กลุ่มอาการของเหลวในชั้นรอยต่อ (Interface Fluid Syndrome: IFS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยแต่คุกคามการมองเห็น โดยมีของเหลวสะสมระหว่างแผ่นปิดและเตียงเนื้อเยื่อกระจกตา (ชั้นรอยต่อ) หลังการผ่าตัด LASIK ตั้งแต่รายงานแรกเริ่ม มีการอธิบายว่าเป็น keratitis ของชั้นสโตรมาที่เกิดจากความดัน (Pressure-Induced Interlamellar Stromal Keratitis: PISK) 1)
สาเหตุหลักของ IFS คือความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ 1)3) ความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ทำให้ของเหลวสะสมในชั้นรอยต่อ และยังทำให้ประเมินความดันลูกตาต่ำกว่าความเป็นจริง 3) มักเกิดในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก (วันถึงสัปดาห์) แต่ก็มีรายงานกรณีที่เกิดช้าถึง 10 ปีหลัง LASIK 1)
นอกจาก LASIK แล้ว ยังสามารถเกิดหลัง SMILE (การสกัดเลนส์ผ่านแผลเล็ก) หรือการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นได้อีกด้วย อุบัติการณ์ของ IFS หลัง LASIK ในอียิปต์รายงานไว้ที่ 2.9% แต่เนื่องจากการศึกษานี้ใช้สเตียรอยด์ชนิดแรง (dexamethasone) อุบัติการณ์ทั่วไปจึงน่าจะต่ำกว่านี้มาก
หลังการผ่าตัด LASIK หลายวันถึงหลายเดือน (บางครั้งหลายปี) ผู้ป่วยมาด้วยอาการหลักคือตามัว อาจมีอาการปวดหรือกลัวแสงร่วมด้วย 1) โดยทั่วไปเกิดในผู้ป่วยที่ใช้สเตียรอยด์ชนิดทาเป็นเวลานานหลัง LASIK 1)
ความดันลูกตาและการมองเห็น
การมองเห็นลดลง: ตั้งแต่ลดลงเล็กน้อยจนถึงเห็นเพียงการเคลื่อนไหวของมือ ในรายงานผู้ป่วย การมองเห็นที่แก้ไขแล้วลดลงถึง 20/80 1)
ความดันลูกตาสูง: ความดันลูกตาจริงสูงขึ้น แต่เครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann ที่กระจกตาส่วนกลางอาจให้ค่าต่ำเทียมเนื่องจากผลของเบาะของเหลวในชั้นรอยต่อที่ถูกกดได้ง่าย 1)2)
การวัดบริเวณรอบนอก: ควรวัดความดันลูกตาบริเวณรอบนอกโดยใช้ Tonopen หรือเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Dynamic Contour 2)
ผลการตรวจกระจกตา
ความขุ่นที่รอยต่อ: พบความขุ่นแบบกระจายระหว่างแผ่นปิดและเนื้อเยื่อพื้น 1)
การสะสมของเหลว: การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดอาจพบชั้นของเหลวที่ชัดเจน แต่ไม่เสมอไป
อาการบวมน้ำของกระจกตา: อาจพบอาการบวมน้ำใต้เยื่อบุผิวหรือตุ่มน้ำขนาดเล็ก 1)
ผล OCT: OCT ส่วนหน้าสามารถแสดงการสะสมของเหลวที่รอยต่อได้อย่างชัดเจน มีประโยชน์ในการยืนยันการวินิจฉัย 1)2)
สาเหตุของ IFS แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก ประเภทแรกคือความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 1)3) ประเภทที่สองคือความผิดปกติของเซลล์บุผนังกระจกตา
ภาวะใดๆ ที่ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอาจเป็นสาเหตุของ IFS ได้ มีรายงานกรณีต่างๆ เช่น ม่านตาอักเสบ, กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน, เยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส, กลุ่มอาการพิษของส่วนหน้าของลูกตา (TASS), การบาดเจ็บ และกระจกตาอักเสบติดเชื้อ ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของเซลล์บุผนังกระจกตา เช่น โรคเสื่อมของฟุคส์ ก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน
ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการผ่าตัดที่สร้างช่องว่างระหว่างเนื้อกระจกตาและแผ่นปิดมีความเสี่ยงต่อ IFS พบมากที่สุดในผู้ป่วย LASIK แต่ก็พบได้หลังการผ่าตัด SMILE และการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้น
