La extracción de lentículo corneal por microincisión (SMILE) es una cirugía refractiva que utiliza un láser de femtosegundo para crear un lentículo dentro del estroma corneal y extraerlo a través de una microincisión de 2-3 mm para corregir la miopía y el astigmatismo miópico 1). Desde su introducción clínica en 2008, se han realizado más de 8 millones de procedimientos en todo el mundo hasta finales de 2023 1).
La mayor ventaja de la cirugía SMILE es que no requiere un colgajo corneal como el LASIK 1). No hay riesgo de complicaciones relacionadas con el colgajo, y se logra la preservación de los nervios corneales y el mantenimiento de buenas propiedades biomecánicas corneales 1).
El trasplante de lentículo corneal SMILE es un intento experimental de reutilizar el lentículo del estroma corneal extraído durante esta cirugía como un injerto corneal alogénico para el tratamiento de otras enfermedades corneales. El lentículo es tejido estromal puro, y se explora su potencial como material de trasplante para diversas anomalías refractivas y enfermedades corneales.
Dado que el lentículo SMILE no contiene epitelio ni endotelio corneal, se cree que reduce el riesgo de una reacción inmunitaria significativa por parte del huésped después del trasplante. Sin embargo, se necesita más investigación sobre las reacciones inmunitarias a largo plazo.
Los síntomas de los pacientes candidatos al trasplante de lentículo SMILE varían según la enfermedad subyacente.
Esta sección describe los factores de riesgo de complicaciones de la cirugía SMILE en sí.
La incidencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de la cirugía SMILE se muestra en 1).
| Complicación | Incidencia |
|---|---|
| Daño epitelial en la incisión | 13.6% |
| Capa de burbujas opacas (OBL) | 5.7% |
| Defecto epitelial corneal | 2.8% |
| Extracción difícil del lentículo | 2.2% |
Otras complicaciones reportadas incluyen descentración del lentículo (1.0%), extracción incompleta (0.9%) y perforación o desgarro del cap (0.5%)1).
La incidencia de ectasia corneal después de SMILE se reporta como 11 por 100,000 ojos, que es menor que la de LASIK (90 por 100,000 ojos) y PRK (20 por 100,000 ojos)2). Sin embargo, dado que SMILE tiene una historia más corta que LASIK, se deben considerar las diferencias en el período de seguimiento2).
Para determinar la indicación del trasplante de lentículo corneal SMILE, se realizan los siguientes exámenes:
La cirugía SMILE se realiza siguiendo los siguientes pasos1).
El lentículo SMILE está compuesto por estroma corneal, cuyo componente principal es el colágeno tipo I. Las fibrillas de colágeno densamente dispuestas forman una estructura laminar. La ausencia de epitelio y endotelio se considera una ventaja inmunológica.
Criopreservación
Método: Se almacena a -80°C en solución de criopreservación. Es el método de conservación más común.
Ventajas: Se mantiene la estructura e integridad de las fibrillas de colágeno. Sobreviven suficientes células corneales para mantener la transparencia.
Desafíos: El alto costo y la complejidad del procedimiento limitan su aplicación clínica.
Otros métodos de conservación
Criopreservación: Se está considerando como un método relativamente simple.
Preservación con glicerol a temperatura ambiente: Se mantiene la estructura de colágeno y se ha confirmado la seguridad.
Lentícula corneal descelularizada: Es un método que consiste en la descelularización seguida de almacenamiento en solución de preservación a temperatura ambiente.
Tanto en lentículas corneales frescas como criopreservadas se observan células necróticas y apoptóticas, pero en las lentículas criopreservadas sobrevive un número suficiente de células corneales para mantener una estructura regular de colágeno estromal.
El método más común es la criopreservación (menos 80°C), que mantiene la estructura de colágeno y la transparencia. Sin embargo, el costo y la complejidad del procedimiento son desafíos, y se están investigando métodos alternativos como la preservación con glicerol a temperatura ambiente y la descelularización.
El principio del trasplante de lentícula corneal SMILE radica en el cambio de la curvatura corneal y el aumento del grosor corneal mediante la adición de tejido al estroma corneal.
El estroma corneal está compuesto por colágeno tipo I con una estructura laminar. La lentícula SMILE contiene solo este estroma, con el epitelio y el endotelio eliminados. Después del trasplante, la lentícula se integra en el estroma corneal del huésped, provocando un cambio local en el poder refractivo.
SMILE mantiene mejor las propiedades biomecánicas corneales en comparación con LASIK 1). Debido a que no se crea un colgajo corneal, se preserva la continuidad estructural del estroma.
Un estudio comparativo de 5 años entre SMILE y FS-LASIK encontró que ambos procedimientos son seguros y efectivos, sin diferencias significativas en los efectos a largo plazo sobre la biomecánica corneal 1).
El trasplante de lentícula corneal restaura el volumen estromal y aumenta el grosor corneal, por lo que también se espera un efecto de refuerzo estructural en la córnea adelgazada.
El trasplante de lentícula corneal SMILE se está investigando para su aplicación en diversas enfermedades corneales y errores refractivos.
Corrección de la presbicia
Concepto: Reimplantar la lentícula autóloga en el ojo después de SMILE para restaurar el volumen estromal. Luego realizar LASIK con objetivo de miopía para establecer monovisión.
Estado actual: Se ha informado que no hubo diferencias en la reacción del tejido corneal entre los ojos sometidos a SMILE + trasplante de lentícula + LASIK y los ojos sometidos solo a LASIK.
Corrección de la hipermetropía
Concepto: Cambiar el poder refractivo corneal mediante el trasplante de lentícula para corregir la hipermetropía. SMILE no ha recibido aprobación de la FDA para la corrección de hipermetropía.
Estado actual: Reportado en estudios en primates y casos aislados en humanos, pero aún en fase experimental. Se ha propuesto sLIKE (queratoplastia intraestromal con lentícula de incisión pequeña) como un nuevo procedimiento.
Queratocono
Concepto: Se trasplanta un lentículo corneal en un ojo con queratocono para reforzar el grosor corneal y mejorar la forma.
Estado actual: Se ha informado mejoría en la agudeza visual y reducción de la curvatura corneal tras el trasplante de lentículo.
Perforación/adelgazamiento corneal
Concepto: Para el adelgazamiento corneal severo, se utiliza un lentículo corneal como material de refuerzo.
Estado actual: Se ha reportado un caso exitoso de trasplante de lentículo corneal para adelgazamiento corneal debido a pterigión recurrente (3 recurrencias).
Se ha informado mejoría en la agudeza visual y reducción en los valores de queratometría tras el trasplante de lentículo en ojos con queratocono. Sin embargo, estos son informes limitados y se necesita más investigación para una aplicación clínica generalizada.
El trasplante de lentículo corneal SMILE es actualmente un procedimiento en fase de investigación y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Se requiere una mayor verificación de seguridad y eficacia para su implementación clínica.
