Küçük Kesili Lentikül Ekstraksiyonu (SMILE), femtosaniye lazer kullanarak kornea stroması içinde bir lentikül oluşturan ve miyopi ile miyopik astigmatizmayı düzeltmek için 2-3 mm’lik küçük bir kesiden çıkaran bir refraktif cerrahidir1). 2008’de klinik olarak tanıtılmasından bu yana, 2023 sonu itibarıyla dünya çapında 8 milyondan fazla vaka gerçekleştirilmiştir1).
SMILE cerrahisinin en büyük avantajı, LASIK’teki gibi bir kornea flebi gerektirmemesidir1). Fleple ilişkili komplikasyon riski yoktur, kornea sinirlerinin korunması ve iyi kornea biyomekanik özelliklerinin sürdürülmesi sağlanır1).
SMILE lentikül transplantasyonu, bu cerrahide çıkarılan korneal stroma lentikülünün allojenik korneal inley olarak diğer kornea hastalıklarının tedavisinde yeniden kullanılmasına yönelik deneysel bir girişimdir. Lentikül saf stroma dokusudur ve çeşitli refraktif anomaliler ve kornea hastalıkları için bir greft materyali olarak potansiyeli araştırılmaktadır.
SMILE lentikülü kornea epiteli veya endoteli içermediğinden, transplantasyon sonrası önemli bir konak immün reaksiyonu riskinin azaldığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, uzun vadeli immün reaksiyonlar için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
SMILE lentikül transplantasyonu adayı hastaların belirtileri, uygulanan hastalığa göre değişir.
Bu bölümde, SMILE cerrahisinin kendisine ait komplikasyon risk faktörleri anlatılmaktadır.
SMILE cerrahisinin intraoperatif ve postoperatif komplikasyon insidansı 1)‘de gösterilmiştir.
| Komplikasyon | İnsidans |
|---|---|
| Kesit epitel hasarı | %13.6 |
| Opak kabarcık tabakası (OBL) | %5.7 |
| Kornea epitel hasarı | %2.8 |
| Lentikülün ayrılmasında zorluk | %2.2 |
Diğer bildirilen komplikasyonlar arasında lentikülün merkezden kayması (%1.0), eksik çıkarılması (%0.9) ve kapak perforasyonu/yırtılması (%0.5) yer alır 1).
SMILE sonrası kornea ektazisi insidansı 100.000 gözde 11 vaka olarak bildirilmiştir; bu, LASIK (100.000 gözde 90 vaka) ve PRK’ye (100.000 gözde 20 vaka) kıyasla daha düşüktür 2). Bununla birlikte, SMILE’in LASIK’ten daha kısa bir geçmişi olduğu için takip süresindeki fark dikkate alınmalıdır 2).
SMILE lentikül nakli endikasyonu için aşağıdaki testler yapılır:
SMILE ameliyatı aşağıdaki adımlarla gerçekleştirilir1).
SMILE lentikülü, ağırlıklı olarak tip I kollajenden oluşan kornea stromasından meydana gelir. Sıkıca dizilmiş kollajen fibrilleri lameller (lamellae) yapı oluşturur. Epitel ve endotel içermemesi immünolojik bir avantaj olarak kabul edilir.
Dondurarak saklama
Yöntem: Dondurma solüsyonunda eksi 80°C’de saklanır. En yaygın saklama yöntemidir.
Avantajları: Kollajen fibril yapısı ve bütünlüğü korunur. Saydamlığı sağlamak için yeterli kornea hücresi canlı kalır.
Zorluklar: Yüksek maliyet ve karmaşık prosedür, klinik uygulamayı sınırlar.
Diğer Saklama Yöntemleri
Düşük Sıcaklıkta Saklama: Nispeten basit bir yöntem olarak değerlendirilmektedir.
Gliserol ile Oda Sıcaklığında Saklama: Kollajen yapısı korunur ve güvenliği doğrulanmıştır.
Hücresizleştirilmiş Kornea Parçası: Hücresizleştirme işleminden sonra saklama solüsyonunda oda sıcaklığında saklanan bir yöntemdir.
