La sindrome da fluido interfacciale (IFS) è una complicanza rara ma pericolosa per la vista dopo LASIK, caratterizzata dall’accumulo di liquido tra il flap e il letto stromale corneale (interfaccia). Fin dalle prime segnalazioni, è stata descritta come cheratite stromale interlamellare indotta dalla pressione (PISK)1).
La causa principale dell’IFS è l’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi1)3). L’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi provoca l’accumulo di liquido nell’interfaccia e può anche portare a una sottostima della pressione intraoculare3). L’insorgenza è spesso nel periodo postoperatorio precoce (da giorni a settimane), ma sono stati riportati anche casi tardivi a 10 anni dal LASIK1).
Oltre al LASIK, l’IFS può verificarsi anche dopo SMILE (estrazione lenticolare a piccola incisione) o dopo cheratoplastica lamellare. In Egitto, l’incidenza di IFS dopo LASIK è stata riportata al 2,9%, ma in questo studio sono stati utilizzati steroidi potenti (desametasone), quindi l’incidenza generale è probabilmente molto più bassa.
Da giorni a mesi (a volte anni) dopo LASIK, i pazienti si presentano con visione offuscata come sintomo principale. Possono essere presenti anche dolore o fotofobia1). Tipicamente, ciò si verifica in pazienti che hanno utilizzato steroidi topici per un lungo periodo dopo LASIK1).
Riduzione dell’acuità visiva: da una lieve diminuzione alla percezione del movimento della mano. In casi clinici, l’acuità visiva corretta è scesa fino a 20/801).
Aumento della pressione intraoculare: La pressione reale è aumentata, ma il tonometro ad applanazione di Goldmann nella cornea centrale può mostrare valori falsamente bassi2). Ciò è dovuto all’effetto cuscino del liquido nell’interfaccia che si comprime facilmente1).
Misurazione periferica: La pressione intraoculare periferica deve essere misurata con un Tonopen o un tonometro dinamico a contorno2).
Segni corneali
Opacità dell’interfaccia: opacità diffusa tra il flap e il letto stromale osservata all’esame1).
Accumulo di liquido: all’esame con lampada a fessura talvolta è visibile un evidente strato liquido. Non sempre è chiaro.
Edema corneale: possono essere presenti edema subepiteliale o microbolle (microblebs)1).
Risultati OCT: l’OCT del segmento anteriore può visualizzare chiaramente l’accumulo di liquido all’interfaccia, utile per confermare la diagnosi1)2).
Le cause dell’IFS si dividono in due grandi categorie. La prima è l’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi, la causa più comune1)3). La seconda è la disfunzione endoteliale corneale.
Qualsiasi patologia che causi un aumento della pressione intraoculare può essere causa di IFS. Sono stati riportati casi in uveite, sindrome di Posner-Schlossman, endotelite da citomegalovirus, sindrome tossica del segmento anteriore (TASS), trauma, cheratite infettiva, ecc. Anche i pazienti con insufficienza endoteliale corneale, come la distrofia endoteliale di Fuchs, presentano un alto rischio di sviluppare IFS.
Tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico che crea uno spazio potenziale tra lo stroma corneale e il flap sono a rischio di IFS. È più comune nei pazienti LASIK, ma può essere osservato anche dopo SMILE o cheratoplastica lamellare.
Immagine della sindrome da liquido dell'interfaccia
Sirisha Senthil, Varsha Rathi, Chandrasekhar Garudadri Misleading Goldmann applanation tonometry in a post-LASIK eye with interface fluid syndrome 2010 Jul-Aug Indian J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug; 58(4):333-335 Figure 1. PMCID: PMC2907040. License: CC BY.
L’OCT corneale mostra un’area iporefrattiva a banda tra il flap LASIK e il letto stromale. L’immagine tomografica mostra il liquido accumulato all’interfaccia che solleva il flap.
La diagnosi si basa sulla storia clinica e sull’esame con lampada a fessura, ed è confermata dall’OCT del segmento anteriore1). L’OCT può visualizzare l’accumulo di liquido all’interfaccia tra il flap e il letto stromale 1). La densitometria corneale (misurazione dell’opacità corneale tramite imaging Scheimpflug) è utile anche per la valutazione e la gradazione dell’IFS1).
Insorgenza 2-5 giorni dopo l’intervento, dolore, pressione intraoculare normale
Cheratite microbica
Pressione intraoculare normale, presenza di infiltrato
Invasione epiteliale
Pressione intraoculare normale, assenza di liquido nell’interfaccia
La differenziazione dalla DLK è particolarmente importante. Il trattamento della DLK prevede la somministrazione di steroidi, ma se gli steroidi vengono somministrati per l’IFS, la pressione intraoculare aumenta ulteriormente e i sintomi peggiorano1). Nella DLK si osservano cellule mononucleate infiammatorie e granulociti, mentre nell’IFS non sono presenti cellule infiammatorie1).
QCome viene diagnosticata l'IFS?
A
La diagnosi di IFS si basa sull’anamnesi di uso di steroidi dopo LASIK, l’insorgenza di visione offuscata e la conferma di opacità dell’interfaccia alla lampada a fessura. La diagnosi definitiva viene posta con OCT del segmento anteriore che mostra accumulo di liquido tra il flap e il letto stromale. La pressione intraoculare può essere falsamente bassa alla misurazione centrale; pertanto, si dovrebbe misurare in periferia o utilizzare un tonometro dinamico a contorno. La differenziazione dalla DLK (cheratite lamellare diffusa) è estremamente importante: la DLK si manifesta precocemente dopo l’intervento con dolore e pressione intraoculare normale, mentre l’IFS è caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare.
