi dịch lớn hợp nhất, đục rải rác |
Chẩn đoán dựa trên tiền sử lâm sàng và khám đèn khe, được xác nhận bằng OCT đoạn trước1). OCT cho thấy sự tích tụ dịch tại mặt phân cách giữa vạt và nhu mô nền1). Đo mật độ giác mạc (đo độ sáng giác mạc bằng chụp Scheimpflug) cũng hữu ích trong đánh giá và phân loại IFS1).
Khi đo nhãn áp, cần thận trọng vì đo trung tâm bằng nhãn áp kế Goldmann có thể cho giá trị thấp giả2). Khuyến cáo đo ngoại vi bằng Tonopen hoặc nhãn áp kế đường viền động1)2).
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| DLK | Khởi phát 2-5 ngày sau phẫu thuật, đau, nhãn áp bình thường |
| Viêm giác mạc do vi sinh vật | Nhãn áp bình thường, có thâm nhiễm |
| Mọc biểu mô trong | Nhãn áp bình thường, không có dịch khe |
Phân biệt với DLK đặc biệt quan trọng. Điều trị DLK là steroid, nhưng dùng steroid cho IFS sẽ làm tăng nhãn áp và làm nặng thêm triệu chứng1). Trong DLK có tế bào đơn nhân viêm và bạch cầu hạt, trong khi IFS không có tế bào viêm1).
Chẩn đoán IFS dựa trên tiền sử dùng steroid sau LASIK, khởi phát mờ mắt, và xác nhận đục khe bằng đèn khe. Chẩn đoán xác định bằng OCT đoạn trước để xác nhận tích tụ dịch giữa vạt và nền. Nhãn áp trung tâm có thể cho giá trị thấp giả, do đó nên đo ở ngoại vi hoặc dùng nhãn áp kế đường cong động. Phân biệt với DLK (viêm giác mạc lớp lan tỏa) rất quan trọng; DLK xảy ra sớm sau phẫu thuật với đau và nhãn áp bình thường, trong khi IFS đặc trưng bởi tăng nhãn áp.
Điều trị IFS là ngừng steroid và bắt đầu thuốc hạ nhãn áp1).
Thuốc chẹn beta (như timolol) là lựa chọn đầu tay; nếu không đủ hiệu quả, thêm thuốc ức chế carbonic anhydrase hoặc thuốc chủ vận alpha1). Báo cáo ca lâm sàng cho thấy phối hợp brimonidine 0,2%, timolol 0,5% và dorzolamide 2,0% cải thiện thị lực sau 36 giờ1). Thuốc hạ nhãn áp được duy trì 1-3 tháng, sau đó giảm dần và ngừng1).
Nếu kiểm soát nhãn áp bằng thuốc không đủ, có thể cần can thiệp phẫu thuật. Có báo cáo về quản lý IFS liên quan đến loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs bằng DMEK (ghép màng Descemet).
Nếu có mọc biểu mô trong, nâng vạt và loại bỏ cơ học1). Có thể dùng cồn 50% và mitomycin C 0,02% bôi để ngăn tái phát1).
Chẩn đoán kịp thời IFS rất quan trọng để ngăn mất thị lực vĩnh viễn. Nếu chẩn đoán nhầm là DLK và dùng steroid, IFS sẽ nặng hơn, do đó phân biệt hai bệnh quyết định hướng điều trị.1)
Cả IFS (Hội chứng dịch kẽ) và DLK (Viêm giác mạc lớp lan tỏa) đều gây đục giao diện sau LASIK, nhưng khác nhau về sinh lý bệnh và điều trị. DLK là viêm giao diện vô căn xảy ra 2-5 ngày sau phẫu thuật, kèm đau, nhãn áp bình thường và cải thiện với thuốc nhỏ steroid. Ngược lại, IFS bản chất là tăng nhãn áp, và nặng hơn khi dùng steroid. Trong IFS, không có tế bào viêm, phù nề là chủ yếu. Điều trị cơ bản là ngừng steroid và dùng thuốc hạ nhãn áp.
Hai cơ chế chính đã được đề xuất cho sinh lý bệnh của IFS.
Cơ chế thứ nhất là sự di chuyển dịch do tăng nhãn áp. Khi nhãn áp tăng, dịch di chuyển qua nội mô giác mạc từ vùng áp suất cao (tiền phòng) đến vùng áp suất thấp (khoang giao diện). Khoang giao diện được tạo ra do tạo vạt LASIK trở thành vùng áp suất thấp, do đó dịch tích tụ ở đó. Tăng nhãn áp do steroid là yếu tố khởi phát phổ biến nhất của cơ chế này 1)3).
Cơ chế thứ hai là rối loạn chức năng nội mô giác mạc. Khi chức năng bơm của nội mô giác mạc bị suy giảm do loạn dưỡng nội mô Fuchs hoặc các bệnh khác, việc thoát nước từ nhu mô giác mạc trở nên không đủ, tạo điều kiện cho dịch tích tụ ở giao diện.
Trong DLK, có sự tích tụ các tế bào đơn nhân viêm và bạch cầu hạt, trong khi IFS không có tế bào viêm, chỉ có phù nề 1). Kính hiển vi đồng tiêu cho thấy các vi hốc (khoảng trống nhỏ), được cho là kết quả của phù nhu mô 1).
Là cơ chế của IFS muộn, giả thuyết cho rằng sự xâm nhập biểu mô tạo thành lỗ rò cung cấp “khoảng không” cho dịch chảy vào giao diện 1).
Tăng nhãn áp do steroid gây tích tụ dịch ở giao diện, cũng dẫn đến đánh giá thấp nhãn áp. Viêm sẽ thoái lui khi hạ nhãn áp. 3)
Trong IFS, nhãn áp thực tế tăng cao. Tuy nhiên, khi đo bằng nhãn áp kế áp lực Goldmann ở giác mạc trung tâm, hiệu ứng đệm của dịch tích tụ ở giao diện làm giác mạc dễ bị nén, dẫn đến chỉ số nhãn áp giả thấp. Do đó, ở bệnh nhân có tiền sử LASIK, nên đo nhãn áp ở vùng ngoại vi hoặc sử dụng nhãn áp kế đường viền động.
Hình ảnh lâm sàng của IFS đang mở rộng. Trước đây được coi là biến chứng sớm sau phẫu thuật, nhưng đã có báo cáo về trường hợp PISK muộn với xâm nhập biểu mô xảy ra 10 năm sau LASIK 1). Trong trường hợp này, người ta cho rằng sự xâm nhập biểu mô đã hình thành lỗ rò tạo điều kiện cho dịch chảy vào mặt phân cách 1). Cũng đã có báo cáo về trường hợp PISK xảy ra 9 năm sau LASIK do bổ sung steroid để điều trị viêm màng bồ đào 1).
Với sự phổ biến của SMILE, IFS sau SMILE cũng trở thành một biến chứng cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Các hạn chế của phương pháp đo nhãn áp thông thường đang được nhận ra, và tầm quan trọng của việc sàng lọc bằng OCT đoạn trước được nhấn mạnh 2). Nếu phát hiện giảm thị lực không rõ nguyên nhân hoặc tăng nhãn áp, nên thực hiện OCT 1).
IFS thường xảy ra 1-3 ngày sau phẫu thuật, nhưng cũng có thể xảy ra vài năm sau đó. Ở bệnh nhân có tiền sử LASIK đang sử dụng steroid dài hạn, việc theo dõi nhãn áp liên tục là rất quan trọng. 1)
