جراحی استخراج لنتیکول از طریق برش کوچک (SMILE) یک جراحی انکساری است که با استفاده از لیزر فمتوثانیه یک لنتیکول در داخل استرومای قرنیه ایجاد کرده و از طریق یک برش کوچک ۲-۳ میلیمتری آن را خارج میکند تا نزدیکبینی و آستیگماتیسم نزدیکبینی اصلاح شود1). از زمان معرفی بالینی در سال ۲۰۰۸، تا پایان سال ۲۰۲۳ بیش از ۸ میلیون مورد در سراسر جهان انجام شده است1).
بزرگترین مزیت جراحی SMILE این است که بر خلاف LASIK به فلپ قرنیه نیاز ندارد1). خطر عوارض مرتبط با فلپ وجود ندارد و محافظت از اعصاب قرنیه و حفظ خواص بیومکانیکی خوب قرنیه حاصل میشود1).
پیوند لنتیکول SMILE یک تلاش آزمایشی برای استفاده مجدد از لنتیکول استخراجشده از استرومای قرنیه در این جراحی به عنوان ایمپلنت داخل قرنیه آلوژنیک برای درمان سایر بیماریهای قرنیه است. لنتیکول یک بافت استرومایی خالص است و پتانسیل آن به عنوان ماده پیوندی برای ناهنجاریهای انکساری و بیماریهای مختلف قرنیه در حال بررسی است.
از آنجایی که لنتیکول SMILE شامل اپیتلیوم یا اندوتلیوم قرنیه نیست، تصور میشود خطر واکنش ایمنی قابل توجه میزبان پس از پیوند کاهش یابد. با این حال، برای واکنشهای ایمنی طولانیمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است.
علائم بیماران کاندید پیوند لنتیکول SMILE بسته به بیماری مورد نظر متفاوت است.
در این بخش، عوامل خطر عوارض خود عمل SMILE شرح داده میشود.
بروز عوارض حین و پس از عمل SMILE در 1) نشان داده شده است.
| عارضه | بروز |
|---|---|
| آسیب اپیتلیوم در محل برش | 13.6% |
| لایه حباب کدر (OBL) | 5.7% |
| آسیب اپیتلیوم قرنیه | 2.8% |
| مشکل در جداسازی لنتیکول | 2.2% |
سایر عوارض گزارششده شامل خارج از مرکز بودن لنتیکول (1.0%)، استخراج ناقص (0.9%)، و سوراخ یا پارگی کلاهک (0.5%) است 1).
بروز اکتازی قرنیه پس از SMILE 11 مورد در هر 100000 چشم گزارش شده است که در مقایسه با LASIK (90 مورد در هر 100000 چشم) و PRK (20 مورد در هر 100000 چشم) کمتر است 2). با این حال، از آنجایی که SMILE سابقه کوتاهتری نسبت به LASIK دارد، باید تفاوت در دوره پیگیری را در نظر گرفت 2).
برای تعیین اندیکاسیون پیوند لنتیکول SMILE، آزمایشهای زیر انجام میشود:
جراحی SMILE طبق مراحل زیر انجام میشود1).
تکه قرنیه SMILE از استرومای قرنیه تشکیل شده که عمدتاً از کلاژن نوع I تشکیل شده است. فیبریلهای کلاژن بهطور متراکم چیده شده و ساختار لاملار (lamellae) را تشکیل میدهند. عدم وجود اپیتلیوم و اندوتلیوم به عنوان یک مزیت ایمونولوژیک در نظر گرفته میشود.
نگهداری انجمادی
روش: در محلول نگهداری انجمادی در دمای منفی ۸۰ درجه سانتیگراد ذخیره میشود. این رایجترین روش نگهداری است.
مزایا: ساختار و یکپارچگی فیبریلهای کلاژن حفظ میشود. سلولهای قرنیه به اندازه کافی برای حفظ شفافیت زنده میمانند.
چالشها: هزینه بالا و پیچیدگی روش، کاربرد بالینی را محدود میکند.
سایر روشهای نگهداری
نگهداری در دمای پایین: به عنوان روشی نسبتاً ساده در نظر گرفته شده است.
نگهداری در گلیسرول در دمای اتاق: ساختار کلاژن حفظ شده و ایمنی آن تأیید شده است.
