Die Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) ist eine refraktive Operation, bei der mit einem Femtosekundenlaser ein Lentikel im Hornhautstroma erzeugt und über einen 2-3 mm kleinen Schnitt entfernt wird, um Myopie und myopen Astigmatismus zu korrigieren1). Seit der klinischen Einführung im Jahr 2008 wurden bis Ende 2023 weltweit über 8 Millionen Eingriffe durchgeführt1).
Der größte Vorteil der SMILE-Operation besteht darin, dass sie keinen Hornhautflap wie bei LASIK erfordert1). Es besteht kein Risiko von Flap-Komplikationen, und es werden ein Schutz der Hornhautnerven und eine gute Erhaltung der biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut erreicht1).
Die SMILE-Lentikel-Transplantation ist ein experimenteller Versuch, das bei dieser Operation entnommene Lentikel aus dem Hornhautstroma als allogenes Hornhaut-Inlay (allogenic corneal inlay) zur Behandlung anderer Hornhauterkrankungen wiederzuverwenden. Das Lentikel ist reines Stromagewebe, und sein Potenzial als Transplantationsmaterial für verschiedene Refraktionsfehler und Hornhauterkrankungen wird untersucht.
Da das SMILE-Lentikel weder Hornhautepithel noch -endothel enthält, wird angenommen, dass das Risiko einer schweren Immunreaktion des Wirts nach der Transplantation verringert ist. Langfristige Immunreaktionen müssen jedoch weiter erforscht werden.
Die Symptome der Patienten, die für eine SMILE-Lentikel-Transplantation in Frage kommen, variieren je nach Indikationserkrankung.
Dieser Abschnitt beschreibt die Risikofaktoren für Komplikationen der SMILE-Operation selbst.
Die Inzidenzraten intra- und postoperativer Komplikationen der SMILE-Operation sind in 1) dargestellt.
| Komplikation | Inzidenzrate |
|---|---|
| Epithelschaden an der Inzision | 13,6 % |
| Undurchsichtige Blasenschicht (OBL) | 5,7 % |
| Hornhautepithelschaden | 2,8 % |
| Schwierigkeiten bei der Lentikelablösung | 2,2 % |
Weitere berichtete Komplikationen sind Lentikeldezentrierung (1,0 %), unvollständige Extraktion (0,9 %), Kappendurchstoß/-riss (0,5 %)1).
Die Inzidenz einer Hornhautektasie nach SMILE wird mit 11 Fällen pro 100.000 Augen angegeben, was niedriger ist als bei LASIK (90 pro 100.000 Augen) und PRK (20 pro 100.000 Augen)2). Da SMILE jedoch eine kürzere Geschichte als LASIK hat, muss der Unterschied in der Nachbeobachtungszeit berücksichtigt werden2).
Zur Beurteilung der Indikation für eine SMILE-Lentikeltransplantation werden folgende Untersuchungen durchgeführt.
Die SMILE-Operation wird in den folgenden Schritten durchgeführt1).
Das SMILE-Lentikel besteht aus Hornhautstroma mit Kollagen Typ I als Hauptbestandteil. Dicht angeordnete Kollagenfibrillen bilden eine Lamellenstruktur. Das Fehlen von Epithel und Endothel wird als immunologischer Vorteil angesehen.
Kryokonservierung
Methode : Lagerung bei -80°C in einer Kryokonservierungslösung. Dies ist die gebräuchlichste Konservierungsmethode.
Vorteile : Die Struktur und Integrität der Kollagenfibrillen bleibt erhalten. Genügend Hornhautzellen überleben, um die Transparenz zu bewahren.
Herausforderungen : Hohe Kosten und komplexes Verfahren schränken die klinische Anwendung ein.
Andere Konservierungsmethoden
Kältekonservierung: Wird als relativ einfache Methode in Betracht gezogen.
Glycerol-Raumtemperatur-Konservierung: Die Kollagenstruktur bleibt erhalten und die Sicherheit wurde bestätigt.
Dezellularisiertes Hornhautlentikel: Methode der Konservierung in Konservierungsflüssigkeit bei Raumtemperatur nach Dezellularisierungsbehandlung.