การแบ่งระยะของ IFS ขึ้นอยู่กับระดับของอาการบวมน้ำของกระจกตาและรูปแบบของความขุ่น ดังนี้
| ระยะ | ลักษณะที่พบ |
|---|---|
| ระยะ 0 | กระจกตาปกติหลัง LASIK |
| ระยะ 1 | บวมเล็กน้อยถึงปานกลาง ขุ่นเล็กน้อย |
| ระยะ 2 | บวมปานกลางถึงรุนแรง ขุ่นกระจายและมีถุงน้ำ |
| ระยะ 3 | ถุงน้ำขนาดใหญ่รวมตัวกัน ขุ่นประปราย |
การวินิจฉัยทำได้จากประวัติทางคลินิกและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) และยืนยันด้วย OCT ส่วนหน้า1) OCT แสดงการสะสมของของเหลวที่รอยต่อระหว่างแผ่นปิด (flap) และเนื้อกระจกตาชั้นสโตรมา (stromal bed)1) การวัดความหนาแน่นของกระจกตา (การวัดความสว่างของกระจกตาด้วยการถ่ายภาพ Scheimpflug) ก็มีประโยชน์ในการประเมินและจัดระดับ IFS เช่นกัน1)
ในการวัดความดันลูกตา ควรระวังเนื่องจากการวัดส่วนกลางด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann applanation อาจให้ค่าต่ำเทียม2) แนะนำให้วัดบริเวณรอบนอกด้วย Tonopen หรือเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Dynamic Contour1)2)
| โรค | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|
| DLK | เกิดหลังผ่าตัด 2-5 วัน มีอาการปวด ความดันลูกตาปกติ |
| กระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ | ความดันลูกตาปกติ พบการแทรกซึม |
| เยื่อบุผิวเจริญเข้าไป | ความดันลูกตาปกติ ไม่มีของเหลวในรอยต่อ |
การแยกจาก DLK มีความสำคัญเป็นพิเศษ การรักษา DLK คือสเตียรอยด์ แต่การให้สเตียรอยด์ใน IFS จะทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นและอาการแย่ลง1) ใน DLK จะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนนิวเคลียร์และแกรนูโลไซต์ ในขณะที่ IFS ไม่พบเซลล์อักเสบ1).
การวินิจฉัย IFS ขึ้นอยู่กับประวัติการใช้สเตียรอยด์หลัง LASIK การเริ่มมีตามัว และการยืนยันความขุ่นในรอยต่อด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ การวินิจฉัยแน่ชัดโดยใช้ OCT ส่วนหน้าเพื่อยืนยันการสะสมของเหลวระหว่างแผ่นปิดกับเนื้อกระจกตา ความดันลูกตาส่วนกลางอาจแสดงค่าต่ำเทียม ดังนั้นควรวัดที่ส่วนปลายหรือใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไดนามิกคอนทัวร์ การแยกจาก DLK (กระจกตาอักเสบแบบแผ่นกระจาย) สำคัญมาก DLK เกิดเร็วหลังผ่าตัด มีอาการปวดและความดันลูกตาปกติ ในขณะที่ IFS มีลักษณะเด่นคือความดันลูกตาสูง
การรักษา IFS คือ หยุดสเตียรอยด์ และ เริ่มยาลดความดันลูกตา1).
ยาเบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น timolol) เป็นทางเลือกแรก หากไม่ได้ผลเพียงพอ ให้เพิ่มยากลุ่มยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรสหรือยาอัลฟาอะโกนิสต์1) รายงานผู้ป่วยพบว่าการใช้ brimonidine 0.2%, timolol 0.5% และ dorzolamide 2.0% ร่วมกันช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นภายใน 36 ชั่วโมง1) ยาลดความดันลูกตาให้ต่อเนื่อง 1-3 เดือน แล้วค่อยๆ ลดจนหยุด1).
หากควบคุมความดันลูกตาด้วยยาไม่เพียงพอ อาจต้องผ่าตัด มีรายงานการจัดการ IFS ที่เกี่ยวข้องกับ Fuchs endothelial corneal dystrophy ด้วย DMEK (การปลูกถ่ายเยื่อเดสเซเมท)
หากมีเยื่อบุผิวเจริญเข้าไป ให้ยกแผ่นปิดและนำออกโดยกลไก1) สามารถใช้แอลกอฮอล์ 50% และ mitomycin C 0.02% ทาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ1).