Hem taze hem de dondurulmuş kornea parçalarında nekrotik ve apoptotik hücreler gözlenir, ancak dondurulmuş kornea parçasında düzenli stromal kollajen yapısını korumak için yeterli sayıda kornea hücresi canlı kalır.
En yaygın yöntem dondurarak saklamadır (eksi 80°C), kollajen yapısını ve şeffaflığı korur. Ancak maliyet ve prosedürün karmaşıklığı zorluk oluşturur; gliserol ile oda sıcaklığında saklama ve hücresizleştirme gibi alternatif yöntemler de araştırılmaktadır.
SMILE kornea parçası naklinin prensibi, kornea stromasına doku eklenmesi yoluyla kornea eğriliğinin değiştirilmesi ve kornea kalınlığının artırılmasıdır.
Kornea stroması, lamel yapılı tip I kollajenden oluşur. SMILE kornea parçası sadece bu stromayı içerir ve epitel ile endotel çıkarılmıştır. Nakil sonrası parça, konak korneanın stromasına entegre olur ve lokal kırılma gücünde değişiklik yaratır.
SMILE, LASIK’e kıyasla korneanın biyomekanik özelliklerini daha iyi korur1). Kornea flebi oluşturulmadığı için stromanın yapısal sürekliliği korunur.
SMILE ve FS-LASIK’in 5 yıllık karşılaştırmalı bir çalışmasında, her iki yöntemin de güvenli ve etkili olduğu ve uzun vadeli kornea biyomekaniği üzerinde anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir1).
Kornea lentikülü nakli ile stromal hacim geri kazanılır ve kornea kalınlığı arttığı için incelmiş korneada yapısal güçlendirme etkisi de beklenir.
SMILE lentikül naklinin çeşitli kornea hastalıkları ve refraksiyon kusurlarına yönelik uygulamaları araştırılmaktadır.
Presbiyopi Düzeltmesi
Konsept: SMILE sonrası göze otolog lentikülün yeniden nakledilerek stromal hacmin geri kazanılması. Ardından LASIK ile miyopi hedeflenerek monovizyon oluşturulması.
Mevcut Durum: SMILE + lentikül nakli + LASIK uygulanan gözler ile yalnızca LASIK uygulanan gözler arasında kornea doku reaksiyonunda fark olmadığı rapor edilmiştir.
Hipermetropi Düzeltmesi
Konsept: Lentikül nakli ile korneanın kırma gücünün değiştirilerek hipermetropinin düzeltilmesi. SMILE, hipermetropi düzeltmesi için FDA onayı almamıştır.
Mevcut Durum: Primat çalışmaları ve insanlarda izole vakalar rapor edilmiştir, ancak deneysel aşamadadır. sLIKE (küçük kesili lentikül intrastromal keratoplasti) yeni bir yöntem olarak önerilmiştir.
Keratoconus
Konsept: Keratokonuslu göze kornea parçası nakledilerek kornea kalınlığının güçlendirilmesi ve şeklinin iyileştirilmesi.
Mevcut durum: Kornea parçası nakli ile görme keskinliğinde artış ve kornea eğriliğinde azalma bildirilmiştir.
Kornea perforasyonu ve incelmesi
Konsept: Şiddetli kornea incelmesinde, kornea parçasının takviye malzemesi olarak kullanılması.
Mevcut durum: Üç kez nükseden pterjiuma bağlı kornea incelmesinde başarılı kornea parçası nakli vakası bildirilmiştir.
Keratokonuslu göze kornea parçası nakli ile görme keskinliğinde artış ve keratometri değerlerinde düşüş bildirilmiştir. Ancak bunlar sınırlı raporlardır ve yaygın klinik uygulama için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
SMILE kornea parçası nakli şu anda araştırma aşamasında bir prosedürdür ve genel hastanelerde standart bir tedavi değildir. Klinik uygulamaya geçilmesi için daha fazla güvenlik ve etkinlik doğrulaması gerekmektedir.
