A Extração de Lentícula Corneana por Pequena Incisão (SMILE) é uma cirurgia refrativa que utiliza laser de femtossegundo para criar uma lentícula dentro do estroma corneano e extraí-la através de uma pequena incisão de 2-3 mm para corrigir miopia e astigmatismo miópico 1). Desde sua introdução clínica em 2008, mais de 8 milhões de procedimentos foram realizados em todo o mundo até o final de 2023 1).
A maior vantagem da cirurgia SMILE é que ela não requer um flap corneano como o LASIK 1). Não há risco de complicações relacionadas ao flap, e obtém-se proteção dos nervos corneanos e manutenção das boas propriedades biomecânicas da córnea 1).
O transplante de lentícula corneana SMILE é uma tentativa experimental de reutilizar a lentícula do estroma corneano extraída durante esta cirurgia como um inlay corneano alogênico para tratar outras doenças da córnea. A lentícula é tecido estromal puro, e seu potencial como material de transplante para várias anomalias refrativas e doenças da córnea está sendo explorado.
Como a lentícula SMILE não contém epitélio ou endotélio corneano, acredita-se que o risco de reação imunológica significativa do hospedeiro após o transplante seja reduzido. No entanto, mais pesquisas são necessárias sobre reações imunológicas de longo prazo.
Os sintomas dos pacientes candidatos ao transplante de lentícula SMILE variam de acordo com a doença indicada.
Esta seção discute os fatores de risco de complicações da própria cirurgia SMILE.
A tabela a seguir mostra as taxas de incidência de complicações intraoperatórias e pós-operatórias da cirurgia SMILE1).
| Complicação | Taxa de Incidência |
|---|---|
| Lesão epitelial da incisão | 13.6% |
| Camada de bolhas opacas (OBL) | 5,7% |
| Distúrbio epitelial da córnea | 2,8% |
| Dificuldade na remoção do lentículo corneano | 2,2% |
Outros relatados incluem lentículo excêntrico (1,0%), extração incompleta (0,9%), perfuração/rasgo da tampa (0,5%) 1).
A incidência de ectasia corneana após SMILE é relatada como 11 casos por 100.000 olhos, menor em comparação com LASIK (90 por 100.000 olhos) e PRK (20 por 100.000 olhos) 2). No entanto, como o SMILE tem um histórico mais curto que o LASIK, é necessário considerar a diferença no período de acompanhamento 2).
Para determinar a adequação do transplante de lentículo SMILE, são realizados os seguintes exames.
A cirurgia SMILE é realizada conforme os seguintes passos1).
O lentículo SMILE é composto por estroma corneano contendo principalmente colágeno tipo I. Fibrilas de colágeno densamente organizadas formam uma estrutura lamelar. A ausência de epitélio ou endotélio é considerada uma vantagem imunológica.
Preservação por Congelamento
Método: Armazenado em solução de preservação por congelamento a -80°C. Este é o método de preservação mais comum.
Vantagens: A estrutura e integridade das fibrilas de colágeno são mantidas. Células corneanas suficientes sobrevivem para manter a transparência.
Desafios: O alto custo e a complexidade do procedimento limitam a aplicação clínica.
Outros métodos de preservação
Preservação a baixa temperatura: Considerada um método relativamente simples.
Preservação em glicerol à temperatura ambiente: A estrutura de colágeno é mantida e a segurança foi confirmada.
Fragmento corneano descelularizado: Método de preservação em solução à temperatura ambiente após tratamento de descelularização.
Células necróticas e apoptóticas são encontradas tanto em fragmentos corneanos frescos quanto congelados, mas nos fragmentos congelados, há células corneanas suficientes sobrevivendo para manter a estrutura regular de colágeno estromal.
O método mais comum é a preservação por congelamento (menos 80°C), que mantém a estrutura de colágeno e a transparência. No entanto, o custo e a complexidade do procedimento são desafios, e métodos alternativos como preservação em glicerol à temperatura ambiente ou descelularização também estão sendo considerados.
O princípio do transplante de fragmento corneano SMILE reside na alteração da curvatura corneana e no aumento da espessura corneana através da adição de tecido ao estroma corneano.
O estroma corneano é composto por colágeno tipo I com estrutura lamelar. O fragmento corneano SMILE contém apenas este estroma, com epitélio e endotélio removidos. Após o transplante, o fragmento é integrado ao estroma da córnea hospedeira, causando uma alteração local no poder refrativo.
O SMILE mantém as propriedades biomecânicas da córnea melhor do que o LASIK1). Como não é criado um flap corneano, a continuidade estrutural do estroma é preservada.
Um estudo comparativo de 5 anos entre SMILE e FS-LASIK mostrou que ambos os procedimentos são seguros e eficazes, sem grande diferença no impacto biomecânico da córnea a longo prazo 1).
Com o transplante do lentículo corneano, o volume do estroma é restaurado e a espessura da córnea aumenta, proporcionando também um efeito de reforço estrutural na córnea afinada.
O transplante de lentículo do SMILE está sendo estudado para aplicação em várias doenças da córnea e erros refrativos.
Correção da Presbiopia
Conceito: Reimplante do lentículo autólogo no olho após SMILE para restaurar o volume do estroma. Em seguida, realiza-se LASIK para miopia alvo e estabelece-se a monovisão.
Situação Atual: Foi relatado que não houve diferença na reação tecidual da córnea entre olhos SMILE + transplante de lentículo + LASIK e olhos apenas LASIK.
Correção da Hipermetropia
Conceito: Alterar o poder refrativo da córnea através do transplante de lentículo para corrigir a hipermetropia. O SMILE não possui aprovação do FDA para correção de hipermetropia.
Situação Atual: Relatado em estudos com primatas e casos isolados em humanos, mas ainda em fase experimental. O sLIKE (ceratoplastia intrastromal com lentículo de pequena incisão) foi proposto como novo procedimento.
Ceratocone
Conceito: Transplante de um fragmento de córnea em olho com ceratocone para reforçar a espessura corneana e melhorar a forma.
Situação atual: Melhora da acuidade visual e redução da curvatura corneana foram relatadas após o transplante do fragmento de córnea.
Perfuração e afinamento da córnea
Conceito: Uso de fragmento de córnea como material de reforço em casos de afinamento grave da córnea.
Situação atual: Foi relatado um caso de sucesso de transplante de fragmento de córnea para afinamento corneano devido a pterígio recidivante três vezes.
Melhora da acuidade visual e redução dos valores de ceratometria foram relatados após transplante de fragmento de córnea em olhos com ceratocone. No entanto, são relatos limitados e mais pesquisas são necessárias antes da ampla aplicação clínica.
O transplante de fragmento de córnea SMILE é atualmente um procedimento experimental e não um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. A implementação clínica requer verificação adicional de segurança e eficácia.
