L’estrazione di lenticolo tramite piccola incisione (SMILE) è un intervento di chirurgia refrattiva che utilizza un laser a femtosecondi per creare un lenticolo all’interno dello stroma corneale e rimuoverlo attraverso una piccola incisione di 2-3 mm, correggendo così miopia e astigmatismo miopico1). Dall’introduzione clinica nel 2008, alla fine del 2023 sono state eseguite oltre 8 milioni di procedure in tutto il mondo1).
Il principale vantaggio dell’intervento SMILE è che non richiede un lembo corneale come il LASIK1). Non c’è rischio di complicanze legate al lembo e si ottiene la protezione dei nervi corneali e il mantenimento delle buone proprietà biomeccaniche della cornea1).
Il trapianto di lenticolo SMILE è un tentativo sperimentale di riutilizzare il lenticolo di stroma corneale estratto durante questo intervento come inlay corneale allogenico (allogenic corneal inlay) per il trattamento di altre malattie corneali. Il lenticolo è tessuto stromale puro e si sta esplorando il suo potenziale come materiale da trapianto per varie anomalie refrattive e malattie corneali.
Poiché il lenticolo SMILE non contiene epitelio né endotelio corneale, si ritiene che il rischio di una grave reazione immunitaria dell’ospite dopo il trapianto sia ridotto. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sulla reazione immunitaria a lungo termine.
I sintomi dei pazienti candidati al trapianto di lenticolo SMILE variano a seconda della malattia indicata.
Questa sezione descrive i fattori di rischio per le complicanze dell’intervento SMILE stesso.
I tassi di incidenza delle complicanze intra e post-operatorie dell’intervento SMILE sono mostrati in 1).
| Complicanza | Tasso di incidenza |
|---|---|
| Danno epiteliale all’incisione | 13,6% |
| Strato di bolle opache (OBL) | 5,7% |
| Danno epiteliale corneale | 2,8% |
| Difficoltà di distacco del lenticolo | 2,2% |
Altre complicanze riportate includono decentralizzazione del lenticolo (1,0%), estrazione incompleta (0,9%), perforazione/lacerazione del cappuccio (0,5%)1).
L’incidenza di ectasia corneale dopo SMILE è di 11 casi per 100.000 occhi, inferiore a quella di LASIK (90 per 100.000 occhi) e PRK (20 per 100.000 occhi)2). Tuttavia, poiché SMILE ha una storia più breve di LASIK, è necessario considerare la differenza nel periodo di follow-up2).
Per determinare l’indicazione al trapianto di lenticolo SMILE, vengono eseguiti i seguenti esami.
L’intervento SMILE viene eseguito secondo i seguenti passaggi1).
Il lenticolo SMILE è composto da stroma corneale con collagene di tipo I come componente principale. Le fibrille di collagene densamente disposte formano una struttura lamellare. L’assenza di epitelio ed endotelio è considerata un vantaggio immunologico.
Crioconservazione
Metodo : conservazione a -80°C in una soluzione crioconservante. È il metodo di conservazione più comune.
Vantaggi : la struttura e l’integrità delle fibrille di collagene vengono mantenute. Un numero sufficiente di cellule corneali sopravvive per mantenere la trasparenza.
Sfide : l’alto costo e la complessità della procedura ne limitano l’applicazione clinica.
Altri metodi di conservazione
Conservazione a bassa temperatura: considerata come metodo relativamente semplice.
Conservazione a temperatura ambiente in glicerolo: la struttura del collagene viene mantenuta e la sicurezza è confermata.
Lenticolo corneale decellularizzato: metodo di conservazione a temperatura ambiente in liquido di conservazione dopo trattamento di decellularizzazione.
Sia nei lenticoli corneali freschi che in quelli congelati si osservano cellule necrotiche e apoptotiche, ma nei lenticoli congelati sopravvive un numero sufficiente di cellule corneali per mantenere una struttura regolare del collagene stromale.
Il metodo più comune è il congelamento (a -80 °C), che mantiene la struttura del collagene e la trasparenza. Tuttavia, il costo e la complessità della procedura rappresentano delle sfide, e vengono considerati anche metodi alternativi come la conservazione a temperatura ambiente in glicerolo o la decellularizzazione.
Il principio del trapianto di lenticolo corneale SMILE si basa sulla modifica della curvatura corneale e sull’aumento dello spessore corneale mediante l’aggiunta di tessuto nello stroma corneale.
Lo stroma corneale è composto da collagene di tipo I con struttura lamellare. Il lenticolo SMILE contiene solo questo stroma, con epitelio ed endotelio rimossi. Dopo il trapianto, il lenticolo si integra nello stroma della cornea ospite, provocando un cambiamento locale del potere refrattivo.
SMILE preserva meglio le proprietà biomeccaniche della cornea rispetto a LASIK 1). Poiché non viene creato un lembo corneale, viene mantenuta la continuità strutturale dello stroma.
Uno studio comparativo di 5 anni tra SMILE e FS-LASIK ha mostrato che entrambe le tecniche sono sicure ed efficaci, senza differenze significative nell’impatto biomeccanico corneale a lungo termine1).
Il trapianto di lenticolo corneale ripristina il volume stromale e aumenta lo spessore corneale, offrendo anche un potenziale rinforzo strutturale per una cornea assottigliata.
Il trapianto di lenticolo SMILE è studiato per varie malattie corneali e anomalie refrattive.
Correzione della presbiopia
Concetto : Dopo SMILE, il lenticolo autologo viene reimpiantato nell’occhio per ripristinare il volume stromale. Successivamente, con LASIK si corregge la miopia per stabilire la monovisione.
Stato attuale : È stato riportato che non c’è differenza nella reazione tissutale corneale tra occhi sottoposti a SMILE + trapianto di lenticolo + LASIK e occhi con solo LASIK.
Correzione dell'ipermetropia
Concetto : Il trapianto di lenticolo modifica il potere refrattivo della cornea per correggere l’ipermetropia. SMILE non ha ottenuto l’approvazione FDA per la correzione dell’ipermetropia.
Stato attuale : Sono stati riportati studi sui primati e casi isolati nell’uomo, ma è ancora in fase sperimentale. La sLIKE (cheratoplastica intrastromale con lenticolo a piccola incisione) è stata proposta come nuova tecnica.
Cheratocono
Concetto: Trapianto di un lembo corneale in un occhio con cheratocono per rinforzare lo spessore corneale e migliorare la forma.
Stato attuale: Sono stati riportati miglioramento dell’acuità visiva e riduzione della curvatura corneale dopo trapianto di lembo corneale.
Perforazione e assottigliamento corneale
Concetto: Utilizzo di un lembo corneale come materiale di rinforzo in caso di grave assottigliamento corneale.
Stato attuale: È stato riportato un caso di successo di trapianto di lembo corneale per assottigliamento corneale dovuto a pterigio recidivato tre volte.
Il trapianto di lembo corneale in occhi con cheratocono ha mostrato un miglioramento dell’acuità visiva e una riduzione della cheratometria. Tuttavia, si tratta di segnalazioni limitate e sono necessarie ulteriori ricerche per un’ampia applicazione clinica.
Il trapianto di lembo corneale SMILE è attualmente una procedura in fase di ricerca e non un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Per l’implementazione clinica sono necessarie ulteriori verifiche di sicurezza ed efficacia.