การวินิจฉัย IFS อย่างทันท่วงทีมีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการสูญเสียการมองเห็นถาวร หากวินิจฉัยผิดเป็น DLK และให้สเตียรอยด์ IFS จะแย่ลง ดังนั้นการแยกโรคทั้งสองจึงกำหนดแนวทางการรักษา1)
ทั้ง IFS (กลุ่มอาการของเหลวในชั้นเชื่อมต่อ) และ DLK (กระจกตาอักเสบแบบแผ่กระจายชั้นลามินาร์) ทำให้เกิดความขุ่นที่ชั้นเชื่อมต่อหลังการทำ LASIK แต่มีพยาธิสรีรวิทยาและการรักษาที่แตกต่างกัน DLK คือการอักเสบของชั้นเชื่อมต่อที่ไม่ทราบสาเหตุ เกิดขึ้น 2-5 วันหลังผ่าตัด ร่วมกับอาการปวด ความดันลูกตาปกติ และดีขึ้นด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ ในขณะที่ IFS มีสาเหตุหลักจากความดันลูกตาสูง และแย่ลงเมื่อใช้สเตียรอยด์ ใน IFS จะไม่พบเซลล์อักเสบ มีเพียงอาการบวมน้ำ การรักษาหลักคือการหยุดสเตียรอยด์และใช้ยาลดความดันลูกตา
มีสองกลไกหลักที่ถูกเสนอสำหรับพยาธิสรีรวิทยาของ IFS
กลไกแรก คือการเคลื่อนที่ของของเหลวเนื่องจากความดันลูกตาสูง เมื่อความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ของเหลวจะเคลื่อนผ่านเอ็นโดทีเลียมของกระจกตาจากบริเวณความดันสูง (ช่องหน้าม่านตา) ไปยังบริเวณความดันต่ำ (ช่องว่างชั้นเชื่อมต่อ) ช่องว่างชั้นเชื่อมต่อที่เกิดจากการสร้างแผ่นปิด LASIK กลายเป็นบริเวณความดันต่ำ ทำให้ของเหลวสะสมอยู่ที่นั่น ความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์เป็นตัวกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุดของกลไกนี้ 1)3)
กลไกที่สอง คือความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา เมื่อการทำงานของปั๊มของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาบกพร่องเนื่องจากโรคเสื่อมของเอ็นโดทีเลียมชนิด Fuchs หรืออื่นๆ การระบายน้ำจากสโตรมาของกระจกตาไม่เพียงพอ ทำให้ของเหลวสะสมที่ชั้นเชื่อมต่อได้ง่าย
ใน DLK จะพบการสะสมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์อักเสบและแกรนูโลไซต์ ในขณะที่ IFS ไม่มีเซลล์อักเสบ มีเพียงอาการบวมน้ำ 1) กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัลเผยให้เห็นไมโครลาคูนา (ช่องว่างขนาดเล็ก) ซึ่งเชื่อว่าเป็นผลจากอาการบวมน้ำของสโตรมา 1)
ในฐานะกลไกของ IFS ที่เกิดช้า มีการเสนอว่าการรุกรานของเยื่อบุผิวทำให้เกิดช่องทางที่ให้ “พื้นที่” สำหรับของเหลวไหลเข้าสู่ชั้นเชื่อมต่อ 1)
ความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ทำให้เกิดการสะสมของของเหลวในชั้นเชื่อมต่อ ซึ่งนำไปสู่การประเมินความดันลูกตาต่ำเกินไป การอักเสบจะทุเลาลงเมื่อลดความดันลูกตา 3)
ใน IFS ความดันลูกตาจริงๆ แล้วสูงขึ้น อย่างไรก็ตาม เมื่อวัดด้วยเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann ที่กระจกตาส่วนกลาง ผลของเบาะรองของของเหลวที่สะสมในชั้นเชื่อมต่อทำให้กระจกตาถูกกดทับได้ง่าย ส่งผลให้ค่าความดันลูกตาที่อ่านได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีประวัติ LASIK แนะนำให้วัดความดันลูกตาบริเวณรอบนอกหรือใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไดนามิกคอนทัวร์
ภาพทางคลินิกของ IFS กำลังขยายวงกว้างขึ้น เดิมทีถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะแรกหลังผ่าตัด แต่มีรายงานกรณี PISK ระยะปลายที่มีการบุกรุกของเยื่อบุผิวเกิดขึ้น 10 ปีหลัง LASIK 1) ในกรณีนี้ สันนิษฐานว่าการบุกรุกของเยื่อบุผิวทำให้เกิดช่องทะลุซึ่งส่งเสริมการไหลของของเหลวเข้าสู่รอยต่อ 1) นอกจากนี้ยังมีรายงานกรณี PISK ที่เกิดขึ้น 9 ปีหลัง LASIK เนื่องจากการเพิ่มสเตียรอยด์เพื่อรักษาม่านตาอักเสบ 1)
ด้วยความแพร่หลายของ SMILE ทำให้ IFS หลัง SMILE กลายเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค ข้อจำกัดของวิธีการวัดความดันลูกตาทั่วไปเริ่มเป็นที่รับรู้ และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองด้วย OCT ส่วนหน้าของตา 2) หากพบว่าสายตาลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุหรือความดันลูกตาสูง แนะนำให้ทำ OCT 1)
IFS มักเกิดขึ้น 1-3 วันหลังผ่าตัด แต่อาจเกิดขึ้นหลายปีต่อมา ในผู้ป่วยที่มีประวัติ LASIK และใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน การติดตามความดันลูกตาอย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญ 1)