Il trattamento dell’IFS consiste nella sospensione degli steroidi e nell’inizio di farmaci ipotensivi oculari1).
I beta-bloccanti (es. timololo) sono la prima scelta; in caso di efficacia insufficiente, si aggiungono inibitori dell’anidrasi carbonica o alfa-agonisti1). In case report è stato osservato un miglioramento dell’acuità visiva dopo 36 ore con una tripla combinazione di brimonidina 0,2%, timololo 0,5% e dorzolamide 2,0%1). I farmaci ipotensivi vengono continuati per 1-3 mesi, quindi ridotti gradualmente fino alla sospensione1).
Se il controllo della pressione intraoculare con i farmaci è insufficiente, può essere necessario un intervento chirurgico. Un caso di IFS associato a distrofia endoteliale di Fuchs è stato gestito con DMEK (cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet).
In caso di concomitante invasione epiteliale, si solleva il flap e si procede alla rimozione meccanica1). Per prevenire la recidiva, si applica anche alcol al 50% e mitomicina C allo 0,02%1).
Una diagnosi tempestiva di IFS è fondamentale per prevenire una perdita permanente della vista. Se l’IFS viene erroneamente diagnosticato come DLK e trattato con steroidi, peggiora; pertanto, la differenziazione tra i due determina la strategia terapeutica. 1)
QQual è la differenza tra IFS e DLK?
A
L’IFS (sindrome da liquido nell’interfaccia) e la DLK (cheratite lamellare diffusa) causano entrambe opacità dell’interfaccia dopo LASIK, ma differiscono per patologia e trattamento. La DLK è un’infiammazione idiopatica dell’interfaccia che si manifesta 2-5 giorni dopo l’intervento, con dolore, pressione intraoculare normale e migliora con colliri steroidei. L’IFS, invece, è caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare e peggiora con gli steroidi. Nell’IFS non si osservano cellule infiammatorie, ma prevalentemente edema. Il trattamento di base consiste nell’interrompere gli steroidi e somministrare farmaci ipotensivi oculari.
Per la fisiopatologia dell’IFS sono proposti principalmente due meccanismi.
Il primo meccanismo è lo spostamento di liquido dovuto all’aumento della pressione intraoculare. Quando la pressione intraoculare aumenta, il liquido si sposta attraverso l’endotelio corneale dalla zona ad alta pressione (lato camera anteriore) alla zona a bassa pressione (spazio dell’interfaccia). L’interfaccia creata dal flap LASIK diventa una zona a bassa pressione dove il liquido si accumula. L’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi è il fattore scatenante più comune di questo meccanismo 1)3).
Il secondo meccanismo è l’insufficienza endoteliale corneale. In condizioni come la distrofia endoteliale di Fuchs, la funzione di pompa dell’endotelio corneale è compromessa, con conseguente insufficiente rimozione dell’acqua dallo stroma corneale e maggiore facilità di accumulo di liquido nell’interfaccia.
Nella DLK si osserva un accumulo di cellule infiammatorie (mononucleati e granulociti), mentre nell’IFS non sono presenti cellule infiammatorie, ma solo edema 1). La microscopia confocale mostra microlacune (piccoli spazi vuoti), considerate il risultato dell’edema stromale 1).
Come meccanismo dell’IFS tardiva, è stata proposta anche l’ipotesi che l’epitelio in crescita formi una fistola, fornendo uno ‘spazio’ per l’ingresso di liquido nell’interfaccia 1).
L’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi provoca accumulo di liquido nell’interfaccia e anche una sottostima della pressione intraoculare. Abbassando la pressione intraoculare, l’infiammazione regredisce. 3)
QPerché si verifica l'IFS se la misurazione della pressione intraoculare è normale?
A
Nell’IFS la pressione intraoculare è in realtà elevata. Tuttavia, misurando la cornea centrale con il tonometro ad applanazione di Goldmann, l’effetto cuscino del liquido accumulato nell’interfaccia comprime facilmente la cornea, dando una lettura falsamente bassa. Pertanto, nei pazienti con precedente LASIK, si raccomanda la misurazione della pressione intraoculare in periferia o l’uso di un tonometro dinamico a contorno.
Il quadro clinico dell’IFS si sta ampliando. Tradizionalmente considerata una complicanza postoperatoria precoce, è stato riportato un caso di PISK tardivo con invasione epiteliale insorto 10 anni dopo LASIK 1). In questo caso, si ipotizza che l’invasione epiteliale abbia formato una fistola favorendo l’ingresso di liquido nell’interfaccia 1). Inoltre, è stato riportato un caso di PISK insorto 9 anni dopo LASIK in seguito all’aggiunta di steroidi per il trattamento di un’uveite1).
Con la diffusione di SMILE, l’IFS dopo SMILE è diventata anch’essa una complicanza da considerare nella diagnosi differenziale. I limiti dei metodi tradizionali di misurazione della pressione intraoculare sono ora riconosciuti e viene sottolineata l’importanza dello screening mediante OCT del segmento anteriore2). In caso di calo visivo inspiegato o aumento della pressione intraoculare, si raccomanda l’esecuzione di un OCT1).
L’IFS si verifica solitamente 1-3 giorni dopo l’intervento, ma può verificarsi anche diversi anni dopo. Nei pazienti con precedenti di LASIK in terapia steroidea a lungo termine, è importante un monitoraggio continuo della pressione intraoculare. 1)
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
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