قطعه قرنیه سلولزدایی شده: روشی است که پس از فرآیند سلولزدایی، قطعه در محلول نگهدارنده در دمای اتاق ذخیره میشود.
در هر دو نوع قطعه قرنیه تازه و منجمد شده، سلولهای نکروتیک و آپوپتوتیک مشاهده میشود، اما در قطعه قرنیه منجمد شده، تعداد کافی سلول قرنیه برای حفظ ساختار منظم کلاژن استرومایی زنده میمانند.
رایجترین روش نگهداری انجماد (دمای منفی ۸۰ درجه سانتیگراد) است که ساختار کلاژن و شفافیت را حفظ میکند. با این حال، هزینه و پیچیدگی روش چالشهایی هستند و روشهای جایگزین مانند نگهداری در گلیسرول در دمای اتاق و سلولزدایی نیز در حال بررسی هستند.
اصل پیوند قطعه قرنیه SMILE بر تغییر انحنای قرنیه و افزایش ضخامت آن از طریق افزودن بافت به استرومای قرنیه استوار است.
استرومای قرنیه از کلاژن نوع I با ساختار لایهای تشکیل شده است. قطعه قرنیه SMILE فقط شامل این استروما بوده و اپیتلیوم و اندوتلیوم از آن حذف شدهاند. پس از پیوند، قطعه در استرومای قرنیه میزبان ادغام شده و تغییر موضعی در قدرت انکساری ایجاد میکند.
SMILE در مقایسه با LASIK ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه را بهتر حفظ میکند1). از آنجایی که فلپ قرنیه ایجاد نمیشود، پیوستگی ساختاری استروما حفظ میشود.
در یک مطالعه مقایسهای ۵ ساله بین SMILE و FS-LASIK، هر دو روش ایمن و مؤثر بودند و تفاوت قابل توجهی در تأثیرات طولانیمدت بر بیومکانیک قرنیه مشاهده نشد1).
با پیوند قطعه قرنیه، حجم استروما بازیابی و ضخامت قرنیه افزایش مییابد، بنابراین انتظار میرود اثر تقویت ساختاری بر روی قرنیه نازکشده نیز داشته باشد.
پیوند قطعه قرنیه SMILE برای کاربرد در بیماریهای مختلف قرنیه و عیوب انکساری در حال بررسی است.
اصلاح پیرچشمی
اصلاح دوربینی
مفهوم: تغییر قدرت انکساری قرنیه با پیوند قطعه قرنیه برای اصلاح دوربینی. SMILE تأیید FDA برای اصلاح دوربینی را دریافت نکرده است.
وضعیت فعلی: در مطالعات روی نخستیها و موارد منفرد انسانی گزارش شده است، اما در مرحله آزمایشی قرار دارد. sLIKE (کراتوپلاستی داخل استرومایی با برش کوچک) به عنوان یک روش جدید پیشنهاد شده است.
قوز قرنیه
مفهوم: پیوند قطعه قرنیه به چشم مبتلا به قوز قرنیه به منظور تقویت ضخامت قرنیه و بهبود شکل آن.
وضعیت فعلی: گزارشهایی از بهبود بینایی و کاهش انحنای قرنیه پس از پیوند قطعه قرنیه وجود دارد.
سوراخ شدن و نازک شدن قرنیه
مفهوم: استفاده از قطعه قرنیه به عنوان ماده تقویتکننده در موارد نازک شدن شدید قرنیه.
وضعیت فعلی: موردی از موفقیت پیوند قطعه قرنیه برای نازک شدن قرنیه ناشی از ناخنک عودکننده (سه بار عود) گزارش شده است.
پیوند قطعه قرنیه در چشم مبتلا به قوز قرنیه منجر به بهبود بینایی و کاهش مقادیر کراتومتری (اندازهگیری انحنای قرنیه) شده است. با این حال، این گزارشها محدود هستند و برای کاربرد بالینی گسترده به تحقیقات بیشتری نیاز است.
پیوند قطعه قرنیه SMILE در حال حاضر یک روش تحقیقاتی است و یک درمان استاندارد در بیمارستانهای معمولی محسوب نمیشود. برای اجرای بالینی، نیاز به تأیید بیشتر ایمنی و اثربخشی وجود دارد.