Sowohl in frischen als auch in gefrorenen Hornhautlentikeln werden nekrotische und apoptotische Zellen beobachtet, aber in gefrorenen Lentikeln überlebt eine ausreichende Anzahl von Hornhautzellen, um eine regelmäßige Stroma-Kollagenstruktur aufrechtzuerhalten.
Die gebräuchlichste Methode ist das Einfrieren (minus 80 °C), das die Kollagenstruktur und Transparenz erhält. Allerdings sind Kosten und Verfahrenskomplexität Herausforderungen, und alternative Methoden wie Glycerol-Raumtemperatur-Konservierung oder Dezellularisierung werden ebenfalls untersucht.
Das Prinzip der SMILE-Hornhautlentikeltransplantation beruht auf der Veränderung der Hornhautkrümmung und der Zunahme der Hornhautdicke durch Gewebezugabe im Hornhautstroma.
Das Hornhautstroma besteht aus Typ-I-Kollagen mit lamellärer Struktur. Das SMILE-Lentikel enthält nur dieses Stroma, Epithel und Endothel wurden entfernt. Nach der Transplantation wird das Lentikel in das Stroma der Wirtshornhaut integriert, was zu einer lokalen Änderung der Brechkraft führt.
SMILE erhält die biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut besser als LASIK 1). Da kein Hornhautflap erstellt wird, bleibt die strukturelle Kontinuität des Stromas erhalten.
Eine 5-Jahres-Vergleichsstudie zwischen SMILE und FS-LASIK zeigte, dass beide Verfahren sicher und wirksam sind, ohne signifikante Unterschiede in den langfristigen Auswirkungen auf die Hornhautbiomechanik1).
Die Transplantation eines Hornhautlentikels stellt das Stromavolumen wieder her und erhöht die Hornhautdicke, was auch eine strukturelle Verstärkung der ausgedünnten Hornhaut erwarten lässt.
Die SMILE-Lentikeltransplantation wird für verschiedene Hornhauterkrankungen und Refraktionsanomalien untersucht.
Presbyopiekorrektur
Konzept : Nach SMILE wird das autologe Lentikel wieder in das Auge implantiert, um das Stromavolumen wiederherzustellen. Anschließend wird mit LASIK die Myopie korrigiert und eine Monovision etabliert.
Aktueller Stand : Es wurde berichtet, dass es keinen Unterschied in der Hornhautgewebereaktion zwischen Augen mit SMILE + Lentikeltransplantation + LASIK und Augen mit alleinigem LASIK gab.
Hyperopiekorrektur
Konzept : Die Lentikeltransplantation verändert die Brechkraft der Hornhaut, um Hyperopie zu korrigieren. SMILE hat keine FDA-Zulassung für die Hyperopiekorrektur.
Aktueller Stand : Es gibt Berichte aus Primatenstudien und isolierten Humanfällen, aber es befindet sich noch im experimentellen Stadium. sLIKE (Small Incision Lenticule Intrastromal Keratoplasty) wurde als neue Technik vorgeschlagen.
Keratoconus
Konzept: Transplantation eines Hornhautflickens in ein Auge mit Keratokonus, um die Hornhautdicke zu verstärken und die Form zu verbessern.
Aktueller Stand: Nach Hornhautflickentransplantation wurde eine Verbesserung der Sehschärfe und eine Abnahme der Hornhautkrümmung berichtet.
Hornhautperforation und -verdünnung
Konzept: Verwendung eines Hornhautflickens als Verstärkungsmaterial bei schwerer Hornhautverdünnung.
Aktueller Stand: Ein Fall von Hornhautverdünnung aufgrund eines dreimal rezidivierten Pterygiums wurde erfolgreich mit einer Hornhautflickentransplantation behandelt.
Die Transplantation eines Hornhautflickens in ein Auge mit Keratokonus hat eine Verbesserung der Sehschärfe und eine Abnahme der Keratometrie gezeigt. Allerdings handelt es sich um begrenzte Berichte, und für eine breite klinische Anwendung sind weitere Studien erforderlich.
Die SMILE-Hornhautflickentransplantation ist derzeit ein experimentelles Verfahren und keine Standardbehandlung, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Für die klinische Umsetzung sind weitere Sicherheits- und Wirksamkeitsnachweise erforderlich.
